Ce cours s'attache à décrire l'anatomie des différents organes jouant un rôle dans la production de la voix et étudie les mécanismes intervenant dans la modulation de celle-ci.
Il envisage essentiellement l'étude de l'organe producteur ou générateur du son, à savoir le larynx, ainsi que l'influence sur le son laryngé initial ou primaire, des cavités traversées par ce son et qui transformeront celui-ci en voix.
L'organe essentiel de l'émission vocale est le larynx véritable instrument de musique dont les anches vibrantes sont représentées par les cordes vocales. Le larynx est formé d'une charpente cartilagineuse maintenue en place par une musculature interne et externe, et revêtue d'une muqueuse aux replis caractéristiques.
Cet instrument vibrant est placé sur le trajet de l'air respiratoire, entre la soufflerie qui commande l'expiration, à savoir les poumons, et les cavités de résonance qui moduleront le son laryngé primaire.
Si le larynx est donc l'organe phonatoire par excellence, et s'il s'est spécialisé dans cette fonction de relation par excellence, son rôle n'est pas pour autant exclusivement phonatoire. L'homme, pas plus que n'importe quel animal capable d'émettre des sons, ne possède d'organe exclusivement destiné à la phonation. En effet, tous les organes intéressés par la phonation, y compris le larynx, possèdent en propre des fonctions physiologiques différentes et primitives, dont le rôle vital est de loin supérieur à leur rôle phonatoire secondaire.
L'étude phylogénétique du larynx nous rappelle que le larynx est à l'origine, un système sphinctérien, ou un appareil de couverture des voies aériennes, dont le rôle est de préserver les bronches et les poumons contre leur envahissement par des aliments, des boissons ou des particules étrangères. La production du son n'est pas la raison essentielle de l'existence du larynx chez les mammifères. Il existe des mammifères qui possèdent un larynx et n'ont pas de voix et des mammifères qui peuvent émettre des sons et n'ont pas de larynx.
Il est vital que pendant la déglutition par exemple, les voies respiratoires soient exclues et que le bol alimentaire ne puisse être refoulé en haut dans les fosses nasales ni aspiré en bas dans la cavité laryngée. Parmi les barrières anatomiques qui se dressent sur ce passage, il faut compter
1. le voile du palais, appareil de couverture du naso-pharynx.
2. l'épiglotte, appareil de couverture, du larynx, et qui protège celui-ci pendant la déglutition .
3. la musculature laryngée qui est avant tout un sphincter musculaire destiné à protéger les voies respiratoires inférieures contre la pénétration de particules alimentaires ayant défié le barrage épiglottique ou tentant de les envahir à l'occasion d'une fausse déglutition, contre la pénétration aussi de poussières inhalées et qui ne rencontrent pas la barrière de l'épiglotte puisque celle-ci ne se dresse qu'à l'occasion de la déglutition. A ce propos, il faut voir dans la présence de très nombreuses terminaisons sensitives à fleur même de toute la muqueuse laryngée, autant, de sentinelles dont l'excitation par des corps étrangers entraîne la contraction réflexe du sphincter laryngé, empêchant la descente des particules indésirables qui secondairement, seront refoulées par le mécanisme de la toux réflexe.
Ainsi le carrefour aérodigestif dont nous étudierons l'anatomie et où se rencontrent le courant alimentaire et le courant respiratoire, est hérissé de divers barrages destinés à orienter les courants dans la bonne direction. Lors de la déglutition, le bol alimentaire doit pénétrer dans la bouche de l'oesophage suite à l'ouverture de celle-ci par les mouvements même de la déglutition et suite aux barrages dressés vers le haut par le voile du palais et vers les voies aériennes supérieures par l'épiglotte, en cas de besoin aussi par le larynx.
Pendant la respiration et la phonation -celle-ci n'étant qu'un mode expiratoire spécial- les fosses nasales sont en communication avec la cavité buccale suite à l'abaissement du voile du palais (sauf comme nous le verrons, lors de l'émission de phonèmes non nasalisée ) et l'épiglotte est relevée pour permettre une large communication entre les poumons et l'extérieur. La bouche de l'oesophage est alors fermée à la manière d'une bourse et la voie digestive est exclue.
Ainsi, et pour en revenir au larynx, celui-ci est à l'origine un sphincter musculaire de protection et la possibilité pour lui de contribuer à la production des sons n'est autre chose qu'un "heureux effet secondaire". Une analogie imparfaite pourrait être faite à ce propos avec l'organe de l'audition qui à l'origine servait essentiellement à avertir l'animal du danger et qui secondairement permet de comprendre des messages.
Quelle que soit l' importance de la fonction phonatoire du larynx dans la physiologie de la phonation -et l'on entend par "phonation" la production de la voix - il faut d'emblée souligner que le larynx n'est pas indispensable à la phonation. On pressent de suite qu'en réalité, dans l'élaboration des messages sonores, le rôle des cavités pharyngo-bucco-nasales est essentiels .
Le larynx, organe essentiel de la phonation, occupe la région rnédiane et antérieure du cou,.
Situé en avant du pharynx et de l'oesophage, il est compris entre l'os hyoïde et l'extrémité supérieure de la trachée.
