Les cardiopathies congénitales ...


Les microdélétions du chromosome 22...

 
Voir aussi l'excellent site 'Generation 22' de l'association francaise des familles atteintes d'une microdeletion 22q11.

INTRODUCTION

Les délétions du bras long du chromosome 22 ont été décrites à l'origine chez des patients atteints du syndrome de DiGeorge, caractérisé par des malformations cardiaques congénitales, une dysmorphie faciale, une hypoplasie ou une aplasie du thymus et des parathyroïdes. Les petites délétions mises en évidences impliquent les bandes "q11.21" et "q11.23" du bras long du chromosome 22 (del 22q11) et sont retrouvées chez 88 % de ces patients (1,2). Récemment ces délétions ont été retrouvées chez 76 % des patients atteints du syndrome vélo-cardio-facial. Ce syndrome est caractérisé par une fente palatine, une dysmorphie faciale, des difficultés d'apprentissage et une cardiopathie (1,3). Au cours de ces dernières années, le tableau clinique des patients avec une délétion 22q11 est apparu plus complexe et extrêmement variable. L'existence chez beaucoup de patients de symptômes communs au syndrome de DiGeorge et au syndrome vélo-cardio-facial suggère que ces deux pathologies pourraient avoir une étiologie et une pathogénie similaires. Par ailleurs, certains patients avec une délétion 22q11 présentent un tableau incomplet, avec peu de signes cliniques (4-7). Les anciennes catégories diagnostiques du syndrome de DiGeorge et du syndrome vélo-cardio-facial semblent donc clairement insuffisantes ; c'est pourquoi l'acronyme CATCH 22 à été récemment proposé pour décrire le tableau clinique d'une délétion 22q11. Il équivaut à "Cardiac - Abnormal face - Thymus - Cleft palate - Hypocalcemia". Cette anomalie est fréquente, mais des chiffres précis concernant son incidence manquent encore: la plupart des patients, et surtout ceux qui présentent une expression modérée, ne sont probablement pas encore diagnostiqués. La fréquence de l'affection est vraisemblablement supérieure à 1 sujet sur 5000. Etant donné sa fréquence et la diversité des symptômes par laquelle elle peut se manifester, chaque médecin, quelque soit son lieu de travail, y sera tôt ou tard confronté. La connaissance de cette entité est importante non seulement pour la prise en charge et le follow-up de l'affection mais aussi pour la prise en considération de ses aspects génétiques. Cet article discute de l'embryogenèse, de la clinique, du diagnostic et du caractère héréditaire du CATCH 22. Quelques cas cliniques exemplatifs illustrent les modes de présentation de cette entité.

CLINIQUE

L'expression clinique d'une délétion 22q11 est très variable. La gravité de l'atteinte d'un organe et le nombre d'anomalies éventuellement associées peuvent varier. Les chiffres d'incidence de ces anomalies sont difficiles à interpréter car les séries de patients les plus importantes ont presque toujours été décrites sur base d'un symptôme déterminé comme, par exemple, une fente palatine ou une cardiopathie. De plus, la majorité des patients souffrent d'une expression partielle du syndrome. Nous discuterons successivement des différentes anomalies et de leurs symptômes respectifs.

