DIAGNOSTIC
Le diagnostic d'embolie
pulmonaire apparaît évident dans de rares
situations mais le plus souvent, il est
évoqué, à partir
de
symptômes
dépourvus de
spécificité:
dyspnée,
douleur thoracique, hémoptysie. Aucun de ces
symptômes, considéré isolément,
n'est suffisamment spécifique pour affirmer le
diagnostic d'embolie pulmonaire. Ainsi, la dyspnée,
symptôme d'appel fréquent dans l'embolie
pulmonaire, suggère également nombre de
diagnostics alternatifs. Son caractère brutal, par
oppostion à une dyspnée d'insallation
progressive, est en faveur du diagnostic d'embolie
pulmonaire. La douleur thoracique respiro-dépendante
et l'hémoptysie constituent des signes plus
spécifiques mais aussi plus rares:
l'hémoptysie est présente dans moins de 20%
des embolies pulmonaires (figure
7a).
Les antécédents du
patient peuvent apporter des éléments
pertinents: antécédents de maladie
thromboembolique veineuse, circonstances favorisant une
diathèse thromboembolique (immobilisation, stroke,
décompensation cardiaque, chirurgie
orthopédique -prothèse hanche, genou- ,
chirurgie colo-rectale, urologique ou gynécologique
à visée oncologique, cancer) (figure
7b).
L'examen clinique
recherchera les
signes de coeur pulmonaire aigu, en présence d'une
embolie pulmonaire massive: accentuation du P2, galop droit,
souffle systolique éjectionnel pulmonaire,
turgescence excessive des veines jugulaires, cyanose.
Rappelons cependant que ces signes sont l'apanage des formes
massives responsables d'une hypertension artérielle
pulmonaire sévère et qui constituent moins de
20% des embolies pulmonaires. Dans les embolies pulmonaires
périphériques, les plus fréquentes, les
signes cliniques sont le plus souvent discrets ou absents:
crépitements basaux, frottement pleural,
hypoventilation antalgique (figure
7c).
En
résumé,
le clinicien évalue la probabilité du
diagnostic d'embolie pulmonaire en fonction des
éléments décrits ci-dessus; en aucun
cas, ils ne permettent une conclusion définitive, car
le
jugement clinique est
pris en défaut dans près de 50 % des
situations.
Bien que
l'évaluation
clinique initiale soit
indispensable
pour évaluer la probabilité d'embolie
pulmonaire, la
stratégie
diagnostique va
reposer sur la réalisation
d'explorations
complémentaires
en milieu
spécialisé.
La
radiographie du
thorax
(figure
7d)
et
l'électrocardiogramme
permettent d'exclure
des diagnostics alternatifs mais n'apportent
qu'exceptionnellement des éléments
contributifs au diagnostic d'embolie pulmonaire. L'analyse
des
gaz du sang
artériel a
un apport limité: l'absence d'hypoxémie chez
un sujet sain laisse une probabilité de près
de 30% d'embolie pulmonaire; réciproquement, une
hypoxémie observée chez un sujet souffrant au
préalable d'une affection cardio-pulmonaire est
compatible avec d'autres diagnostics: décompensation
cardiaque, exacerbation d'une broncho-pneumopathie chronique
obstructive, pneumopathie
infectieuse...(figures
8,9).
Son rôle reste
donc limité à adapter
l'oxygénothérapie et à apprécier
l'évolution mais sa contribution diagnostique est
marginale, voire fallacieuse.
Il appartient à chaque institution
hospitalière de définir sa propre
stratégie diagnostique en fonction des ressources
humaines et technologiques disponibles, y compris en
période de garde.
Historiquement, le premier examen complémentaire
demandé est la
scintigraphie
pulmonaire de
perfusion.
Sa
normalité
exclut virtuellement
le diagnostic tout au moins en présence d'une faible
probabilité clinique; lorsqu'elle
révèle des amputations perfusionnelles
étendues en présence d'une ventilation
homogène ou d'une radiographie thoracique normale
(scintigraphie de
haute
probabilité),
elle permet d'asseoir
le diagnostic
(figure
10).
Les résultats doivent être
interprétés à la lumière des
données cliniques. L'étude PISA-PED a
réanalysé les données initiales de la
vaste étude PIOPED
(figure
11)
en associant les
données cliniques et en utilisant d'autres
critères d'interprétation des résultats
scintigraphiques. La combinaison des données
cliniques et scintigraphiques permet de résoudre
environ 60% des situations:
haute probabilité clinique et scintigraphique
positive: 96% de probabilité d'embolie pulmonaire
faible probabilité clinique et scintigraphie
négative: moins de 5% de probabilité du
diagnostic.