Il se compose principalement de 4 cartilages
- le cartilage cricoïde
- le cartilage épiglottique
Deux cartilages accessoires :
L'os hyoïde
Le plus volumineux des cartilages laryngés, il doit son nom à sa forme de bouclier recouvrant en avant les autres structures du larynx.
Situé immédiatement au-dessous de l'os hyoïde il est formé de deux plaques latérales verticales, obliques en arrière et en dehors, réunies en avant sur la ligne médiane en formant un angle dièdre ouvert en arrière à 90°.
La face antérieure fortement convexe en avant présente sur la ligne médiane une saillie anguleuse, l'angle saillant du thyroïde ou pomme d'Adam.
Latéralement la face antérieure présente deux faces quadrilatères obliques en arrière et en dehors marquées à leur partie postérieure par une ligne oblique en bas et en avant présentant un tubercule à chacune de ses extrémités. En arrière de la ligne oblique s'insèrent muscle sterno-thyroïdien et le muscle constricteur inférieur du pharynx, en avant le muscle thyro-hyoïdien.
La face postérieure fortement concave forme un angle dièdre d'environ 90°. L'angle est plus important dans le sexe féminin que le sexe masculin. Sur la ligne médiane elle présente l'angle rentrant du thyroïde sur lequel s'attachent de haut en bas l'épiglotte, les plis ventriculaires, les plis vocaux et enfin les muscles thyro-aryténoïdiens. De part et d'autre de la ligne médiane une surface quadrilatère répond partiellement à la cavité laryngée, partiellement au pharynx.
Le bord supérieur présente une échancrure médiane profonde et deux échancrures latérales moins accusées. Il revêt ainsi une forme sinueuse et donne insertion à la membrane thyro-hyoïdienne.
Les bords postérieurs verticaux et mousses donnent insertion à l'aponévrose et aux muscles du pharynx. Ils se prolongent :
Le bord inférieur légèrement sinueux répond à l'anneau cricoïdien. Il donne insertion aux muscles et à la membrane crico-thyroïdiens.
Le plus inférieur des cartilages laryngés, constituant la base de la pyramide laryngée, il forme transition entre le larynx et le premier anneau trachéal. En forme d'anneau élargi en arrière, on l'a comparé à une bague à chaton postérieur.
L'arc antérieur présente une surface intérieure concave en arrière et régulièrement lisse. Sa surface extérieure convexe présente sur la ligne médiane un tubercule de part et d'autre duquel s'insèrent les muscles crico-thyroïdiens. En arrière, à son union avec le chaton elle présente deux facettes articulaires inférieures pour les cornes inférieures du cartilage thyroïde. Le bord supérieur oblique en haut et en arrière où il tend à s'épaissir donne insertion à la membrane cricothyroïdienne et aux muscles crico-thyroïdiens .
Le chaton cricoïdien a la forme d'une plaque hexagonale de 20 à 25 mm de haut. Sa face antérieure est lisse et concave. Sa face postérieure présente une crête médiane verticale séparant deux fossettes où se fixent les muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. Le bord inférieur échancré donne insertion à la membrane trachéale. Le bord supérieur présente lui aussi une échancrure médiane de part et d'autre de laquelle se situent les surfaces articulaires supérieures destinées à la base des cartilages aryténoïdes.
Pairs et symétriquement disposés de chaque côté de la ligne médiane, les cartilages aryténoïdes ont la forme d'une pyramide triangulaire dont la base repose sur le chaton cricoïdien.
La base de chaque aryténoïde, de forme triangulaire présente une surface articulaire concave qui répond à la facette articulaire supérieure du chaton cricoïdien. Latéralement la base de la pyramide aryténoïdienne est prolongée par deux apophyses :
Le cartilage épiglottique, impair et médian, situé dans l'angle rentrant du thyroïde dont il déborde en haut le bord supérieur a la forme d'une raquette à manche inférieur incurvé. Il est en outre caractérisé par sa minceur et sa souplesse.
La face antérieure de l'épiglotte se loge dans la concavité de l'os hyoïde puis du cartilage thyroïde, son extrémité inférieure ou pétiole se fixant par une languette fibreuse dans la partie supérieure de l'angle rentrant.
La face postérieure, pharyngée, est lisse à sa partie médiane, criblée latéralement elle est recouverte de muqueuse sur toute son étendue,
Les bords latéraux fortement convexes sont le point de départ des replis aryténo-épiglottiques et pharyngo-épiglottiques sous-tendus par les ligaments du même nom.
Ce sont deux petits noyaux cartilagineux de forme conique qui surmontent le somrnet des aryténoïdes. Ils sont légèrement incurvés en arrière et en dedans en forme de crochet.
Inconstants, de très petites dimensions, ils ont l'aspect d'un nodule enchâssé dans les replis aryténo-épiglottiques, en avant et en dehors des cartilages corniculés.
Classiquement l'os hyoïde ne fait pas, à proprement parler, partie du larynx, mais auquel celui-ci est suspendu.
L'os hyoïde est un os impair et médian, en forme de U ouvert en arrière. On lui reconnaît un corps, bordé de chaque côté d'une petite et une grande corne.
