Le quotidien de l'enfant cardiaque

La prévention de l'Endocardite Bactérienne

Selon les recommandations de l'American Heart Association - 1999.

1. Indications de l'antibiothérapie prophylactique

Le tableau 1 reprend les affections cardiaques en fonction de leur risque d'endocardite (élevé, intermédiaire, très faible ou négligeable).

Le tableau 2 reprend les interventions pour lesquelles une antibiothérapie prophylactique est recommandée ou non.

L'American Heart Association recommande en principe une prophylaxie chez les patients atteints d'une affection cardiaque à risque élevé ou intermédiaire d'endocardite lors d'une intervention présentant un risque élevé de bactériémie.

2. Schémas d'antibiothérapie prophylactique

Les recommandations de l'American Heart Association sont reprises dans le tableau 3. Par rapport aux recommandations de 1990, les principales modifications dans les schémas d'antibiothérapie prophylactique de l'endocardite sont les suivantes.

- Une deuxième dose de l'antibactérien n'est plus recommandée en cas d'intervention dentaire, ou d'instrumentation au niveau des voies respiratoires supérieures ou de l'oesophage.

- L'érythromycine n'est plus un premier choix chez les patients allergiques aux pénicillines.

- Les schémas prophylactiques en cas d'intervention au niveau du tractus génito-urinaire et gastro-intestinal sont simplifiés.

D'après A.S. Dajani et al.: Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA 277, 1794-1801 (1997)

Tableau 1. Risque d'endocardite infectieuse associée à une affection cardiaque

Risque élevé

- Prothèses valvulaires, y compris les prothèses biologiques et les greffes homologues

- Antécédent d'endocardite bactérienne

- Malformation cardiaque cyanogène complexe congénitale (Tétralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux ... )

- Pontage chirurgical entre la circulation générale et la circulation pulmonaire

Risque intermédiaire

- La plupart des autres malformations cardiaques (canal artériel, CIV, coarctation de l'aorte ... )

- Dysfonction valvulaire acquise (p.ex. d'origine rhumatismale)

- Cardiomyopathie hypertrophique

- Prolapsus de la valve mitrale avec régurgitation et/ou valves épaissies

Risque très faible ou négligeable

- CIA secundum, chirurgie réparatrice, sans suite après 6 mois, d'une CIA secundum, d'une CIV ou d'un canal artériel

- Antécédent de pontage coronarien

- Prolapsus de la valve mitrale sans régurgitation valvulaire

- Souffle cardiaque physiologique, fonctionnel ou innocent

- Antécédent de maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire

- Antécédent de rhumatisme articulaire aigu sans dysfonction valvulaire

- Pacemakers cardiaques (intravasculaires et épicardiaques) et défibrillateurs implantés


Tableau 2. Recommandations pour une antibiothérapie prophylactique lors d'interventions présentant un risque de bactériémie

Prophylaxie recommandée

Interventions dentaires (liste non exhaustive) 1

- Interventions dentaires entraînant un saignement des gencives ou des muqueuses, y compris la chirurgie parodontale

Interventions au niveau du tractus respiratoire 1

- Tonsillectomie et/ou adénoïdectomie

- Intervention chirurgicale au niveau des muqueuses respiratoires

- Bronchoscopie au moyen d'un bronchoscope rigide

Interventions au niveau du tractus génito-urinaire 1

- Dilatation uréthrale

- Chirurgie prostatique

- Cystoscopie

Interventions au niveau du tractus gastro-intestinal 2

- Sclérose de varices oesophagiennes

- Dilatation oesophagienne

- Chirurgie de la vésicule biliaire

- Cholangiographie endoscopique rétrograde avec obstruction des voies biliaires

- Intervention chirurgicale au niveau des muqueuses intestinales


Prophylaxie non recommandée

Interventions dentaires (liste non exaustive)

- Interventions dentaires n'entraînant pas de saignement gingival

- Injection d'un anesthésique local (à l'exception d'une injection intra-ligamentaire)

- Chute des dents de lait

Interventions au niveau du tractus respiratoire

- Tympanostomie par insertion de drains

- Intubation endotrachéale

- Bronchoscopie au moyen d'un bronchoscope flexible avec ou sans biopsie 3

Interventions au niveau du tractus génito-urinaire

- Césarienne

- Accouchement par voie vaginale 3

- En l'absence d'infection: cathétérisme uréthral, dilatation utérine et curetage, avortement thérapeutique, stérilisation, mise en place et retrait d'un dispositif intra-utérin (DIU).

- Hystérectomie par voie vaginale 3

Interventions au niveau du tractus gastro-intestinal

- Echocardiographie trans-oesophagienne 3

- Endoscopie avec ou sans biopsie gastro-intestinale 3

Autres interventions (liste non exhaustive)

- Cathétérisme cardiaque avec dilatation par ballonnet.

- Implantation d'un pacemaker.

