Les cardiopathies congénitales ...


Le Syndrome du QT long...

 

Qu'est-ce que le syndrome du QT long ?
 

Le Syndrome du QT Long est un désordre hérité, rare, du système électrique du cœur. Il est du à des défauts dans les structures cellulaires du muscle du cœur appelées canaux ioniques. Le cœur n’est pas impliqué dans cette anomalie, sa fonction mécanique est normale.

Ces défauts produisent l’allongement de l’intervalle QT et favorisent chez les malades un terrain propice à une accélération anormale du rythme cardiaque (arythmie ventriculaire) appelée Torsades de pointes.

Ces graves perturbations entraînent une perte de conscience soudaine (syncope, pose cardiaque) et peuvent mener à la mort subite par Fibrillation.

Ce Syndrome est responsable de nombreuses morts soudaines, chez les jeunes enfants, adolescents et jeunes adultes. D’après les scientifiques amé ricains il n’y aurait pas moins de 3000 décès chaque année dans ce pays. D’après les statistiques 1 personne pour 5000 serait atteinte du QT Long dans le monde.

Les variantes du Syndrome du QT long (SQTL)

Le SQTL peut être hérité ou acquis.

  1. Le syndrome du QT Long Hérité :

Il faut distinguer deux formes de SQTL héritées.

  1. Le Syndrome du QT Long de Jervell et Lange-Nielsen est rare, cette forme a été décrite en 1957.
    Elle comporte des symptômes sévères, elle se distingue par une surdité dès la naissance.
    Le syndrome Jervell et Lange-Nielsen est de type récessif autosomique hérité.
    -Autosomique récessif ce qui veut dire que cette transmission héréditaire concerne aussi bien les garçons que les filles, mais elle est réces sive puisque la maladie doit être transmise par le père et la mère pour que l’enfant soit atteint.

  2. La seconde forme du SQTL , Romano-Ward a été décrite en 1963.
    Bien que mal connue et encore peu identifiée, cette forme est plus fréquente. Les malades n’ont pas de problème de surdité.

    Le SQTL de Romano-Ward est légué par transmission autosomique dominante.
    -Autosomique dominant signifie que la transmission héréditaire n’est pas liée au sexe et qu’il suffit qu’un sujet ai reçu le gène anormal de l’un de ses parents pour que la maladie se manifeste.

    Chaque progéniture d’un parent affecté a une chance sur deux d’hériter du gène mutant. Dans une famille concernée par le SQTL toutes les personnes peuvent être exemptes de ce syndrome, si elles n’héritent pas du gène modifié ou toutes être affectées ou quelques unes d’entre elles sans distinction de sexe et d’ordre de naissance.

    2.Le Syndrome du QT Long acquis :

Cette forme est due à la prise de médicaments. De nombreux médicaments sont contre-indiqués et présentent un danger pour les malades atteints du SQTL. (Voir la liste des médicaments contre-indiqués.)

Les symptomes

Les premiers indices suspects sont les syncopes souvent mal diagnostiquées, soudaine perte de conscience durant plus d’une minute avec perte d’urine. Cette syncope est presque toujours diagnostiquée comme une crise d’épilepsie.

Il n’est pas commun de rencontrer des personnes apparemment saines qui aient des syncopes ou mort soudaines au réveil ou au repos ou des pauses cardiaques.

Pourtant dans l’histoire génétique de nombreuses familles, il n’est pas rare que la mort subite se produise pendant le sommeil.

Les syncopes ne sont pas prévisibles, aucun signe avant-coureur ne permet au malade de se protéger. Même si celles-ci se produisent habituellement pendant l’effort ou juste après, elles peuvent également survenir durant une activité calme.

Les événements déclencheurs et perturbateurs sont assez nombreux pour être mis en évidence, tels les excitations, les émotions, la colère, une peur, des pleurs, du stress, des bruits stridents, une sonnerie de téléphone, réveil matin, Klaxon, examens médicaux, douleurs, etc..

La natation, la course, tous comme les efforts physiques sont à proscrire.