1.Cardiopathie: Les anomalies cardiaques caractéristiques du catch 22 sont les malformations du conotroncus et de l'arc aortique (Table I). La plupart des malformations cardiaques ont été décrites dans le syndrome de DiGeorge. Parmi celles-çi, on retrouve fréquemment une interruption de l'arc aortique, un tronc artériel commun ou une artère sous-clavière droite abérrante (Arteria lusoria) et l'existence d'un arc aortique droit (8,9). Les associations de plusieurs anomalies sont communes également. Dans le syndrome vélo-cardio-facial, les cardiopathies sont moins fréquemment décrites et concernent essentiellement l'existence d'un arc aortique droit , la présence d'une communication interventriculaire ou d'une tétralogie de Fallot (5). Aucune anomalie n'est obligatoire dans le CATCH 22 et il existe des patients sans cardiopathie. Cette délétion est retrouvée assez fréquemment dans certaines cardiopathies. Dans une étude impliquant des patients avec une anomalie isolée du conotroncus, la délétion 22q11 a été retrouvée dans presque 30 % des cas et cette même délétion 22q11 a pu être mise en évidence dans la moitié au moins des familles dont plusieurs membres ont une anomalie du conotroncus (7). Dans une petite étude menée sur des patients avec une tétralogie de Fallot isolée, 2 sujets sur 40 (5 %) étaient porteurs d'une délétion 22q11 (7). Le risque statistique de transmission d'une tétralogie de Fallot d'un parent porteur de la cardiopathie à un de ses enfants est environ de 3%. Sur base de ces données, ceci devrait surtout être expliqué par la délétion 22q11. Les patients avec une anomalie du conotroncus forment un groupe important de malades chez qui l'exclusion de la délétion par une étude génétique est indiquée. D'autre part, on peut dire que ce diagnostic est improbable chez des patients atteints d'une autre cardiopathie, un canal atrioventriculaire ou une CIA, par exemple. Autrefois, la plupart des enfants porteurs d'une cardiopathie sérieuse avaient un pronostic très sombre. Actuellement, leur chance de survie est nettement améliorée. Par conséquent, les autres problèmes de ces enfants vont prendre une importance de plus en plus grande dans la prise en charge.

2.Dysmorphie faciale: La dysmorphie faciale n'a pas encore été décrite dans le détail. Souvent, elle est passée inaperçue aux yeux des médecins qui ont examiné l'enfant. Il existe toutefois certains critères caractéristiques comme un petit menton (rétrognathie), des lèvres fines et une petite bouche, surtout chez les jeunes enfants, des fentes palpébrales étroites, des oreilles bas-implantées et une forme anormale des pavillons (Figure 1). On décrit un nez typique: long, avec des narines antéversées et un philtrum peu marqué. Cette anomalie est surtout prononcée chez les enfants plus âgés. Les autres caractéristiques de la physionomie, fréquemment rencontrées, sont des doigts longs et fins, une petite taille et une microcéphalie (5,9). A nouveau, aucune de ces anomalies n'est obligatoire.

3. Pathologie palatine: Le spectre des malformations comprend, outre la fente palatine, une luette bifide, un palais court, une fente sous-muqueuse (fente palatine recouverte de muqueuse intacte), ou simplement une insuffisance des muscles vélopharyngés. Le diagnostic de ces deux dernières anomalies peut nécessiter une investigation O.R.L. spécialisée. Les manifestations cliniques de ces malformations varient selon l'âge. Les nourrissons présentent des difficultés d'alimentation comme des régurgitations de lait par le nez ou une lenteur pour terminer leur repas. A l'examen clinique, il convient d'apprécier la mobilité du palais mou. Plus tard les enfants développent des infections récidivantes de l'oreille moyenne, consécutives à une dysfonction de la trompe d'Eustache et pouvant conduire, à long terme, à une surdité. Les manifestations les plus importantes sont cependant des troubles de la parole, avec au moins un retard d'acquisition du langage. Ceci est certainement en rapport avec le dysfonctionnement des muscles vélopharyngiens qui provoque d'importants troubles d'articulation et une voix nasillarde. Une voix hypernasale est d'ailleurs une caractéristique fréquente des patients avec une expression partielle du syndrome. Des troubles de l'expression orale ou de la surdité peuvent être aussi les seuls signes cliniques de l'affection. La compréhension du langage est quant à elle le plus souvent en harmonie avec le développement mental. Chez 8 % des patients porteurs d'une fente palatine (sans fente labiale), le diagnostic de syndrome vélo-cardio-facial a été posé (5). La prise en charge de cette insuffisance vélopharyngienne est difficile. Les otites moyennes récidivantes obligent généralement à pratiquer une adénoïdectomie, souvent associée à la mise en place d'un drain trans-tympanique. Dans le CATCH 22, cette intervention va aggraver l'insuffisance du palais mou, avec comme conséquence une prononciation nasale encore plus marquée et d'avantage de difficultés d'articulation (10). D'autres traitements doivent par conséquent être appliqués. La pharyngoplastie , par exemple, permet de bons résultats , surtout chez les jeunes enfants (11). Dans tous les cas, un soutien logopédique précoce est nécessaire. Dans quelques cas de syndrome vélo-cardio-facial, l'artère carotide interne suit un trajet anormal, pouvant provoquer des complications à l'occasion d'une pharyngoplastie. Cet aspect devrait faire l'objet d'un bilan préopératoire soigné, par exemple par une angio-RMN (12).