L'os hyoïde se trouve à la partie antérieure et toute supérieure du cou, surplombant le cartilage thyroïde. Il est relié, d'une part, à la mandibule, la langue et la base du crâne et, d'autre part, par les ligaments et la membrane thyro-hyoïdiens, au cartilage thyroïde.
Le corps de l'os hyoïde présente à étudier:
Les petites cornes sont deux petites apophyses ovoïdes longues de 5 à 8 mm qui s'implantent à la partie externe du bord supérieur du corps de l'os et se dirigent obliquement en haut, en dehors et en arrière. Elles donnent insertion au ligament stylo-hyoïdien.
Les grandes cornes prolongent le corps de l'os en haut en arrière et en dehors et achèvent de donner à l'os hyoïde sa forme de fer à cheval. Elles se terminent en arrière par une extrémité renflée : le tubercule postérieure de la grande corne de l'os hyoïde, repère classique en médecine opératoire. Leur racine donne insertion au muscle stylo-hyoïdien.
Les différentes pièces qui forment la charpente du larynx sont rendues solidaires les unes des autres par l'existence d'articulations vraies et de ligaments. Ces articulations sont pourvues de facettes articulaires, d'une capsule articulaire et d'une membrane synoviale.
- Crico-thyroïdiennes
Elles unissent les cornes inférieures du thyroïde aux surfaces articulaires inférieures du chaton cricoïdien. Elles permettent un mouvement toutefois très réduits. Ces sont soit des mouvements de glissement, soit surtout des mouvements de bascule antérieure du thyroïde abaissant ce dernier et tendant les cordes vocales.
- Crico-aryténoïdiennes
Ce sont fonctionnellement les plus importantes. permettant un mouvement de glissement latéral et de rotation des aryténoïdes. Les mouvements de glissement écartent ou rapprochent les aryténoïdes. Les mouvements de rotation entraînent un déplacement en sens inverse des apophyses vocales et des apophyses musculaires. La rotation externe écarte les apohyses vocales l'une de l'autre et ouvre la glotte. La rotation interne rapproche les apophyses vocales et ferme la glotte.
- Ary- corniculées .
Ils relient le squelette cartilagineux du larynx à l'os hyoïde et à la trachée. Ils comprennent essentiellement : la membrane crico-trachéale, la membrane thyrohyoïdienne et la membrane hyo-épiglottique. Plus accessoirement on leur rattache les ligaments glosso-épiglottiques et les ligaments pharyngo-épiglottiques qui relient le larynx au pharynx et à la base de la langue :
- La membrane thyro-hyoïdiennne
Unissant le bord inférieur de l'os hyoïde au bord supérieur et aux cornes supérieures du cartilage thyroïde, elle forme une cloison fibreuse concave en arrière. Elle présente en avant sur la ligne médiane un épaississement large de 5 à 6 mm le ligament thyrohyoïdien médian. De même les bords postérieurs épaissis de la membrane constituent les ligaments thyro-hyoïdiens latéraux qui unissent les cornes supérieures du cartilage thyroïde à l'extrémité postérieure de la grande corne de l'os hyoïde. De chaque côté, entre le ligament médian et les ligaments latéraux, la partie amincie de la membrane présente un orifice qui livre passage au nerf et aux vaisseaux laryngés supérieurs.
- La membrane crico-trachéale
Elle est analogue aux ligaments inter-annulaires de la trachée est une membrane cylindrique tendue du bord inférieur du cricoïde au bord supérieur du premier anneau trachéal.
- La membrane hyo-épiglottique
C'est un trousseau fibro-élastique presque horizontal tendu du bord supérieur du corps de l'os hyoïde à la face antérieure de l'épiglotte
- Les ligaments glosso-épiglottiques.
Sus-jacents à la membrane précédente, ce sont des trousseaux fibreux mal individualisés unissant la base de la langue à la face antérieure de l'épiglotte. ils suivent le trajet des replis glosso-épiglottiques de la muqueuse.
- Les ligaments pharyngo-épiglottiques.
Egalement mal individualisés ils s'étendent des bords latéraux de l'épiglotte à la paroi latérale du pharynx en suivant les replis pharyngo-épiglottiques.
- La membrane crico-thyroïdienne
Epaisse et résistante elle unit le bord supérieur du cricoïde au bord inférieur du thyroïde, et forme une lame fibreuse en fer à cheval concave en arrière.
Sa partie médiane, épaisse et particulièrement résistante forme le ligament crico-thyroïdien médian ou ligament conoïde.
Ses extrémités latérales beaucoup plus minces et élastiques constituent les ligaments crico-thyroïdiens latéraux.
- Le ligament thyro-épiglottique
C'est une courte lame fibreuse impaire et médiane tendue de l'extrémité inférieure de l'épiglotte qu'elle englobe à la partie moyenne de l'angle rentrant du cartilage thyroïde.
- Le ligament jugal
C'est une bandelette fibreuse impaire et médiane en forme de Y qui s'insère en bas sur l'échancrure médiane du bord supérieur du chaton cricoïdien, monte verticalement entre les aryténoïdes et se bifurque en deux faisceaux qui vont s'attacher sur les cartilages corniculés.
