PRINCIPES
DE MÉDECINE GÉNÉRALE
par
Denis Pouchain (*)
Les Savoirs de la médecine générale ont longtemps
reposé sur des bases empiriques qui en faisaient un ensemble informel et
subjectif. De nombreux travaux ont tenté d'apporter les notions théoriques
nécessaires pour décrire et expliquer le fonctionnement de cet ensemble et en
définir les concepts. L'argumentation s'est appuyée sur la notion de
spécificité. Cette formulation recouvre des éléments essentiels mais parfois
insuffisamment développés. La définition plus précise de la médecine générale
passe par l'identification des principes essentiels qui régissent son
organisation. C'est une étape indispensable à la construction d'un modèle
conceptuel et à l'émergence d'une discipline scientifique.
DES MODÈLES RÉDUCTEURS
Pour
définir la médecine générale, plusieurs modèles théoriques ont été présentés.
Une première conception a fait état d'un système composé d'un fragment de
chaque spécialité et la juxtaposition de ces fragments constituerait un
ensemble homogène. Dans cette optique, la médecine générale serait une
discipline patchwork constituée d'un petit morceau de savoir sur tout. Cette
conception est centrée sur la maladie et ne rend pas compte d'une réalité bien
plus complexe.
Parallèlement, et au nom de l'unicité de la médecine,
une autre définition a été proposée. La médecine générale correspondrait à
l'application d'un même savoir médical mais appliqué dans un autre lieu que
l'hôpital. Dans cette approche, la médecine générale ne serait qu'une discipline
d'exercice. Son contenu ne serait pas différent de celui de la médecine interne
par exemple, mais ses conditions d'application seraient particulières. Cette
perspective est centrée sur le médecin et ne peut recouvrir tout le champ de la
pratique.
Ces deux modèles sont insatisfaisants, car ils
simplifient à l'extrême l'identité de la médecine générale,
"empruntent" son contenu à d'autres disciplines, et font abstraction
du patient.
La question fondamentale est : existe-t-il un contenu
spécifique de la médecine générale, et si oui, quels sont les éléments qui
permettent de le développer ?
Au niveau
international, une réflexion est menée depuis longtemps pour définir les grands
principes de la médecine générale. Dès 1974, le groupe Leeuwenhorst, qui a
donné naissance à l'European Academy of Teachers in General Practice (EURACT),
a proposé une description de l'activité du médecin généraliste. En 1977, la
Corporation professionnelle des médecins du Québec a publié une brochure sur
les fonctions de l'omnipraticien. Dans le même temps, une résolution du Conseil
de l'Europe a élaboré une définition de l'omnipraticien. La WONCA (World
Organisation of National Colleges and Academies of General Practitioners/Family
Physicians) a fait des recommandations sur le rôle du médecin de famille. La
notion de polyvalence a été introduite comme principe de la médecine de famille
canadienne. En 1993, M. Marinker a présenté une communication sur les tâches du
généraliste et les caractéristiques de la médecine générale. Le Royal College
of General Practitioners a publié une brochure pour déterminer ce qu'est la
médecine générale. Plus récemment, la conférence commune OMS-WONCA a proposé la
contribution du médecin de famille pour rendre la pratique et l'enseignement
médical plus en rapport avec les besoins des patients.
En France, quelques travaux ont engagé la même
démarche de réflexion. Ils concernaient en particulier la description du champ
d'activité ou la définition des fonctions. A partir de l'observation de la
pratique, des groupes de travail ont contribué à l'analyse du contenu de la
médecine générale. Le rôle primordial du médecin généraliste dans le système de
soins a été développé par ailleurs.
Tous ces documents posent un problème de fond : ils
ne dissocient pas clairement la médecine générale et le médecin généraliste. La
distinction entre les principes essentiels de la discipline et les tâches
professionnelles du praticien offre un double intérêt : elle permet de définir
un contenu d'enseignement spécifique et positionne la médecine générale comme
une discipline à part entière.
LES PRINCIPES ESSENTIELS
L'approche
théorique de la médecine générale repose sur dix principes essentiels. C'est
leur coexistence qui permet de définir une discipline clinique.
I. Une approche centrée
sur le patient
Le point
de départ de la démarche clinique est le patient : ses demandes, ses besoins et
sa personnalité. Il est aussi important de s'occuper du vécu de la maladie que de
la maladie elle-même, car l'anamnèse centrée sur le patient améliore le
résultat final. Le dénominateur commun est la personne, avec ses croyances, ses
peurs, ses attentes, ses affections.
la
décision résulte d'une négociation avec le patient,
la prise
en compte des aspects personnels demande un travail relationnel et donc une
formation adaptée,
la
relation médecin-malade qui procède de cette approche, inclut le médecin dans
le processus thérapeutique,
dans les
études épidémiologiques, la primauté du patient nécessite l'utilisation de
classifications à plusieurs entrées comme la Classification Internationale des
Soins Primaires (CISP).