4. Troubles mentaux: Le syndrome vélo-cardio-facial est associé dans 40 à 50 % des cas à un retard mental léger (13,14). Un retard mental sévère ou profond n'a jamais été observé. La majorité des patients ont une intelligence normale ou sub-normale permettant une intégration sociale satisfaisante. Dans environ 10 % des cas de syndrome vélo-cardio-facial, on rencontre des troubles psychiatriques (2,15). Dans les cas les plus typiques, il s'agit de comportement psychotiques chez des adolescents ou de jeunes adultes, mais des troubles psychiatriques peuvent être rencontrés chez de jeunes enfants. Dans le syndrome de DiGeorge, le pronostic mental est en général moins favorable, puisque l'on observe un retard mental chez environ la moitié des enfants (9). Il existe pratiquement toujours un retard de l'apprentissage, avec une pauvreté de la perception spatiale, des possibilités d'abstraction et du développement des concepts numériques. Dans beaucoup de cas, un enseignement spécial est indiqué. Certains enfants présentent des troubles du comportement ou des déviations de la structure de la personnalité (14). Néanmoins, le recours plus fréquent à une chirurgie cardiaque et la proportion plus importante d'épisodes significatifs d'hypoxie survenus chez la moitié des enfants qui présentent les retards psychomoteurs les plus sévères a pu contribuer, dans une proportion difficile à évaluer, à l'apparition de ce retard mental (9). Il serait donc erroné de considérer le syndrome de DiGeorge comme une pathologie incompatible avec un développement psychomoteur, une scolarité, une vie sociale et professionnelle de qualité. La cause du retard mental et des troubles psychiatriques n'est pas connue. Des facteurs biologiques ou des malformations cérébrales comme un vermis atrophique ou des kystes au niveau de la corne antérieure des ventricules cérébraux décrits dans le syndrome vélo-cardio-facial jouent peut-être un rôle (16). Le gène codant pour la Cathecol-O-Methyltransferase (COMT), un enzyme essentiel dans la dégradation de neurotransmetteurs comme la (nor-)adrénaline et la dopamine, se trouve dans la région 22q11. Ce gène est probablement impliqué dans la délétion caractéristique des patients CATCH 22 mais même la signification de cette observation n'est pas claire à l'heure actuelle (17). D'autre part, l'apparition de certains problèmes comportementaux et psychiatriques pourrait être consécutives à d'importants troubles du langage. Une étude comparative entre des enfants atteints de syndrome vélo-cardio-facial et des enfants porteurs d'une fente palatine isolée devrait apporter plus de clarté à ce sujet. Ceci souligne à nouveau l'importance d'une logopédie précoce, de la reconnaissance et de la prise en charge aussi rapide que possible des troubles comportementaux, avec au besoin l'intervention de pédopsychiatres.

