Contexte

Le Niger est un pays continental pauvre situé dans la partie ouest de l'Afrique. Il a adopté la politique de
district en 1991. Actuellement on compte 42 districts sur tout le territoire.
Le District III est l'un des trois district sanitaires que compte la capitale Niamey.
Ce district est situé derrière le fleuve Niger, il couvre une population de 106 000 habitants.
Le district gère quatre types de structures de santé :

1)Trois" Centres de Santé Intégrés type I "
Ils disposent de deux lits d'observation et assurent diverses activités :

• consultations curatives,
• consultations des nourrissons sains (vaccination, suivi de poids,récupération nutritionnelle avec démonstration diététique),
• consultations prénatale avec suivi des femmes enceintes malades
• activités de planification familiale

2) Un "Centre de Santé Intégré de type II" qui est en fait un centre de santé intégré I avec en plus une maternité

3) L'hôpital de district avec les services de médecine, chirurgie, maternité radiologie,échographie,laboratoire, et un service social.

Ces quatre centres de santé et l' hôpital sont des structures de l' État Nigérien et donc publiques.

4) Le district assure la supervision de centres privés qui sont au nombre de douze parmi lesquels un seul est à but non lucratif crée par des missionnaires catholiques et qui assure les mêmesactivités que le centre de santé type I.

Parmi les onze autres qui sont à but lucratif , un seul intègre des activités de vaccination.

Le district Niamey III est sous recouvrement de côuts depuis 1997, c'est le premier district urbain fonctionnel du pays. Les populations participent à la gestion des services à travers des comités de santé et de gestion . Elles sont également trés impliquées dans les activités de sensibilisation .

Depuis 1997 comme tous les autres districts celui de Niamey III organise chaque année des journées nationales de vaccination contre la polio, sous l'égide du Programme National de Vaccination (PEV), en vue de l'éradication de cette maladie.
Les vaccinations de routine contre des maladies cibles du Pev (poliomyélite, rougeole, méningite fièvre jaune, diphtérie, coqueluche, tuberculose et tétanos) sont faites depuis plusieurs année dans cinq centres de vaccination où les activités se font en fonction des zones (densité de la population cible) au moins trois fois par semaine.

Les populations cibles sont les enfants de 0-56mois (22716 pour 2000) et les femmes enceintes(1220 attendues pour 2000). Nous avons cinq centres de vaccination et les activités se font en fonction des zones (densité de la population cible) au moins trois fois par semaine.
Le PEV s'est fixé pour objectifs d'atteindre les couvertures suivantes :

• 80% BCG
• 80% DTCP1
• 63% DTCP3
• 80% rougeole
• 80% fiévre Jaune
• 65% VAT 2+

Le district se ravitaille en vaccins et autres matériels auprès du PEV.

Description du problème

Le problème qui se pose à notre équipe cadre est que nous ne parvenons pas à atteindre ces objectifs. Malgré nos efforts, nos services restent sous- utilisés. Ainsi, au cours de l'année 2000 nous avions enregistré comme résultats les couvertures suivantes, avec fort peu de différence d'un centre à l'autre.Les populations-cibles de nos différents centres de santé étant mal délimitées (contexte urbain), nous préférons étudier nos chiffres globalement.

• 65% BCG
• 55% DTCP1
• 50% DTCP3
• 48% rougeole
• 24% Fiévre Jaune
• 30% VAT2+
  

Justification

Cette situation a pour conséquences :

1. La persistance des épidémies : durant l' année 2001, nous avons eu une épidémie de rougeole qui a touché l'ensemble du pays. Au niveau de notre district, il y a eu 1181 cas notifiés : 526 enfants en âge de vaccination : 13 vaccinés et 513 non vaccinés, sans compter les cas qui sesont rendusdirectement à l'hôpital national ou sont dècédés à domicile pour cause de complications.
2. Trois cas de paralysie flasque aigue ont été enregistrés
3. La rougeole a entraîné des cas de malnutrition : 52 cas, dont 23 sévères, chez des enfants de 0-11mois et 46 cas chez des enfants de 1 à 4 ans
4. Par ailleurs le district a enregistré durant l' année 2000, 13 cas de méningite à méningocoque

Analyse

A. Les déterminants du problème  Arbre causal

I. FAIBLE COUVERTURE SANITAIRE

En effet le district sanitaire Niamey III est une entité semi-rurale composée officiellement de dix quartiers et de seize hameaux et petits villages.
Or, parmi ces quartiers, seuls cinq sont dotés de services de santé (moins de 50%) .
La principale cause de cette faible couverture géographique est une insuffisance de ressources liée à la situation économique difficile du pays.
Parmi les cinq centres existants, trois ont été construits par la coopération belge.