Pour certaines personnes les vertiges font souvent partie des symptômes. D’autres symptômes plus ou moins nombreux et graves viennent souvent se greffer aux symptômes du SQTL. Ils sont reconnus comme réels et parfois handicapants. Il est certain que selon l’état des malades certains ont du mal à faire face à leurs problèmes de santé et vivent mal leur état.

Chaque individu est un cas particulier. Si l’on prend pour exemple trois malades de la même famille, touchés par une mutation génétique identique il est probable que ces trois personnes auront une sévérité très différente du SQTL.

L’absence de symptômes ne signifie pas qu’une personne puisse être exempte d’avoir le gène anormal du QT Long. Environ 30 à 35 % des malades n’auront jamais de symptômes alors que d’autres, pourront en avoir un ou peu durant leur enfance, adolescence ou dans un âge plus avancé et pour certains ils pourront avoir une série de symptômes notamment syncopes pendant une longue période.

Les symptômes peuvent commencer dès le plus jeune âge mais aussi à l’adolescence, à l’âge adulte, lors d’un choc et pour les femmes une possibilité lors d’une grossesse.

Le sexe féminin semble être nettement plus touchée que le sexe masculin, puisque dans près de 70 % des cas diagnostiqués on retrouve une femme ; résultat contradictoire et inexpliqué à ce jour, puisque la théorie génétique veut que la maladie touche sans distinction les deux sexes.

C’est pourquoi il est très important que tous les membres et parents d’une même famille se soumettent à des tests de recherche du SQTL.

Le premier événement peut-être la mort soudaine, impossible de prévoir qui peut être concerné, aussi toutes personnes atteintes du QT doivent être sous traitement.
 

L'intervalle QT
 

L’intervalle QT correspond à la durée d’un battement du cœur qui se produit durant des fractions de seconde ; l’activité électrique du muscle cardiaque est préparée pour le prochain battement.

L’électrocardiogramme (ECG) permet d’enregistrer toute l’activité électrique du muscle du cœur. Les ondes sont transcrites et prises comme repère pour le calcul du QT qui se réalise en mesurant l’espace qui débute au Q ondulé jusqu’à la fin de l’onde T, principal point de repère pour le QT.

Le QT est considéré comme prolongé lorsque le temps mis pour parcourir l’intervalle est produit au –dessus de 440 ms. Cependant dans la plupart des cas, les hommes ont un intervalle QT plus court que les femmes.

L’allongement de l’intervalle QT est toujours associé à un gène anormal sur un canal potassique, sodique ou calcique. Cet allongement QT prédispose le malade à des arythmies (torsades de pointes) qui sont plus graves chez les femmes.

Pour environ 10% des malades on retrouve un intervalle QT normal sur l’ECG et dans près de 30 % des cas, l’intervalle est peu prolongé ou limite, d’ou l’intérêt d’effectuer, d’autres tests et de ne pas exclure la possibilité d’un SQTL chez ces personnes.

    

Les mutations génétiques du Syndrome du QT long.

Actuellement il n'est pas possible de déterminer quel terrain peut prédisposer une personne plus qu'une autre à des mutations génétiques favorisant le SQTL.

Dans ces dix dernières années, des progrès spectaculaires ont été faits dans le domaine de la biologie moléculaire.

En 1991, le généticien Mark KEATING et ses collègues de l'Hôpital Universitaire de l'Utah aux U.S.A, ont découvert le 1er gène responsable du SQTL ; par la suite et assez rapidement d'autres gènes seront identifiés.

Le SQTL peut être provoqué par des mutations de gènes différents. Un 6ième gène vient d’être découvert. Pour le LQT1 (gène KVLQT1) on a découvert actuellement plus de 100 mutations génétiques. De toute évidence d'autres gènes seront découverts dans les années à venir car certaines personnes atteintes du SQTL ne se trouvent pas recensées dans les différents gènes connus.

Les mutations génétiques jouent un rôle important dans la gravité de la maladie, elles produisent des symptômes différents d'où la forte probabilité que deux personnes porteuses du même gène se trouvent à un degré très différent de la maladie, ceci étant du à la modification de ces gènes. Chaque personne étant tributaire d'un patrimoine  génétique bien spécifique.