5. Désordres immunologiques: L'hypoplasie ou l'aplasie du thymus peut conduire à une altération de la fonction des lymphocytes T matures et à une réduction de leur taux circulant. Il peut en résulter des troubles immunitaires sévères, associés à des infections potentiellement létales. Si cette situation ne se présente que chez une minorité des malades, elle sera chez eux un problème de premier plan. Une réduction du taux de lymphocytes T ne pose généralement pas de problèmes cliniques majeurs, tout au plus une fréquence plus élevée d'infections banales de l'enfant (9). Le pronostic à long terme de la plupart des patients est satisfaisant. On a cherché à mettre en évidence des paramètres pronostiques de l'immunité. La taille du thymus estimée sur une radio du thorax, par échographie ou par chirurgie médiastinale n'est pas fiable. Ainsi, à l'occasion d'une chirurgie cardiaque, un thymus visible n'a été retrouvé que chez 3 patients sur 14 atteints du syndrome de DiGeorge alors que chez tous la fonction immunitaire s'était développée normalement (18). Cette observation s'explique sans doute par le fait que le thymus est bel et bien présent chez tous mais n'est pas toujours descendu en position médiastinale. Les meilleurs marqueurs d'une immunodéficience durable sont le nombre absolu de lymphocytes T CD4+ (inférieures à 400/mm3) et une perturbation du test de prolifération des lymphocytes après stimulation par de la phytohémagglutinine (18). Les patients avec un déficit en lymphocytes T peuvent faire une réaction du greffon contre l'hôte après une transfusion, par exemple à l'occasion d'une chirurgie cardiaque. Pour cette raison, du sang sans lymphocytes (globules rouges irradiés) doit être utilisé en cas de transfusion, jusqu'à ce que la fonction immunitaire soit connue (9).

6. L'hypocalcémie: L'hypocalcémie résulte d'un déficit en parathormone, consécutif à l'hypoplasie ou à l'aplasie des parathyroïdes. Le moment d'apparition de la symptomatologie de l'hypocalcémie est très variable. Chez les patients avec un syndrome de DiGeorge classique, l'hypocalcémie est souvent diagnostiquée au cours des premières semaines de vie. Parfois, les convulsions constituent le symptôme inaugural de la maladie, avant même le diagnostic de cardiopathie. Chez d'autres enfants, l'hypocalcémie n'est mise en évidence qu'après plusieurs années. Elle répond bien au traitement et est complètement corrigée dans plus de la moitié des cas (9). Chez les nouveau-nés présentant une cardiopathie, la calcémie doit être correctement monitorée et une hypocalcémie ne doit pas être trop rapidement attribuée à d'autres facteurs, comme la prématurité par exemple. Un épisode de convulsions chez un de ces patients doit toujours faire rechercher une hypocalcémie.

7. Les autres caractéristiques: A côté de ces symptômes classiques, toute une série d'autres caractéristiques -qui peuvent manquer elles aussi chez certains- ont été décrites chez les patients porteurs d'une délétion 22q11: hypoplasie du cartilage thyroïdien, hypoplasie de l'isthme ou d'un lobe thyroïdien, surdité, hypoplasie des trompes d'Eustache, anomalies rénales, imperforation anales, hernie diaphragmatique,... La délétion 22q11 a aussi été démontrée chez des patients présentant l'association CHARGE (Coloboma, Heart defects, choanal Atresia, mental Retardation, Genital hypoplasia, Ear disorders) (5). Le CTAFS (Conotruncal anomaly face syndrome), décrit initialement au Japon, est aussi provoqué par une délétion 22q11 (19,20). La délétion a été décrite également dans le syndrome cardiofacial de Cayler, qui associe cardiopathie et hypoplasie du muscle depressor anguli oris (21).

EMBRYOGENESE DES ANOMALIES ASSOCIEES AUX MICRODELETIONS DU CHROMOSOME 22.