- Le ligament crico-corniculé
- La membrane fibro-élastique du larynx :1 / 2
Tapissant la cavité du larynx en doublant la face profonde de la muqueuse sur toute sa hauteur, elle présente une série d'épaississements notamment à la partie supérieure et à la partie inférieure de l'organe. Ces épaississements permettent d'individualiser trois groupes de ligaments unissant les aryténoïdes d'une part, à l'épiglotte et au cartilage thyroïde d'autre part, ces trois ligaments faisant en réalité partie du même plan fibro élastique.
- les ligaments aryténo-épiglottiques sont des lames fibro-élastiques quadrilatères de direction antéropostérieure tendues de la face antéro-externe des aryténoïdes aux bords latéraux de l'épiglotte. Leur bord supérieur libre soulève la muqueuse au niveau des replis aryténo-épiglottiques. Leur bord inférieur se continue sans démarcation nette avec les ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs.
- les ligaments thyro-aryténoïdiens supérieurs ou ligaments des plis ventriculaires forment une lame fibreuse lâche qui continue vers le bas les ligaments aryténo-épiglottiques. Ils s'insèrent en avant dans l'angle rentrant du thyroïde et se dirigent en arrière pour se terminer sur la face antéro-externe des aryténoïdes.
- les ligaments thyro-aryténoïdiens inférieurs ou ligaments des plis vocaux sont beaucoup plus nettement individualisés. Très résistants, formant l'armature des cordes vocales, de forme triangulaire à la coupe, ils s'insèrent en avant dans l'angle rentrant du thyroïde au-dessous des insertions du ligament thyroépiglottique. Se dirigeant horizontalement d'avant en arrière ils vont se terminer sur l'apophyse vocale des aryténoïdes. Leur extrémité antérieure contient parfois un cartilage sésamoïde antérieur.
Ils prennent tous leurs insertions sur les cartilages du larynx. Ils sont au nombre de onze, cinq muscles pairs et un muscle impair : l'inter-aryténoïdien. A l'exception du muscle crico-thyroïdien, tous sont situés en arrière de la face postérieure du cartilage thyroïde et ne sont visibles que sur une vue postérieure ou une coupe sagittale du larynx.
Muscle pair de forme triangulaire, il est situé à la face antérieure du larynx.
Il s'insère en bas par son sommet sur la face antérieure de l'arc antérieur du cricoïde de part et d'autre du tubercule cricoïdien.
Il forme un éventail aplati dont les fibres obliques en haut en dehors et en arrière s'étalent sur les faces latérales de la membrane çrico-thyroïdienne.
Il se termine en se fixant sur le bord inférieur du cartilage thyroïde, sur le bord antérieur de la petite corne, et sur la partie basse de la face postéro-interne du thyroïde.
Il est innervé par deux ou trois filets issus du nerf laryngé externe, branche du laryngé supérieur. Le muscle crico-thyroïdien est le seul muscle du larynx à ne pas être innervé par le nerf récurrent.
Lorsqu'ils prennent leur point fixe sur le cricoïde, les cricothyroïdiens en se contractant entraînent une bascule antérieure vers l'avant et le bas du cartilage thyroïde mettant en tension les cordes vocales.
Seul muscle impair du larynx, tendu comme son nom l'indique entre les deux aryténoïdes, il est formé de deux faisceaux.
Le faisceau transverse ou profond est formé par une lame quadrilatère de fibres musculaires tendues horizontalement entre les faces postéro-internes des deux aryténoïdes.
Le faisceau oblique ou superficiel est constitué par deux faisceaux de fibres entrecroisées allant de la face postérieure de l'apophyse musculaire d'un aryténoïde à la face postérieure du sommet de l'aryténoïde opposé.
Il est innervé par le récurrent.
Sa contraction rapprochant les aryténoïdes, il est constricteur de la glotte.
Muscle pair, puissant et épais, il est situé à la face postérieure du larynx. Il se fixe en bas sur les deux fossettes qui occupent la face postérieure du chaton cricoïdien.
Le corps musculaire épais et trapu se dirige en haut et en dehors. Il se fixe sur la face postéro-interne de l'apophyse musculaire de l'aryténoïde. Il est innervé par le nerf récurrent.
Les crico-aryténoïdiens postérieurs sont les seuls muscles dilatateurs de la glotte. Leur contraction entraîne en effet un glissement en dehors et une rotation externe de l'apophyse vocale qui écarte les cordes vocales et ouvre la glotte.
Petit muscle court situé en dedans du thyroïde il n'est visible que sur une coupe du larynx. Il s'insère en bas sur la partie postéro-latérale du bord supérieur de l'arc cricoïdien.
Aplati et quadrilatère il se dirige obliquement en arrière et en haut pour se terminer sur l'apophyse musculaire de l'aryténoïde, immédiatement en avant du crico-aryténoïdien postérieur. Il est innervé par un filet du récurrent.
Le crico-aryténoïdien latéral entraîne la rotation interne de l'apophyse vocale et un rapprochement des cordes vocales. Il est donc constricteur de la glotte et son action est antagoniste de celle du crico-aryténoidien postérieur.
Muscle quadrilatère et aplati, immédiatement sus-jacent au crico-aryténoïdien latéral, il n'est visible lui aussi que sur une coupe sagittale du larynx. C'est le plus complexe des muscles laryngés.