II. SOUS UTILISATION DES SERVICES DISPONIBLES

La deuxième cause de la faibls couverture vaccinale est la faible utilisation des services existants; les facteurs en cause dépendent en partyie de la population et en partie des prestataires de services

LA POPULATION

Les problèmes rencontrés à ce niveau s'expliquent par le manque de connaissances, de capacité et de volonté des personnes desservies

L'ignorance
Le district Niamey III étant dans une zone semi-rurale qui couvre des villages et petits hameaux très distants les un des autres beaucoup de mères ignorentencore qu'il est possible de prévenir certaines maladies par la vaccination, car les services de santé planifient rarement des activités de mobilisation sociale et uniquement dans les centres fixes, à de mauvaises heures (la matinée : qui constitue le moment de hautes occupations ménagères) et avec uin contenu surtout adapté pour le milieu urbain.
Toujours par carence d'information à ce sujet, certaines mères ne savent pas que la vaccination est gratuite surtout avec le système de recouvrement des coûts.

Les capacités
Quelques fois les mères ne peuvent pas fréquenter ces centres car ils sont très loin des habitations (plus de cinq kilomètres à pied) avec très peu de moyens de communication ou à des coûts trop élevés.
Dans certaines familles musulmanes intégristes les femmes ne doivent pas sortir des maisons (claustration) elles ne peuvent donc pas fréquenter les services de santé quelle que soit la raison et surtout si le centre est tenu par un homme.
Souvent les femmes ne peuvent pas accéder aux séances de vaccination car les jours et souvent même les horaires ne sont pas adaptés parce que nous faisons nos vaccinations généralement le matin et certains jours seulement , sans tenir compte que ces femmes doivent soit aller au marché ou aux champs ou vaquer à d’autres activités pour assurer leur nourriture et autres besoins vitaux.

Les attitudes
Curieusement il y a parfois des mères qui connaissent l’importance de la vaccination, savent que le centre est à portée de main mais n’y vont pas car le choix du lieu de vaccination n’a pas été l’objet d’un compromis entre les populations et le ministère de la santé publique (cas du centre de santé de Saguia ).
Elles évoquent quelque fois aussi le mauvais accueil que le personnel leur réserve ; ou le fait qu'il s'agit d'un homme à qui elles ne veulent pas s’adresser ( intégristeme religieux).
Quelques fois les femmes n’y vont pas car elles se disent qu’elles ne trouveront pas d’infirmier vu la mobilité et l’absentéisme très fréquents du personnel dans cette zone.
Souvent les mères se passent des informations sur base de rumeurs ou de mauvaise réputation de nos agents de santé. (Cas des abcès suites au BCG ).

LES PRESTATAIRES

L'ignorance
Comme on l ‘a expliqué au niveau de la population, certaines causes de cette sous-utilisation peuvent provenir des prestataires qui n’ont pas souvent les compétences techniques nécessaires pour faire face à ces activités à cause des lacunes de la formation de base. Mais parfois ils ne pensent pas à intégrer la vaccination dans les autres activités par méconnaissance du calrendrier et aussi par manque de supervisions régulières et de recyclage. Ces failles observées peuvent être dues à une négligence des responsables des services qui ne planifient pas ces activités ou à une insuffisance de ressources financières.

Les capacités
Il manque de fiches techniques qui peuvent aider à une standardisation des gestes à faire par les agents de santé au niveau des postes de travail.
Le district III étant un service isolé de la ville ; il est aussi confronté à un problème d’insuffisance de personnel et surtout avec les interférences des niveaux régional et central qui peuvent à tout moment procéder à une mutation des agents, sans l’avis des responsables du district.
Parfois le redéploiement du personnel pose des difficultés, car très souvent les agents à cause de la proximité des deux niveaux supérieurs et aussi de l’implication à tort du syndicat de la santé dans la gestion du personnel, refusent d’occuper certaines postes et on se retrouve avec des centres sans personnel suffisant. En conséquence, certaines activités comme la vaccination ne se feront pas de façon régulière et les mères se découragent à force d’aller et de revenir pour rien.
Le personnel féminin pose également un autre problème : c’est que très souvent il y a des absences répétées dues soit à des congés de maternité suivis de congés administratifs ou même des petits repos par-ci par-là qui font que le personnel n'est pas permanent au niveau des postes et tout ceci décourage les mères qui ont d’autres occupations que de faire des va et vient pour des soins dont elles ne sont même pas sûres de l'efficacité car pour beaucoup de femmes : on fréquente un centre de soin seulement quand il y a maladie.
La mobilité du personnel fait que très souvent des responsables de centres de vaccination ne soient formés en gestion de chaîne de froid et en technique vaccinale ce qui fait que
Certains responsables de service gèrent mal leurs ressources et oublient très souvent de lancer leurs commandes à temps, il leurs arrive très souvent de faire des ruptures de stocks.