Comment peut-on déclarer qu'une délétion d'un gène a un effet sur le développement des parathyroïdes, du thymus, du coeur et sur la physionomie? Des expériences sur des animaux de laboratoire chez qui les cellules de la crête neurale antérieure avaient été détruites ont donnés les premiers éléments de réponse. Cette opération a eu pour effet de provoquer les mêmes anomalies que celles observées dans le syndrome de DiGeorge (22). La crête neurale dérive du neuro-ectoderme et se trouve initialement à la partie dorsale de l'embryon. Ces cellules accomplissent une migration pour former, entre autres, les ganglions du système autonome et les mélanocytes. Les cellules de la partie crâniale de la crête neurale vont contribuer en grande partie à la formation du tissus conjonctif et osseux des fentes et des arcs branchiaux et sont importantes pour le développement du thymus et des parathyroïdes, issus des troisièmes et quatrièmes arcs branchiaux. Les cellules de la crête neurale migrent également vers l'arc aortique, issu du quatrième arc branchial gauche, et la tubérosité du conotroncus dans le coeur. Ces structures participent à l'élaboration du tronc aortique et de l'artère pulmonaire, et à la formation du septum interventriculaire membraneux. Les cardiopathies que l'on retrouve dans le CATCH 22 sont bien spécifiques et résultent du développement anormal des structures dérivées du conotroncus, comme celles provoquées sur des animaux de laboratoire en lésant la partie ventrale de la crête neurale. Sur base de ces données embryologiques, la majorité des anomalies associées au CATCH 22 pourraient être attribuées à un défect de la crête neurale. La délétion observée dans le chromosome 22q11 suggère le caractère génétique de ces anomalies. Dans cette région chromosomique, un ou plusieurs gènes jouent un rôle crucial dans la migration et/ou la différenciation des cellules de la crête neurale au niveau de ces différentes structures. Il n'est pas encore clairement établi si toutes les anomalies observées dans le Catch 22 sont provoquées par la délétion d'un seul gène critique ou de l'ensemble des gènes de cette région (23-25). Plusieurs études suggèrent que l'importance des anomalies n'est pas corrélée à l'ampleur de la délétion (1,26).

DIAGNOSTIC GENETIQUE

La délétion que l'on retrouve dans le CATCH 22 est trop petite que pour être visible sur un caryotype de routine. La technique utilisée pour mettre en évidence la délétion est appelée FISH (Fluorescence In Situ Hybridisation). Un fragment d'ADN, issu de la région 22q11 (et absent chez la majorité des patients atteints du syndrome sur un des deux chromosomes 22) est marqué par fluorescence puis ajouté à une préparation de chromosomes. Cette sonde va se fixer au niveau de la zone complémentaire sur le chromosome 22q11. Chez les sujets normaux, les deux chromosomes 22 sont marqués. En cas de délétion, on n'observe un signal fluorescent que sur un des deux chromosomes. Cette technique est vraiment simple d'application. Comme pour établir un caryotype classique, on utilise du sang périphérique hépariné, mais toutes les cellules dont on peut extraire une préparation de chromosomes peuvent en principe être utilisées (cellules amniotiques, cellules du trophoblaste,...). Par opposition avec le caryotype classique, cette technique FISH ne fait pas partie de la routine et la recherche spécifique de cette délétion 22q11 doit être clairement spécifiée sur chaque demande. Un des problèmes du test diagnostique actuel est qu'un certain nombre de patients présentant une symptomatologie clinique typique du syndrome vélo-cardio-facial ou du syndrome de DiGeorge ne montrent pas de délétion. La délétion se retrouve en moyenne chez au moins 90 % des patients atteints d'un syndrome de DiGeorge et chez 76 à 100 % des malades avec syndrome vélo-cardio-facial selon les séries (1,27). La fréquence avec laquelle la délétion est retrouvée dépend sans doute de la sévérité du choix préalable des critères diagnostiques. En général, quand la clinique est typique, la délétion est retrouvée. Certains résultats faussement négatifs s'expliquent peut-être par l'apparition d'autres mutations au lieu d'une grosse délétion 22q11 classique. Ces mutations ne sont pas reconnues par la méthode FISH. Enfin, le syndrome de DiGeorge peut trouver d'autres origines, comme une délétion d'un locus du chromosome 10p, un diabète sucré maternel, un syndrome foeto-alcolique, ou une exposition à l'acide rétinoïque pendant la vie embryonnaire. Pour désigner cette diversité d'étiologies, on parle parfois de séquence DiGeorge (2) et ces patients "FISH négatifs" sont particulièrement intéressants pour étudier la pathogénie précise des malformations du syndrome de DiGeorge.