Il s'insère en avant sur la face profonde de la membrane crico-thyroïdienne, sur le bord inférieur du cartilage thyroïde et sur la moitié inférieure de son angle rentrant en dehors des insertions des ligarnents thyro-aryténoïdiens.
Aplati et quadrilatère, il se dirige d'avant en arrière peut être divisé en deux couches distinctes :
En réalité l'individualisation de ces différents faisceaux est assez artificielle, l'ensemble formant une nappe continue de fibres musculaires entre-croisées. De plus les fibres du muscle thyro-aryténoïdien tendent à se confondre avec celles de l'interaryténoïdien et du crico-aryténoïdien latéral. L'ensemble de ces trois muscles forme autour du tube laryngé un anneau musculaire à peu près continu, véritable sphincter glottique. Il est innervé par le récurrent.
Les thyro-aryténoïdiens sont constricteurs de la glotte. Leur contraction en effet a sur le cartilage aryténoïde une action identique à celle du cricoaryténoïdien latéral. En outre elle entraîne un gonflement de la corde vocale qui tend elle aussi à obturer la glotte. Enfin le faisceau thyro-épiglottique est abaisseur antérieur de l'épiglotte.
Muscle pair, très grêle, il s'étend en un trajet oblique en haut et en avant du bord externe de l'aryténoïde au bord latéral de la partie supérieure de l'épiglotte. Il suit le trajet des ligaments aryténo-épiglottiques. Innervé par le récurrent, il est abaisseur postérieur de l'épiglotte.
On distingue essentiellement le muscle mylo-hyoïdien qui réunit l'os hyoïde à la face interne du maxillaire inférieur et dont le plan est prolongé en arrière par les fibres de l'hyo-glosse. Ce plan musculaire profond est doublé superficiellement par la partie terminale de deux muscles : le stylo-hyoïdien et le digastrique.
Muscle aplati et quadrilatère, il sépare la région sus-hyoïdienne du plancher de la bouche.
Le bord interne de chaque mylo-hyoïdien s'unit sur la ligne médiane au bord interne de son homologue en formant un raphé médian sur lequel se terminent les fibres les plus antérieures. Ainsi se trouve formée une sangle musculaire solide et complète séparant le plancher de la bouche en haut de la région sus-hyoïdienne en bas,
L'innervation est assurée par le nerf du mylo-hyoïdien, longue branche du dentaire inférieur qui aborde le muscle par sa face inférieure.
Suivant qu'il prend son point fixe sur l'os hyoïde ou sur le maxillaire, le mylo-hyoïdien est abaisseur de la mâchoire ou élévateur de l'os hyoïde. En outre la contraction simultanée des deux mylo-hyoïdiens élève la langue en la plaquant contre le palais ; les mylo-hyoïdiens interviennent ainsi dans le premier temps de la déglutition et dans l'émission des sons aigus.
Muscle de la langue, il n'appartient à la région sus-hyoïdienne que par ses faisceaux les plus postérieurs. Ceux-ci, nés de la grande corne de l'os hyoïde montent verticalement vers la langue et prolongent en arrière le plan du mylo-hyoïdien .
Il n'appartient à la région que par sa partie inférieure. Né en effet de la base de l'apophyse styloïde, il pénètre dans la région sus-hyoïdienne au niveau de l'angle de la mâchoire et donne naissance à un tendon qui va se fixer sur la base de la grande corne. Ce tendon se dédouble en formant une boutonnière pour le tendon intermédiaire du muscle digastrique.
Né au niveau de la mastoïde il aborde la région sus-hyoïdienne au niveau de l'angle de la mâchoire où il décrit la plus longue partie de son trajet. Le ventre postérieur descend obliquement en bas et en avant en se rapprochant du stylo-hyoïdien . Il aborde la région sus-hyoïdienne en longeant le bord postérieur du stvlo-hyoïdien et donne naissance à un tendon intermédiaire qui passe dans la boutonnière formée par le tendon terminal dédoublé du stylo-hyoïdien. Ce tendon intermédiaire donne naissance au ventre antérieur du muscle qui chemine presque horizontalement, oblique en avant et en dedans à la face inférieure du mylo-hyoïdien.
Le ventre antérieur va se fixer à la face interne du maxillaire inférieur, près de la ligne médiane, dans la fossette digastrique.
Le ventre postérieur reçoit un rameau du facial et un rameau du glosso-pharyngien. Le ventre antérieur est innervé par le nerf mylo-hyoidien.
Le digastrique est à la fois abaisseur de la mâchoire et élévateur de l'os hyoïde.
Au nombre de 4 de chaque côté, ce sont des muscles aplatis et rubannés qui se disposent en deux couches :
Il s'insère en bas sur la face postérieure du manubrium sternal tout près de la fourchette sternale et sur la face postérieure du premier cartilage costal. Il se dirige obliquement en haut et en dehors en s'écartant progressivement de son homologue du côté opposé.
Il se termine en se fixant par de courtes fibres tendineuses sur la crête oblique de la face antéro-externe du cartilage thyroïde.
L'innervation est assurée la branche descendante du grand hypoglosse. Le sterno-thyroidien est un muscle abaisseur du larynx.
