DIAGNOSTIC

Le diagnostic d'embolie pulmonaire apparaît évident dans de rares situations mais le plus souvent, il est évoqué, à partir de symptômes dépourvus de spécificité: dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie. Aucun de ces symptômes, considéré isolément, n'est suffisamment spécifique pour affirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire. Ainsi, la dyspnée, symptôme d'appel fréquent dans l'embolie pulmonaire, suggère également nombre de diagnostics alternatifs. Son caractère brutal, par oppostion à une dyspnée d'insallation progressive, est en faveur du diagnostic d'embolie pulmonaire. La douleur thoracique respiro-dépendante et l'hémoptysie constituent des signes plus spécifiques mais aussi plus rares: l'hémoptysie est présente dans moins de 20% des embolies pulmonaires (figure 7a). Les antécédents du patient peuvent apporter des éléments pertinents: antécédents de maladie thromboembolique veineuse, circonstances favorisant une diathèse thromboembolique (immobilisation, stroke, décompensation cardiaque, chirurgie orthopédique -prothèse hanche, genou- , chirurgie colo-rectale, urologique ou gynécologique à visée oncologique, cancer) (figure 7b).
L'
examen clinique recherchera les signes de coeur pulmonaire aigu, en présence d'une embolie pulmonaire massive: accentuation du P2, galop droit, souffle systolique éjectionnel pulmonaire, turgescence excessive des veines jugulaires, cyanose. Rappelons cependant que ces signes sont l'apanage des formes massives responsables d'une hypertension artérielle pulmonaire sévère et qui constituent moins de 20% des embolies pulmonaires. Dans les embolies pulmonaires périphériques, les plus fréquentes, les signes cliniques sont le plus souvent discrets ou absents: crépitements basaux, frottement pleural, hypoventilation antalgique (figure 7c).

En résumé, le clinicien évalue la probabilité du diagnostic d'embolie pulmonaire en fonction des éléments décrits ci-dessus; en aucun cas, ils ne permettent une conclusion définitive, car le jugement clinique est pris en défaut dans près de 50 % des situations.


Bien que l'évaluation clinique initiale soit indispensable pour évaluer la probabilité d'embolie pulmonaire, la stratégie diagnostique va reposer sur la réalisation d'explorations complémentaires en milieu spécialisé. La radiographie du thorax (figure 7d) et l'électrocardiogramme permettent d'exclure des diagnostics alternatifs mais n'apportent qu'exceptionnellement des éléments contributifs au diagnostic d'embolie pulmonaire. L'analyse des gaz du sang artériel a un apport limité: l'absence d'hypoxémie chez un sujet sain laisse une probabilité de près de 30% d'embolie pulmonaire; réciproquement, une hypoxémie observée chez un sujet souffrant au préalable d'une affection cardio-pulmonaire est compatible avec d'autres diagnostics: décompensation cardiaque, exacerbation d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive, pneumopathie infectieuse...(figures 8,9). Son rôle reste donc limité à adapter l'oxygénothérapie et à apprécier l'évolution mais sa contribution diagnostique est marginale, voire fallacieuse.