Les gènes produisent une anomalie dans les canaux cardiaques, ils sont en partie responsable du désordre du système électrique du cœur provoquant des battements supplémentaires qui modifient la circulation du sang au cerveau ainsi qu'à d'autres organes vitaux, ces arythmies sont autant de prédispositions à un risque de mort subite  par fibrillation ventriculaire.

Quels sont les médicaments contre-indiqués en cas de QT long

1. Médicaments cardiovasculaires

  • Antiarythmiques de classe I
Contre-indiqués
Quinidine (Cardioquine, Longacor, Quiniduruie, Sérécor)
Disopyramide (Rythmodon, isorythm)

Déconseillés
Cibenzoline (Cipralan, Exacor)
Fléccifnide (Flécdine)
Propafénone (Rythmol)
Aprindine (Fiboran)

  • Antiarythmiques de classe III
Contre-indiqués: Amiodarone (Cordarone, Corbionax) et Sotalol (Sotalex)
  • Inhibiteurs calciques
Contre-indiqué : Bépridil (Cordium)
  • Diurétiques
Contre-indiqués : tous les diurétiques hypokoliémionts

2. Vasodilotateurs cérébraux

Contre-indiqués : les dérivés de la vincamine : Oxovinca, Pervincamine, Vinca, Vincafor, Vincimax, Rhéobroi, Rutovincine, Vincarutine

3. Psychotropes

Contre-indiqués
Neuroleptiques : chlorpromazine (Largactil), dropéridol (Droleptan), halopéridol (Haldol), sultopride (Barnetil), thioridazine (Melleril), pimozide (Orap), rispéridone (Risperdal)
Antidépresseurs : imipramine (Tofranil), désipramine (Pertofran), amitriptyline (Laroxyl, Élavil), doxépine (Quitaxon), maprotiline (Ludiomil)
Déconseillés - tous les médicaments de la famille des phénothiazines, des butyrophénones, des benzamides, des imiprominiques, le lithium

4. Anti-infectieux

Contre-indiqués
Érythromycine (Érythrocine, Abboticine, Propiocine, Éry, Éryphar)
Spiramycine (Rovamycine, Rodogyl)
Amphotéricine B (Fungizone, Amphocycline)
Triméthoprime sulfaméthoxazole (Bactrim, Eusaprim)
Amantadine (Mantadix)
Pentamidine (Pentacarinat)
Sparfloxacine (Zagam)
Chloroquine (Nivaquine), halofantrine (Halfan)
Azolés : kétoconazole (Nizorol), miconazole (Daktarin), itraconazole (Sporanox)

Déconseillés:  les médicaments de la classe des macrolides et les autres antipoludéens: quinine (Quinimax, Quinoforme), méfloquine (Loriom), amodiaquine (Flavoquine)

5.Anti-allergiques

Contre-indiqué: Astémizole (Hismanal)

Déconseillés: Les autres antihistaminiques H1 non anticholinergiques : cétirizine (Zyrtec, Virlix), loratidine (Clarityne), oxatomide (Tinset)
Les antihistaminiques anticholinergiques : hydroxyzine (Atarax), cyproheptadine (Périactine), prométhazine (Phénergan), dexchlorphéniramine (Polaramine), alimémazine (Théralène), triprolidine (Actidilon), méfénidramium (Allerga), carbinoxamine (Allergefon), buclizine (Aphilan), bromphéniramine (Dimégan), méquitazine (Primalan), histapyrrodine (Domistan), isothipendyl (Istamyl), doxylamine (Méréprine, Donormyl)
Les produits classés dans les «décongestionnants » qui contiennent des antihistaminiques, exemples : Actifed, Denoral, Bénadryl, Rinurel...
Attention aux associations entre les antihistaminiques et les dérivés azolés.

6. Autres classes thérapeutiques

Contre-indiqués : le probucol (Lurselle), la doxorubicine (Adriblastine), le cisapride (Prepulsid)

Déconseillés:  l'Héxaquine et le Céquinyl qui contiennent de la quinine, les laxatifs irritants, notamment en association avec les dérivés azolés