Il s'insère en bas sur le versant supérieur de la crête oblique de la face antéro-externe du cartilage thyroïde. Il monte verticalement, plaqué sur le cartilage thyroïde puis sur la membrane thyro-hyoïdienne et se termine en se fixant sur le tiers externe du bord inférieur du corps de l'os hyoîde en débordant sur la grande corne.
Son innervation est assurée par la branche descendante de l'hypoglosse.
Le thyro-hyoïdien quand il prend son point fixe sur l'os hyoïde est élévateur du larynx. Quand il prend son point fixe sur le cartilage thyroïde il devient abaisseur de l'os hyoïde et du maxillaire inférieur.
La couche superficielle est formée par le stemo-cléido-hyoïdien et par l'omo-hyoïdien.
Il s'étend verticalement du sternum et de la clavicule à l'os hyoide.
Il s'insère en bas par des fibres charnues sur la face postérieure du manubriurn sternal et la face postérieure de l'extrémité interne de la clavicule. Il monte verticalement, légèrement oblique en haut et en dedans, recouvrant ainsi progressivement le sterno-thyroïdien sous-jacent. Il se termine en s'insérant par de courtes fibres tendineuses sur la partie interne du bord inférieur de l'os hyoïde.
Il est innervé par la branche descendante de l'hypoglosse. Il est abaisseur de l'os hyoïde et indirectement du maxillaire inférieur.
Seul son ventre antérieur appartient à la région sous-hyoïdienne.
Il s'insère en bas sur le bord supérieur de l'omoplate ,puis se jette sur un tendon intermédiaire et donne naissance à un ventre antérieur. Celui-ci , oblique et haut et en dedans apparaît en haut de la région sous-hyoïdienne. Il se termine en se fixant sur la partie la plus externe du corps de l'os hyoïde.
Il est innervé par la branche descendante de l'os hyoïde. Il est abaisseur de l'os hyoïde qu'il attire en arrière et en dehors.
La muqueuse endolaryngée est constituée essentiellement d'un épithélium cylindrique stratifié cilié, de type respiratoire, susceptible de métaplasie épidermoïde provoquée. Le chorion contient de nombreuses glandes muqueuses à effet lubrifiant, essentiellement dans la région des ventricules et de la sous-glotte.
Au niveau de la corde vocale / 1 / 2 / 3 ,la muqueuse comprend un épithélium, de type épidermoïde pavimenteux stratifié non kératinisant (que l'on retrouve également au niveau des plis vestibulaires, de la face endolaryngée de l'épiglotte et de la région inter-aryténoïdienne), et la lamina propria.
Celle-ci possède 3 couches :
Ces 2 dernières couches forment une entité connue sous le nom de ligament vocal, épaississement localisé du cône élastique, dont des fibres pénètrent au sein du muscle vocal sous-jacent. Ceci permet la formation d'une plissement de la muqueuse vocale et de la membrane élastique au cours de la phonation.
A l'examen, le larynx apparaît large à sa partie crâniale et à sa partie caudale. La portion moyenne est, au contraire, rétrécie en forme de fente allongée. Ce détroit a reçu le nom de glotte. On peut donc diviser le larynx en trois étages :
Le vestibule du larynx présente une forme d'entonnoir qui se rétrécit de haut en bas. Il est limité en avant par l'épiglotte, en arrière par les cartilages aryténoïdes et sur les côtés par les replis ary-épiglottiques. La limite inférieure, constituée par les bandes ventriculaires a la forme d'une fente allongée d'avant en arrière.
L'étage glottique est la portion essentielle du larynx, celle à laquelle il doit son rôle d'organe phonateur. Il offre à considérer :
La glotte est l'espace compris entre les bords libres des cordes vocales et, en arrière, les apophyses vocales des cartilages aryténoïdes. Elle présente donc deux parties :
Les ventricules du larynx (Morgagni) sont des diverticules de la cavité laryngée, au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche, qui se développent de chaque côté entre les cordes vocales et les bandes ventriculaires.
L'étage sous-glottique, la sous-glotte, comprend cette portion du larynx qui est entourée par le cartilage cricoïde, se continuant directement avec la trachée.
Ce sont deux bourrelets membraneux, rose vifs se formant en avant dans l'angle rentrant du thyroïde, au dessous de l'insertion de la languette épiglottique et se dirigeant vers l'arrière pour se terminer sur l'arête antérieure des cartilages aryténoïdes. La longueur des bandes ventriculaires est en moyenne de 2 cm chez l'homme, de 1, 5 cm chez la femme.
La bande ventriculaire est constituée
Le pli vocal ou corde vocale est un repli musculo-membraneux d'aspect blanc nacré, lisse, régulier, aplati, fixé en avant dans l'angle rentrant du cartilage thyroïde, sous l'insertion antérieure du pli ventriculaire et en arrière sur l'apophyse vocale de l' aryténoïde.
Les cordes vocales ont une longueur de 20 à 25 mm chez l'homme et de 16 à 20 mm chez la femme. Réunies au niveau de leur insertion antérieure, où elles constituent la commissure antérieure, les cordes vocales divergent en arrière pour s'insérer sur les aryténoïdes. Elles sont essentiellement mobiles et servent de limites à la glotte.
