FACTEURS DE RISQUE
La
triade de Virchow schématise les 3
éléments favorisant les accidents
thromboemboliques: la
lésion
traumatique ou chirurgicale de
l'endothélium,
les facteurs de
stase
veineuse
(insuffisance
veineuse, immobilisation, plâtre,
décompensation cardiaque, déficit
neurologique...) et
les
facteurs de
thrombophilie
(figure
3).
La thrombophilie comporte des éléments acquis
(hormonothérapie, cancer, anticoagulant du lupus,
post-partum...) et des déterminants
génétiques: déficit d'un inhibiteur
physiologique (antithrombine III, protéine C,
protéine S), facteur V Leiden (VaQ506), mutation du
facteur II (G20210A), hyperhomocystinémie. La
mutation du
facteur V
Leiden rend le
facteur V insensible à l'inhibition physiologique par
la protéine C activée, d'où la
déonomination de
résistance
à la protéine C
activée
(figure
4a et
'b).
Dans nos régions, l'APCR est rencontrée chez
3% des sujets normaux et chez plus de
20% des malades
souffrant de
pathologie
thromboembolique
(réf.
2,3)
(figure
5),
incluant 18% de
sujets hétérozygotes et 4% d'homozygotes. De
manière moins fréquente, on rencontre des
formes acquises
de la
résistance
à la protéine C
activée,
indépendantes de la mutation du V Leiden, mais
également responsable d'une diathèse
thrombogène. La recherche de l'APC résistance
est réalisée par un test fonctionnel
d'hémostase (APC ratio), dont la corrélation
est excellente avec les données obtenues en biologie
moléculaire. De cette manière, le test en
biologie moléculaire peut être
réservé à la confirmation des
diagnostics positifs, à la discrimination fine entre
homozygotes et hétéroygotes et à
départager certains résultats bordeline de
l'APC ratio (figure
5b). Plus
récemment, une
mutation du
facteur II
(G20210A),
corrélée à une augmentation du taux
plasmatique de prothrombine, a été
identifiée comme facteur de thrombophilie,
présente à l'état
hétérozygote chez 7% des patients
thromboemboliques dans notre
expérience
(réf.
4).
Ces observations concrétisent l'apport de
la
biologie
moléculaire
dans l'étude
des
anomalies
thrombophiliques.
Des taux plasmatiques élevés
d'homocystéine ont également été
reconnus comme facteur de risque de la maladie
thromboembolique
veineuse
(réf.
5).
L'hyperhomocystinémie
résulte le plus souvent de la conjonction d'une
anomalie héréditaire du métabolisme et
d'une carence vitaminique (acide folique, vitamine B12,
vitamine B6), qui interviennent comme co-facteurs dans le
métablisme de l'homocystéine (figure
5c).
Le plus souvent, on constate chez un malade au moment de
l'épisode
thromboembolique
la réunion
de deux ou plusieurs facteurs
favorisants. A
titre d'exemple, une résistance à la
protéine C activée favorise l'apparition d'un
accident thrombotique dans le décours d'une
intervention chirurgicale
(figure
6)(réf.
6).
Voici à titre
exemplatif la fréquence de ces différents
facteurs de thrombophilie chez des patients
thromboemboliques, au sein de la population belge
(figure
5d).
On a pu montrer que l'association chez le même patient de 2 facteurs de thrombophilie exerçait une action synergique reflétée par le début précoce (avant 30 ans) de la maladie thromboembolique. C'est notamment le cas lorsqu'un patient associe mutation du facteur II et APCR ou lorsqu'il est homozygote pour l'APCR (figure 6b).
figure 3
figure 4a
figure
4b
figure
5
figure 4b
figure 5
figure 5b