II. La prise en compte
de l'environnement du patient
Les
rapports entre le patient et son environnement sont permanents. Le cadre de
vie, le milieu professionnel, l'origine et les habitudes culturelles, et
surtout la famille interfèrent régulièrement sur les problèmes pathologiques.
Le patient ne peut être isolé de son contexte et sa prise en charge intègre de
multiples facteurs d'influence. Chaque patient a une histoire personnelle et
familiale et la maladie prend un sens dans cette histoire. La décision médicale
tient compte des conséquences des événements de vie qui traversent l'existence
du patient. Centrée sur le patient et ouverte sur son environnement, cette
approche globale éclaire la signification des symptômes. La connaissance de l'environnement
est facilitée par la proximité sur le terrain, et nécessite une compétence
humaine développée.
III. Un champ
d'activité défini à partir des besoins et des demandes des patients
La médecine
générale est le recours le plus accessible et le plus courant pour les
problèmes de santé. Elle développe un champ d'activité déterminé par les
besoins et les demandes des patients. Cette perspective recouvre des domaines
variés et nécessite une polyvalence des soins. Il en découle l'acquisition de
compétences adaptées et évolutives mais aussi une prise en charge à géométrie
variable, chaque praticien en assurant tout ou partie. De plus, la médecine
générale, placée à l'interface de la population et des structures
médico-sociales, tient un rôle déterminant. La gestion simultanée des intérêts
individuels et des problématiques collectives maintient un équilibre entre des
sollicitations a priori opposées.
IV. Une réponse à la
majorité des motifs de recours aux soins
L'étude du
CREDES montre que, en dehors des problèmes ophtalmologiques, obstétricaux et
dermatologiques, tous les motifs de consultation sont pris en charge
majoritairement en médecine générale. En particulier, un fort pourcentage
concerne les maladies endocriniennes et métaboliques (91%), les affections
digestives (88%), les atteintes de l'appareil cardio-vasculaire ou respiratoire
(87% chacune), les lésions ostéo-articulaires ou traumatiques (86% chacune),
les troubles mentaux et du sommeil (65%). Ainsi, la plupart des problèmes de
santé de la population, qu'ils soient biomédicaux ou psychiques, sont traités
et/ou suivis en médecine générale.
V. Une démarche
diagnostique orientée par la faible prévalence des maladies graves
La
prévalence est le rapport entre le nombre de personnes atteintes d'une maladie
et l'effectif de la population concernée susceptible d'être atteinte par cette
maladie. Pour les pathologies constituées, potentiellement graves ou mortelles,
cette prévalence est plus faible en médecine générale qu'à l'hôpital en raison
de l'absence de sélection. Or, pour le diagnostic, la valeur prédictive
positive ou négative (probabilité d'être atteint ou non de la maladie) d'un
signe clinique ou d'un test dépend de la prévalence de la maladie dans la
population concernée. Plus cette prévalence est faible, plus la valeur
prédictive positive diminue. Le même signe n'a donc pas la même valeur
prédictive en ambulatoire et à l'hôpital, ce qui explique les différences de
procédures décisionnelles. En médecine générale, la faible prévalence des
maladies graves impose une démarche diagnostique probabiliste qui tient compte
de cette réalité statistique.
VI. Une intervention au
stade précoce des maladies
Le patient
consulte souvent dès l'émergence des symptômes. A ce stade précoce, il est
difficile de faire un diagnostic précis et définitif. A la phase d'état, les
signes cliniques sont relativement évocateurs. Il n'en est pas de même pour les
signes de début qui sont souvent indifférenciés. Après avoir écarté une
évolution grave à court terme, la décision peut être la mise en attente
jusqu'au développement éventuel de l'affection. La faible prévalence et le
stade précoce des maladies ne permettent pas d'élaborer d'emblée un diagnostic
complet. Le "résultat de consultation" proposé par Braun est un
diagnostic de situation qui laisse une place au doute. La position diagnostique
reste le plus souvent au niveau de signes cardinaux ou de groupe de symptômes,
quelquefois au niveau de tableau de maladie, rarement au niveau de diagnostic
complet.