CONSEIL GENETIQUE ET MICRODELETIONS DU CHROMOSOME 22

A. Il s'agit d'une anomalie autosomique dominante. Les descendants d'un patient porteur de la délétion ont chacun 50 % de chance de devenir eux-mêmes porteurs de la délétion. Mais tout comme pour les autres anomalies autosomiques dominantes, il faut tenir compte de l'expression variable des gènes et de l'apparition de nouvelles mutations.

1. L'expression variable: L'expression clinique de l'anomalie génétique est des plus variable et va de l'absence de plainte, avec comme corollaire une absence de diagnostic du syndrome chez un des parents porteur à de multiples et sévères malformations congénitales chez l'enfant atteint. Jusqu'à aujourd'hui, il n'existe pas de données disponibles qui permettent de prédire la gravité du tableau clinique futur. Il n'existe par exemple aucune corrélation entre la gravité d'une anomalie et l'importance de la délétion en 22q11. L'influence d'autres gènes, des facteurs environnementaux et du hasard peut aussi expliquer cette grande variabilité.

2. De nouvelles mutations: Comme pour beaucoup d'autres anomalies autosomiques dominantes, la délétion peut aussi apparaître de novo pendant la gamétogenèse. Dans ce cas, les deux parents sont indemnes de l'affection et ne sont porteurs d'aucune délétion.

B. Lignes de conduite pour le conseil génétique.

1. L'enquête familiale: Tous les parents de patients chez qui une délétion 22q11 a été démontrée devraient subir un dépistage. En effet, environ 8% des enfants porteurs de la délétion ont un parent porteur de la délétion 22q11 (1). L'anamnèse et l'examen clinique constituent déjà une première investigation mais seule la recherche de la délétion 22q11 par la technique FISH permet de poser un diagnostic de certitude car les parents porteurs peuvent présenter une symptomatologie extrêmement discrète. Jusqu'à présent, aucun cas de mosaïque n'a été observé. Il n'y a pas non plus à l'heure actuelle d'argument en faveur d'un imprinting génomique (situation dans laquelle un même génotype provoque différents phénotypes, selon que le chromosome porteur de la délétion a été transmis par le père ou par la mère). Si les parents sont négatifs, le risque de récurrence de l'affection lors d'une nouvelle grossesse est très faible et le diagnostic prénatal de CATCH 22 n'est pas indiqué. Si un des parents est porteur de la délétion, le risque de récurrence lors d'une nouvelle grossesse est environ de 50 % et le diagnostic prénatal est recommandé. Néanmoins, il reste impossible avec les sondes disponibles actuellement de prédire le futur phénotype de l'enfant sur base des microdélétions mises en évidence. Il n'existe notament aucun moyen de prédire le développement mental ultérieur. Quand un des parents semble atteint, une enquête familiale plus poussée est toujours indiquée.

2. Le diagnostic prénatal: L'investigation prénatale à la recherche de la délétion est possible sur des cellules provenant d'une biopsie de villosités choriales ou d'une ponction amniotique. Le grand problème du diagnostic prénatal du CATCH 22 est l'énorme variabilité de l'expression de la délétion 22q11 et l'absence d'autres données permettant de prédire le tableau clinique, même au sein d'une seule famille. Le résultat de la recherche de la délétion 22q11 n'est peut-être pas suffisant seul dans le choix du conseil à donner aux parents. En complément, on fera réaliser une échographie par un spécialiste, afin de dépister les anomalies associées, comme une cardiopathie ou une fente palatine.

3. CATCH 22 sans délétion mise en évidence: Pour les patients chez qui le diagnostic clinique de syndrome de DiGeorge ou de syndrome vélo-cardio-facial ne peut pas être confirmé par la technique FISH, les mêmes principes sont valables. Les enfants d'un sujets atteint ont très probablement un risque de 50 % de devenir porteurs de la délétion. Le pronostic à donner aux parents quant au risque de récurrence peut s'appuyer sur leur examen clinique soigné, à la recherche -a posteriori- de signes minimes de l'anomalie.