Ces deux cas de figures représentent respectivement
40 et 20% des cas, ce qui laisse 40% de situations non
résolues par la confrontation clinique-scintigraphie
(figure
11b).
Dans des situations de faible probabilité
clinique, les
D-dimères
ont prouvé
leur utilité: en présence d'une faible
probabilité clinique, une valeur basse de
D-dimères (< 500 µg/l) exclut raisonnablement
le diagnostic et évite le recours à d'autres
investigations (figure
11c).
Il faut toutefois rappeler que leur
valeur n'est pas établie dans d'autres situations
cliniques (probabilité clinique moyenne ou
élevée) et qu'il s'agit d'un test d'exclusion
et jamais d'un examen de confirmation
(spécificité très faible). Il faut
également noter que l'essentiel des résultats
favorables en terme de sensibilité ont
été obtenus par une technique Elisa ou
apparentée (Vidas) et que les tests d'agglutination
au latex ont livré des résultats plus
hétérogènes, dépedant
directement du réactif utilisé. Dans le
diagnostic des thromboses veineuses profondes, les
D-dimères offrent aussi une excellente valeur
prédictive négative lorsqu'ils sont
combinés à une échographie-doppler
veineuse négative (réf
7b).
Rappelons toutefois que les résultats
dépendent de la technique utilisée qui doit
idéalement être disponible en permanence et
d'exécution rapide. Leur faible
spécificité fait des D-dimères un test
réservé aux portes de l'hôpital, en
l'absence de pathologies associées (infections,
infarctus, traumatisme ou chirurgie récente...).
En présence d'une scintigtaphie non diagnostique
(probabilité faible ou intermédiaire),on peut
se tourner vers
l'exploration
veineuse par
écho-doppler.
Ce dernier examen permet de résoudre bon nombre de
situations. Effectivement, la découverte d'une
thrombose veineuse à l'écho-doppler permet de
conclure que le patient souffre effectivement d'une maladie
thromboembolique et de légitimer un traitement
anticoagulant. A l'inverse, si cet examen
réalisé par un investigateur averti est
négatif et qu'un contrôle effectué une
semaine plus tard reste négatif, on peut conclure que
le patient ne présente pas d'indication d'un
traitement anticoagulant. Cette stratégie permet
d'éviter le recours à des examens plus
invasifs (angiopneumographie) et a prouvé son
efficience au sein d'importantes cohortes de malades qui ont
été suivis pendant une période de 6
mois à 1
an
(réf
7)(figures
12,13).
Moins d'un pourcent de ces malades développe une
maladie thromboembolique au cours du suivi. Il faut insister
sur la nécessité de
répéter
l'exploration veineuse au bout d'une
semaine si le
premier examen s'est avéré négatif.
Cette attitude non invasive peut se révéler inadéquate dans certaines circonstances:
- malgré une scintigraphie non diagnostique et une exploration veineuse négative, il existe une forte probabilité clinique.
- le patient ne peut ou ne veut se soumettre à des explorations répétées.
- la situation cardio-pulmonaire est instable ou grevée par des pathologies antérieures et cette précarité ne permet pas de laisser subsister un risque même minime d'embolie pulmonaire.
Dans ces circonstances, il faut recourir à une angiopneumographie (figure 14) ou un CT Scan spiralé. Dans des mains expertes, l'angiopneumographie comporte peu de risques et permet dans une majorité de cas d'obtenir un diagnostic de certitude. De plus en plus, cet examen peut être remplacé par le CT Scan spiralé qui permet grâce à un protocole d'acquisition et d'analyse particulier de bien visualiser les vaisseaux pulmonaires des premières générations. Des résultats encourageants ont été publiés (réf 8)(figure 15) mais doivent faire l'objet de validation dans de plus larges séries. L'évolution constante de cette technologie peremt grâce aux appareils dernière génération d'explorer l'arbre artériel pulmonaire vers sa périphérie au-delà des artères segmentaires et il pourrait constituer dans un avenir proche l'examen de référence. Signalons enfin la place marginale de l'échographie cardiaque qui n'a d'intérêt que dans des embolies massives compliquées d'un coeur pulmonaire aigu. En fonction de ces éléments, on peut proposer un algorithme diagnostique, qu'il conviendra d'adapter selon les ressources technologiques et l'expertise locale (figures 16 et 16b).
