FACTEURS DE RISQUE

La triade de Virchow schématise les 3 éléments favorisant les accidents thromboemboliques: la lésion traumatique ou chirurgicale de l'endothélium, les facteurs de stase veineuse (insuffisance veineuse, immobilisation, plâtre, décompensation cardiaque, déficit neurologique...) et les facteurs de thrombophilie (figure 3). La thrombophilie comporte des éléments acquis (hormonothérapie, cancer, anticoagulant du lupus, post-partum...) et des déterminants génétiques: déficit d'un inhibiteur physiologique (antithrombine III, protéine C, protéine S), facteur V Leiden (VaQ506), mutation du facteur II (G20210A), hyperhomocystinémie. La mutation du facteur V Leiden rend le facteur V insensible à l'inhibition physiologique par la protéine C activée, d'où la déonomination de résistance à la protéine C activée (figure 4a et 'b). Dans nos régions, l'APCR est rencontrée chez 3% des sujets normaux et chez plus de 20% des malades souffrant de pathologie thromboembolique (réf. 2,3) (figure 5), incluant 18% de sujets hétérozygotes et 4% d'homozygotes. De manière moins fréquente, on rencontre des formes acquises de la résistance à la protéine C activée, indépendantes de la mutation du V Leiden, mais également responsable d'une diathèse thrombogène. La recherche de l'APC résistance est réalisée par un test fonctionnel d'hémostase (APC ratio), dont la corrélation est excellente avec les données obtenues en biologie moléculaire. De cette manière, le test en biologie moléculaire peut être réservé à la confirmation des diagnostics positifs, à la discrimination fine entre homozygotes et hétéroygotes et à départager certains résultats bordeline de l'APC ratio (figure 5b). Plus récemment, une mutation du facteur II (G20210A), corrélée à une augmentation du taux plasmatique de prothrombine, a été identifiée comme facteur de thrombophilie, présente à l'état hétérozygote chez 7% des patients thromboemboliques dans notre expérience (réf. 4). Ces observations concrétisent l'apport de la biologie moléculaire dans l'étude des anomalies thrombophiliques. Des taux plasmatiques élevés d'homocystéine ont également été reconnus comme facteur de risque de la maladie thromboembolique veineuse (réf. 5). L'hyperhomocystinémie résulte le plus souvent de la conjonction d'une anomalie héréditaire du métabolisme et d'une carence vitaminique (acide folique, vitamine B12, vitamine B6), qui interviennent comme co-facteurs dans le métablisme de l'homocystéine (figure 5c).
Le plus souvent, on constate chez un malade au moment de l'épisode thromboembolique
la réunion de deux ou plusieurs facteurs favorisants. A titre d'exemple, une résistance à la protéine C activée favorise l'apparition d'un accident thrombotique dans le décours d'une intervention chirurgicale (figure 6)(réf. 6).
Voici à titre exemplatif la fréquence de ces différents facteurs de thrombophilie chez des patients thromboemboliques, au sein de la population belge (figure 5d).

On a pu montrer que l'association chez le même patient de 2 facteurs de thrombophilie exerçait une action synergique reflétée par le début précoce (avant 30 ans) de la maladie thromboembolique. C'est notamment le cas lorsqu'un patient associe mutation du facteur II et APCR ou lorsqu'il est homozygote pour l'APCR (figure 6b).


figure 3
figure 4a


figure 4b
figure 5

 
figure 5b


figure 5c


figure 5d 


figure 6


figure 6b

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