LIGNES DE CONDUITE POUR LE DIAGNOSTIC ET LE FOLLOW-UP DE LA DELETION 22q11

Une attention toute particulière aux autres manifestations du CATCH 22 doit être portée chez ces patients aussi bien pour le diagnostic que pour le follow-up de l'affection. Chez les nouveau-nés et les nourrissons, il faut investiguer les fonctions immunitaires et cardiaques et monitorer la calcémie et le taux de parathormone. Chez les enfants en bas-âge, le développement psychomoteur, et notamment l'acquisition du langage, doit retenir l'attention. L'audition doit régulièrement être analysée, particulièrement en cas d'otites moyennes récidivantes. Les troubles psychiatriques peuvent se manifester surtout chez les adolescents. Chez les patients adultes, le conseil génétique est nécessaire.

CONCLUSION

Dans sa publication originale, DIGeorge attirait l'attention sur l'hypoplasie du thymus et l'hypocalcémie (28). Le spectre clinique de l'affection s'est ensuite étendu pour inclure les cardiopathies et la dysmorphie faciale. En 1976, Kinouchi et Takao décrivent dans une publication japonaise de cardiologie un groupe d'enfants présentant un hypertélorisme, des fentes palpébrales étroites, une petite bouche, une voix nasale et des anomalies de l'"outflow" cardiaque et ils suggèrent le nom de "Conotruncal anomaly face syndrome" (29). En 1978, Sphrintzen et al. décrivent un groupe d'enfants présentant une fente palatine, une cardiopathie et un retard de développement psychomoteur (30). Environ 10% de ces enfants développent une maladie psychiatrique à l'âge adulte. Des délétions du chromosome 22q11 ont maintenant été découvertes dans le syndrome de DIGeorge, le syndrome vélo-cardio-facial, le conotruncal anomaly face syndrome, et certains cas de cardiopathies congénitales isolées. Toutes ces situations appartiennent probablement à une même entité clinique et leur dénomination dépend de l'âge de présentation de la maladie et de ses manifestations cliniques principales. Le terme CATCH 22 est un terme générique qui englobe ces différentes situations. Les symptômes et les plaintes par lesquels les patients porteurs d'une délétion 22q11 se présentent sont très variables. Une cardiopathie, des troubles de l'apprentissage, des otites moyennes récidivantes, des troubles du langage ou même des troubles psychiatriques sont autant de symptômes pouvant constituer le signe inaugural de la maladie. Un diagnostic précoce permettra une meilleure prise en charge et un meilleur traitement de la pathologie. Les patients typiques seront généralement identifiés, mais il est plus difficile de reconnaître les formes mineures de la maladie. Ces patients vivent souvent depuis des années avec des problèmes non-reconnus. Les patients présentant une des anomalies du CATCH 22 doivent faire rechercher les autres atteintes associées au syndrome. Globalement, le pronostic des patients atteints par le syndrome de DiGeorge est moins favorable que celui des patients atteints du syndrome vélo-cardio-facial, notamment compte-tenu des cardiopathies plus sévères, des troubles immunologiques et d'un éventuel retard mental. C'est pourquoi il reste utile de distinguer ces deux catégories cliniques dans toutes les situations qui le permettent. La mise au point d'un test diagnostic simple et sensible, par hybridisation in situ à la Fluorescéine, permet la reconnaissance plus rapide de cette entité clinique. Dans le futur, l'isolement des gènes responsables de cette affection permettra une compréhension plus fondamentale de sa pathogenèse. Un follow-up systématique de ces groupes de patients devrait permettre d'avoir un meilleur aperçu des présentations cliniques de cette anomalie. Il devrait en résulter un meilleur suivi et une prévention correcte des problèmes les plus importants rencontrés dans cette pathologie.

Table I: Cardiopathies congénitales et CATCH 22

Anomalies du Conotroncus: - Persistance d'un tronc artériel commun - Tétralogie de Fallot - Communication interventriculaire - Ventricule droit "à double issue" - Sténose ou atrésie pulmonaire avec CIV

Anomalies de l'Arc Aortique: - Arc aortique droit - Interruption de l'arc aortique - Artère sous-clavière droite aberrante

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