Chaque corde vocale est constituée :
Classiquement, il était considéré comme étant constitué de fibres longitudinales parallèles au bord libre des cordes, apposé à la face externe du ligament vocal.
On s'accorde actuellement sur le caractère globalement parallèle de fibres du muscle vocal, d'une part, et du ligament vocal qui détermine le bord libre de la corde, d'autre part, avec toutefois la notion d'un enchevêtrement des faisceaux musculaires et d'une torsion globale du muscle lorsque la corde est en position phonatoire . Cet agencement particulier permet une légère incurvation active du bord libre de la corde vocale lorsqu'elle se trouve en adduction.
Il est encore important de noter que le muscle vocal est proportionnellement très riche en fibres musculaires de type II, faisant appel à un métabolisme utilisant peu d'oxygène, c'est-à-dire dont la contraction peut se produire très rapidement, mais sans pouvoir se maintenir de façon prolongée.
On a pu montrer que les unités motrices du muscle vocal ne comprennent que très peu (voire une seule) de fibres musculaires permettant une activation rapide et finement graduée.
Le larynx reçoit, de chaque côté, les artères laryngées supérieure, inférieure et postérieure. Les premières sont issues de l'artère thyroïdienne supérieure, branche de la carotide externe et la dernière de l'artère thyroïdienne inférieure, issue du tronc thyro-bicervico-scapulaire.
Les veines laryngées suivent le même trajet.
Elle perfore la membrane thyro-hyoïdienne et va vasculariser la partie supra-glottique du larynx. Elle se termine en s'anastomosant avec l'artère laryngée postérieure.
Elle descend obliquement en bas et en avant et perfore la membrane crico-thyroïdienne à sa partie antérieure en échangeant une anastomose avec son homologue du côté opposé. Elle se distribue à la partie antérieure de l'étage sous-glottique du larynx.
Elle se distribue à la partie postérieure de la muqueuse laryngée.
Nerf mixte ayant surtout un rôle sensitif, il naît du tronc du vague au niveau du pôle inférieur du ganglion plexiforme. Il descend obliquement en bas et en avant en se plaquant immédiatement sur la paroi pharyngée sur laquelle il décrit une vaste courbe à concavité postéro-supérieure. Un peu en arrière de la grande corne de l'os hycïde il se divise en deux branches : le laryngé externe et le laryngé supérieur proprement dit.
Egalement branche du vague il a une origine et un trajet différents à gauche et à droite.
Situé à la partie moyenne de la loge viscérale du cou le larynx répond très schématiquement :
Elles partent de l'aire motrice primaire (Penfield) située au pied de la circonvolution frontale ascendante et de l'aire motrice secondaire, à la face interne de l'hémisphère cérébral et débordant un peu à sa face externe. Les cellules pyramidales du cortex développent leurs fibres dans le faisceau pyramidal appelé faisceau géniculé au niveau encéphalique. Il a son point de départ au niveau du centre ovale, traverse la capsule interne, descend dans le pédoncule cérébral et fait relais dans le noyau ambigu (nerfs IX, X, XI) et présente des connexions avec les noyaux du XII et du VII. Il subit au niveau des noyaux bulbaires l'influence des systèmes extra-pyramidal et cérébelleux.
Les centres corticaux interviennent dans le contrôle volontaire de la voix. Leur stimulation provoque l'émission de cris. S'il n'existe pas, pour la motricité des cordes vocales, d'hémisphère cérébral dominant, par contre, pour le langage, on peut reconnaître une dominance cérébrale gauche. Cette dominance cérébrale n'est pas primitivement fixée et peut, au cours de l'enfance, être modifiée, rendant compte d'un pronostic de l'aphasie meilleur chez l'enfant que chez l'adulte.
D'autres part, ces centres corticaux ont des rapports étroits avec les centres commandant la réalisation du langage écrit.
Elle font intervenir les noyaux gris de la base et empruntent les voies cortico-strio-pallido-rubro-bulbaires. Sa stimulation provoque l'émission rythmée de sons inarticulés, monotones. Son rôle serait essentiellement facilitateur. Le cervelet joue un rôle par les voies cortico-ponto-cérébello-rubro-bulbaires. Ces systèmes interviennent dans ce que le langage a d'automatique. Ils règlent la tonicité musculaire et coordonnent les différents éléments en jeu lors de la phonation.
Des récepteurs sensitifs sont présents, au niveau laryngé, dans les muscles, les tendons, les articulations et la muqueuse. Des récepteurs de mêmes types sont répartis dans les différentes structures intervenant lors de la phonation.
Ils envoient vers les centres de la phonation des flux afférents permanents. Ils sont transmis par les nerfs trijumeaux (voile, langue), glossopharyngiens (pharynx, langue, voile), vagues (pharynx, larynx, langue) et par les racines dorsales des nerfs de conjugaison (thorax, abdomen).
De plus il existe des relations importantes entre l'oreille et le larynx, corticales mais aussi bulbo-protubérantielles, à la base d'un réflexe cochléo-récurrentiel passant du noyau cochléaire au noyau ambigu.
Les poumons, situés dans la cage thoracique, sont les organes de la respiration dans lesquels le sang veineux se transforme en sang artériel.