VII. La gestion
simultanée de plaintes et de pathologies multiples
Le patient
consulte souvent pour plusieurs motifs ou plaintes. Il présente en moyenne deux
motifs de recours et ce chiffre augmente avec l'âge. Les polypathologies sont
fréquentes et concernent particulièrement les personnes âgées. La médecine
générale intègre ces nombreuses sollicitations dans le temps d'un même acte
médical. La réponse simultanée à la multiplicité des demandes nécessite une
gestion hiérarchisée des problèmes qui tient compte à la fois des priorités du
patient et de celles de la médecine.
VIII. La capacité de
suivi au long cours
La
médecine générale développe une approche dans l'instant et dans la durée. Elle
offre au patient l'opportunité d'une prise en charge régulière au long cours et
la possibilité d'un suivi de la naissance à la mort. Elle assure la continuité
des soins grâce à un accompagnement des patients tout au long de leur vie. Le
dossier médical jalonne et facilite ce suivi, il en est la trace explicite. Il
est la mémoire objective des consultations mais il n'est qu'un élément de
l'histoire commune entre le patient et le médecin. La charge affective qui
s'accroît souvent au fil des rencontres est un aspect peu étudié de la relation
établie : c'est la compagnie d'investissement mutuel de M. Balint.
IX. L'aptitude à la
coordination des soins
La
synthèse des diverses interventions médicales concernant le patient, la
circulation de l'information, l'organisation cohérente du circuit de soins
reposent sur l'existence même d'un dispositif de coordination. La médecine
générale remplit ce rôle de pivot du système de soins, même si les conditions
structurelles ne sont pas toujours réunies. L'accès direct aux spécialistes et
aux autres intervenants de santé complique parfois le rôle de coordination. Le
développement des filières de soins et des réseaux coordonnés permet
d'envisager un travail d'équipe autour du patient, qui contribue à
l'amélioration de la qualité des soins.
X. Une pratique efficiente
Le
traitement des problèmes courants requiert des solutions simples et évite
souvent une évolution péjorative, source de prises en charge plus complexes et
onéreuses. Un plateau technique léger limite la surenchère des investigations
et optimise les coûts. La proximité, la continuité et la coordination des
soins, la connaissance du patient améliorent la réponse médicale. La médecine
générale limite les coûts à leur réelle nécessité et propose au patient une
attitude raisonnée en terme de consommation de soins médicaux. C'est une
pratique efficiente, au sens économique du terme anglo-saxon, qui recouvre les
concepts de coût/efficacité et de coût/utilité. La faible part de la médecine
générale dans les dépenses de santé, comparée au nombre de patients soignés,
atteste de cette réalité.
UN MODÈLE GLOBAL
La
médecine générale est construite sur un modèle théorique différent de celui de
la médecine spécialisée, même s'il repose sur des connaissances biomédicales de
base communes. Elle reproduit un modèle global, centré sur le patient, ouvert
sur l'extérieur, considérant la maladie comme l'ensemble ou la résultante de
facteurs organiques, humains et environnementaux. Cette conception de la santé
en tant que phénomène complexe est comparable à l'approche bio-psycho-sociale
de Engel. Elle nécessite un système de formation spécifique, issu des sciences
biologiques comme des sciences humaines, visant à l'acquisition de compétences
scientifiques et relationnelles. Elle doit reposer sur une recherche appliquée,
permettant d'affiner et de valider son contenu.
Ce modèle global intègre les fonctions spécifiques de
la médecine générale : le premier recours, la prise en charge globale, la
continuité et le suivi, la coordination des soins et le rôle de santé publique.
Il est caractérisé par des démarches diagnostiques et des stratégies
thérapeutiques spécifiques. Il détermine les tâches professionnelles qui
découlent des fonctions et qui en permettent l'application sur le terrain. Il
permet de décrire une discipline médicale qui se trouve à l'interface de
l'individu et de la collectivité.
Le modèle global qui résulte de ces principes
s'organise en un ensemble conceptuel, dont l'appropriation par la communauté
généraliste, renforce la discipline dans ses dimensions de soins,
d'enseignement et de recherche.
Mots-Clés : Concepts de médecine générale,
coordination des soins, demandes des malades (répondre aux), démarche médicale
(généralités sur la), entourage du malade, environnement du patient,
polypathologies, principes de médecine générale, prise en charge globale, suivi
au long cours, valeur prédictive d'un signe.
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Note
: Ce texte de définition de la médecine générale présente l’intérêt de ne
pas mélanger les concepts comme le font fréquemment d’autres, par exemple
Olesen dans le dernier article sur le sujet paru dans le BMJ. Le texte
ci-dessus a pris le parti de définir la médecine générale comme une discipline
universitaire, en faisant abstraction de celui qui la pratique, même s'il en
est le principal acteur.
Ce texte
est celui qui fait l'ouverture du livre :
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