Les attitudes
Actuellement la possibilité qui leur est offerte de travailler dans les services privés non étatiques en dehors des heures officielles de travail a entraîné des effets pervers car on remarque de plus en plus que les agents de santé ne veulent pas appliquer les recommandations car ils refusent de prendre le temps nécessaire d’écouter le malade afin de lui faire bénéficier de tous les soins intégrés.
En plus ils ne prennent pas le temps d’expliquer clairement les avantages de la vaccination, le calendrier vaccinal et ce qu’il y a lieu de faire pour avoir un statut "d’enfant complètement vacciné " car ils estiment que la charge de travail est trop importante puisqu’ils veulent vite finir et aller travailler dans les services privés pour arrondir les fins de mois. Car selon eux les salaires dans le service public sont bas et insignifiants. De plus ces salaires sont payés de façon irrégulière.
Enfin, les textes législatifs qui régissent le fonctionnement des services de santé n’ont pas prévu accorder des primes de motivation aux agents qui travaillent dans les districts sanitaires : (genre ristournes pour améliorer la qualité et la production) ; tous ces éléments concourent à la démotivation au mauvais accueil réservé aux mères et aux grèves incessantes auxquelles les responsables des services sont confrontés. Ce qui ne facilite pas la tâche à l’équipe cadre dans l’atteinte de ces objectifs en matière de vaccination.

B. Les champs de force et d'intérêt

Les forces positives

Dans la recherche d’une amélioration de la couverture vaccinale dans le district sanitaire Niamey III je peux compter sur la communauté en général particulièrement sur ses éléments suivants :

• Nos comités de santé en les impliquant réellement dans les sensibilisations peuvent amener les mères à répondre à nos invitations. En effet, ces comités font régulièrement des causeries de groupe dans les différents quartiers, l’accent sera donc mis sur la vaccination et les moyens de rehausser la couverture.
• Les différentes associations féminines notamment le RDFN (rassemblement démocratique des femmes nigériennes ) l’AFN (l’association des femmes du Niger) TAMAIKO (association des femmes commerçantes) la AMEH(association des mères d’enfants handicapés) : toutes ces associations peuvent participer de plusieurs manières à la lutte car elles sont déjà pour certaines habituées à le faire dans le cadre des JNV.
• Les agents de santé communautaires qui sont des bénévoles rattachées aux différents centres de santé, elles sont presque toutes très bien connues des femmes de la communauté, elles peuvent donc nous aider à dénicher les femmes qui ne veulent pas fréquenter nos centres et même nous informer des raisons pour lesquelles ces femmes ne veulent pas venir vers nous.
• Les enseignantes des écoles maternelles vont sûrement collaborer avec nous en recensant les enfants des garderies et sensibilisant les mères car le contact est plus facile à ce moment.
• Les chefs coutumiers et certains leaders d’opinion par leur influence peuvent nous apporter un appui surtout dans notre recherche de stratégies appropriées pour les chefs religieux qui empêchent aux femmes de sortir seules.
• Nous pouvons compter également sur d’autres structures comme les services décentralisés de l’état dont le service de l’alphabétisation, de l’action sociale etc. se trouvant au niveau de la commune qui sont membres du comité de gestion des épidémies et qui interviennent dans la sensibilisation et l ‘instruction des femmes analphabètes.
• les organisations non gouvernementales telles que Vision Mondiale qui dans la zone a initié un projet de dépistage et de prise en charge des malnutris en leur facilitant l ‘accès dans les centres de santé (moyens de transport et autres sources.
• La croix rouge nigérienne qui organise des campagnes de sensibilisation inter JNV pour mieux informer les mères sur la nécessité de continuer les autres vaccinations dans les différents centres de santé
• La coopération bilatérale (projet Belge) peut appuyer notre projet d’ amélioration de la couverture vaccinale car il œuvre pour l’amélioration de la qualité de vie des habitants.
• L état à travers le Pev a également intérêt car il a fait du rehaussement de la couverture vaccinale une priorité principale.
  

Les forces négatives

Mais à côté de toutes ces forces positives qui peuvent œuvrer avec nous pour l’ atteinte de nos objectifs, il peut y avoir certaines personnes comme les initiateurs de mauvaises rumeurs telles que :( le vaccin antipolio est utilisé pour stériliser les petites filles puisque la politique de planification familiale a échoué etc. ) qui peuvent donc paraître comme des forces négatives dans notre contexte. Nous devons donc par conséquent, réfléchir sur les stratégies spécifiques à cette éventualité.