1 Une prophylaxie est recommandée chez les patients atteints d'une affection cardiaque à risque élevé ou intermédiaire

2 Une prophylaxie est recommandée chez les patients atteints d'une affection cardiaque à risque élevé, et est facultative chez les patients atteints d'une affection cardiaque à risque intermédiaire

3 Certains envisagent une prophylaxie chez les patients atteints d'une affection cardiaque à risque élevé, même en cas d'infections à faible risque au niveau du tractus génito-urinaire, du tractus gastro-intestinal ou des voies respiratoires inférieures


Tableau 3. Recommandations de l'American Heart Association en matière de prophylaxie antibiotique de l'endocardite infectieuse (1997)

1. Interventions dentaires et instrumentation au niveau des voies respiratoires supérieures et de l'oesophage

Schéma oral (1 heure avant l'intervention)

Patients non allergiques aux pénicillines

Amoxicilline

Adulte: 2 g

Enfant': 50 mg/kg

Patients allergiques aux pénicillines

Clindamycine

Adulte: 600 mg

Enfant': 20 mg/kg

ou

Céfalexine ou céfadroxil

Adulte: 2 g

Enfant: 50 mg/kg

ou

Azithromycine ou clarithromycine

Adulte: 500 mg

Enfant: 15 mg/kg

Schéma parentéral (dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention)

Patients non allergiques aux pénicillines

Ampicilline

Adulte: 2 g i.m. ou i.v.

Enfant: 50 mg/kg i.m. ou i.v.

Patients allergiques aux pénicillines

Clindamycine

Adulte: 600 mg i.v.

Enfant: 20 mg/kg i.v.

ou

Céfazoline

Adulte: 1 g i.m. ou i.v.

Enfant: 25 mg/kg i.m. ou i.v.


2. Interventions au niveau des tractus génito-urinaire et gastro-intestinal (à l'exception de l'oesophage)

Patients à risque élevé

Ampicilline + gentamicine

Adulte: 2 g ampicilline i.m. ou i.v. et 1,5 mg/kg gentamicine (max. 120 mg) i.m. ou i.v. dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention; 6 heures plus tard 1 g ampicilline i.m. ou i.v. ou 1 g amoxicilline per os

Enfant: 50 mg/kg ampicilline i.m. ou i.v. (max. 2 g) et 1,5 mg/kg gentamicine i.m. ou i.v. dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention; 6 heures plus tard 25 mg/kg ampicilline i.m. ou i.v. ou 25 mg/kg amoxicilline per os

Patients à risque modéré

Amoxicilline ou ampicilline

Adulte: 2 g amoxicilline per os 1 heure avant l'intervention, Ou 2 g ampicilline i.m. ou i.v. dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention.

Enfant: 50 mg/kg amoxicilline per os 1 heure avant l'intervention, ou 50 mg/kg ampicilline i.m. ou i.v. dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention.

Patients allergiques aux pénicillines ou Patients à risque élevé

Vancomycine + gentamicine

Adulte: 1 g vancomycine en perfusion i.v. de 1 à 2 heures et 1,5 mg/kg gentamicine (max. 120 mg) i.m. ou i.v. (l'injection doit être faite et la perfusion doit être terminée dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention)

Enfant: 20 mg/kg vancomycine en perfusion i.v. de 1 à 2 heures et 1,5 mg/kg gentamicine i.m. ou i.v. (l'injection doit être faite et la perfusion doit être terminée dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention)

Patients à risque modéré

Vancomycine

Adulte: 1 g vancomycine en perfusion i.v. de 1 à 2 heures (la perfusion doit être terminée dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention).

Enfant: 20 mg/kg vancomycine en perfusion i.v. de 1 à 2 heures (la perfusion doit être terminée dans les 30 minutes qui précèdent l'intervention). La dose totale pédiatrique ne peut jamais dépasser la dose totale adulte.

Les céphalosporines ne peuvent pas être utilisées chez les patients qui présentent une hypersensibilité de type 1 aux pénicillines (urticaire, oedème angioneurotique ou choc anaphylactique). Dans le texte de consensus belge sur la prévention de l'endocardite bactérienne, ces céphalosporines ne sont plus du tout recommandées.


Quelques commentaires...

- Les recommandations de l'American Heart Association revues en 1997 sont également reprises dans les «Recommandations pour l'usage prophylactique des antibiotiques en chirurgie» émises par le Conseil Supérieur d'Hygiène en 1998.

- Un texte de consensus belge sur la prophylaxie de l'endocardite bactérienne a été publié dans Bloedvaten, Hart, Longen [4, 139-143 (1999)]. Ce consensus rédigé par le groupe de travail de la Belgian Society for Infectiology and Clinical Microbiology, la Belgian Society for Cardiology et la Belgian Society for Stomatology, se base principalement sur les recommandations de l'American Heart Association. Les principales différences par rapport aux recommandations américaines sont les suivantes.

- Les céphalosporines de première génération (céfalexine, céfadroxil, céfazoline) ne sont plus du tout recommandées comme alternative chez les patients allergiques aux pénicillines en raison du risque de réactions allergiques croisées (rares) avec d'autres antibiotiques à cycle béta-lactame.

- L'azithromycine n'est pas reprise dans les schémas d'antibiothérapie prophylactique. Les taux sériques sont très faibles, et il n'existe jusqu'à présent qu'une seule étude réalisée chez l'animal de laquelle il ressort que l'azithromycine a une action comparable à celle de la clindamycine.

- Lors d'interventions au niveau du tractus gastro-intestinal (à l'exception de l'oesophage) ou au niveau du tractus génito-urinaire chez des patients avec un risque modéré, une dose de 3 g d'amoxicilline (75 mg/kg chez l'enfant) est recommandée à la place de 2 g (50 mg/kg chez l'enfant). Ceci peut s'expliquer par le fait que le germe responsable est souvent un entérocoque, qui est moins sensible à l'amoxicilline que le Streptococcus viridans.



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Dernière mise à jour le 8 avril 2000.