Il appartient à chaque institution hospitalière de définir sa propre stratégie diagnostique en fonction des ressources humaines et technologiques disponibles, y compris en période de garde.
Historiquement, le premier examen complémentaire demandé est la
scintigraphie pulmonaire de perfusion. Sa normalité exclut virtuellement le diagnostic tout au moins en présence d'une faible probabilité clinique; lorsqu'elle révèle des amputations perfusionnelles étendues en présence d'une ventilation homogène ou d'une radiographie thoracique normale (scintigraphie de haute probabilité), elle permet d'asseoir le diagnostic (figure 10). Les résultats doivent être interprétés à la lumière des données cliniques. L'étude PISA-PED a réanalysé les données initiales de la vaste étude PIOPED (figure 11) en associant les données cliniques et en utilisant d'autres critères d'interprétation des résultats scintigraphiques. La combinaison des données cliniques et scintigraphiques permet de résoudre environ 60% des situations:
haute probabilité clinique et scintigraphique positive: 96% de probabilité d'embolie pulmonaire
faible probabilité clinique et scintigraphie négative: moins de 5% de probabilité du diagnostic.
Ces deux cas de figures représentent respectivement 40 et 20% des cas, ce qui laisse 40% de situations non résolues par la confrontation clinique-scintigraphie
(figure 11b).
Dans des situations de faible probabilité clinique, les
D-dimères ont prouvé leur utilité: en présence d'une faible probabilité clinique, une valeur basse de D-dimères (< 500 µg/l) exclut raisonnablement le diagnostic et évite le recours à d'autres investigations (figure 11c). Il faut toutefois rappeler que leur valeur n'est pas établie dans d'autres situations cliniques (probabilité clinique moyenne ou élevée) et qu'il s'agit d'un test d'exclusion et jamais d'un examen de confirmation (spécificité très faible). Il faut également noter que l'essentiel des résultats favorables en terme de sensibilité ont été obtenus par une technique Elisa ou apparentée (Vidas) et que les tests d'agglutination au latex ont livré des résultats plus hétérogènes, dépedant directement du réactif utilisé. Dans le diagnostic des thromboses veineuses profondes, les D-dimères offrent aussi une excellente valeur prédictive négative lorsqu'ils sont combinés à une échographie-doppler veineuse négative (réf 7b). Rappelons toutefois que les résultats dépendent de la technique utilisée qui doit idéalement être disponible en permanence et d'exécution rapide. Leur faible spécificité fait des D-dimères un test réservé aux portes de l'hôpital, en l'absence de pathologies associées (infections, infarctus, traumatisme ou chirurgie récente...).
En présence d'une scintigtaphie non diagnostique (probabilité faible ou intermédiaire),on peut se tourner vers l'
exploration veineuse par écho-doppler. Ce dernier examen permet de résoudre bon nombre de situations. Effectivement, la découverte d'une thrombose veineuse à l'écho-doppler permet de conclure que le patient souffre effectivement d'une maladie thromboembolique et de légitimer un traitement anticoagulant. A l'inverse, si cet examen réalisé par un investigateur averti est négatif et qu'un contrôle effectué une semaine plus tard reste négatif, on peut conclure que le patient ne présente pas d'indication d'un traitement anticoagulant. Cette stratégie permet d'éviter le recours à des examens plus invasifs (angiopneumographie) et a prouvé son efficience au sein d'importantes cohortes de malades qui ont été suivis pendant une période de 6 mois à 1 an (réf 7)(figures 12,13). Moins d'un pourcent de ces malades développe une maladie thromboembolique au cours du suivi. Il faut insister sur la nécessité de répéter l'exploration veineuse au bout d'une semaine si le premier examen s'est avéré négatif.

 

Cette attitude non invasive peut se révéler inadéquate dans certaines circonstances:

  • malgré une scintigraphie non diagnostique et une exploration veineuse négative, il existe une forte probabilité clinique.
  • le patient ne peut ou ne veut se soumettre à des explorations répétées.
  • la situation cardio-pulmonaire est instable ou grevée par des pathologies antérieures et cette précarité ne permet pas de laisser subsister un risque même minime d'embolie pulmonaire.

Dans ces circonstances, il faut recourir à une angiopneumographie (figure 14) ou un CT Scan spiralé. Dans des mains expertes, l'angiopneumographie comporte peu de risques et permet dans une majorité de cas d'obtenir un diagnostic de certitude. De plus en plus, cet examen peut être remplacé par le CT Scan spiralé qui permet grâce à un protocole d'acquisition et d'analyse particulier de bien visualiser les vaisseaux pulmonaires des premières générations. Des résultats encourageants ont été publiés (réf 8)(figure 15) mais doivent faire l'objet de validation dans de plus larges séries. L'évolution constante de cette technologie peremt grâce aux appareils dernière génération d'explorer l'arbre artériel pulmonaire vers sa périphérie au-delà des artères segmentaires et il pourrait constituer dans un avenir proche l'examen de référence. Signalons enfin la place marginale de l'échographie cardiaque qui n'a d'intérêt que dans des embolies massives compliquées d'un coeur pulmonaire aigu. En fonction de ces éléments, on peut proposer un algorithme diagnostique, qu'il conviendra d'adapter selon les ressources technologiques et l'expertise locale (figures 16 et 16b).

 

 


figure 7a 

 

 

 


figure 7b

 


figure 7c

 

 

 

 

 

 

  


figure 7d

 


figure 8


figure 9

 

 

 

 


figure 10


figure 11

 


figure 11b

 

 

 

 

 

 

 


figure 11c

 

 

 

 

 

  


figure 12
figure 13  

 


figure 14 


figure 15


figure 16


figure 16b

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