Ils sont au nombre de deux, l'un droit, l'autre gauche et séparés l'un de l'autre par le coeur et les gros vaisseaux. Les poumons sont découpés en plusieurs parties ou lobes par des scissures appelées scissures interlobaires. Le poumons droit est divisé en trois lobes tandis que le poumon gauche n'en comporte que deux.
La région de la face médiale du poumon par laquelle la bronche souche et les vaisseaux pénètrent dans le parenchyme pulmonaire s'appelle le hile pulmonaire. Une fois dans le parenchyme, la bronche souche s'arborise en bronches de calibre progressivement décroissant jusqu'à aboutir aux canaux alvéolaires subissant un certain nombre de divisions successives, formant un bouquet de canaux recouverts de bosselures, appelées alvéoles où s'effectue l'hématose. Les alvéoles sont au nombre de 300 millions et leur surface varie de 30 m2 pendant l'expiration à 100 m2 au cours de l'inspiration profonde.
Chaque poumon est enveloppé d'une membrane séreuse appelée plèvre. Chacune d'elles est constituée de deux feuillets, l'un tapissant le poumon - plèvre viscérale -, l'autre appliqué sur la paroi thoracique - plèvre pariétale. Ces feuillets sont en continuité et délimitent une cavité virtuelle, close de toute part appelée la cavité pleurale. La plèvre favorisant le glissement du poumon sur la paroi thoracique, solidarise leurs mouvements lors du cycle respiratoire.
La cage thoracique ou thorax est limitée par la colonne vertébrale, 12 paires de côtes et le sternum. En haut, cette armature est complétée par les clavicules et les omoplates, importantes par le fait d'insertions musculaires permettant l'élévation de la cage thoracique. En bas, la cavité thoracique est fermée par le diaphragme.
Les muscles scalènes, muscles du cou provenant des apophyses vertébrales et s'insérant sur le premières côtes contribuent aussi à l'expansion thoracique.
Le diaphragme est une cloison musculo-tendineuse, en forme de voûte allongée transversalement, séparant les cavités thoracique et abdominale. Il a des insertions vertébrales, costales et sternales et repose sur les viscères abdominaux. Le diaphragme est un muscle inspirateur. Sa contraction entraîne un aplatissement de sa courbure, refoulant les viscères. Il est innervé par le nerf phrénique.
Elles constituent le système canalaire qui permet le flux d'air entre les poumons et l'extérieur. Elles contiennent un squelette cartilagineux, leur conférant une certaine rigidité.
La trachée, se développant sous le larynx dans le cou et le thorax, comporte 18 anneaux cartilagineux, incomplets à leur partie postérieure, reliés par des ligaments interannulaires. Ceux-ci, relativement élastiques, permettent un allongement ou un raccourcissement de la trachée en fonction de la position du larynx.
La trachée se divise au niveau de la carina en deux bronches souches, une de chaque côté. Celles-ci se divisent à leur tour en bronches lobaires (3 à droite et 2 à gauche), puis segmentaires, sous-segmentaires, sus-lobulaires, intra-lobulaires, bronchioles terminales qui aboutissent aux canaux alvéolaires. Les bronches extra-lobulaires possèdent également des éléments cartilagineux dans leurs parois mais de manière moins organisée qu'au niveau de la trachée.
La respiration comporte deux temps principaux : l'inspiration et l'expiration.
C'est l'acte par lequel notre thorax, notre cage thoracique se dilate, entraînant une expansion des poumons et des alvéoles pulmonaires et permettant ainsi l'entrée d'une certaine quantité d'air oxygéné. Pour permettre une expansion pulmonaire, il faut donc que la cage thoracique augmente son volume. Cela se fait grâce à la contraction de certains muscles, appelés les muscles inspirateurs.
Quand ces muscles se contractent, les côtes, inclinées au repos vers le bas et l'avant, remontent, ce qui a pour résultat d'augmenter le diamètre antéro-postérieur de la cage thoracique et de permettre l'expansion pulmonaire dans ce sens.
L'action du diaphragme augmente donc le diamètre supéro-inférieur de la cage thoracique tandis que la contraction des muscles costovertébraux entraîne une augmentation du diamètre antéro-postérieur.
Il résulte donc de la contraction de cet ensemble musculaire une augmentation de la capacité de la cage thoracique.
Pour comprendre qu'à cette augmentation de capacité répond une expansion pulmonaire il faut se rappeler l'existence des deux plèvres autour de chaque poumon. La plèvre externe ou pariétale est adhérente aux parois de la cage thoracique et au diaphragme. La plèvre interne ou viscérale est quant à elle adhérente au parenchyme pulmonaire.
Il en résulte que lors de l'expansion de la cage thoracique, la plèvre externe suit les parois de la cage thoracique et suit le mouvement du diaphragme. En raison du vide existant entre les deux plèvres, la plèvre viscérale tend à suivre la plèvre pariétale et entraîne ainsi l'expansion du poumon, permettant l'arrivée de l'air inspiratoire.
La phase inspiratoire de l'acte respiratoire est un mouvement actif, faisant intervenir une contraction musculaire active, contrairement à la phase expiratoire qui est un mouvement passif consistant en un retour des organes à leur position de repos.
Dès que les muscles inspirateurs ont achevé leur contraction, ils reviennent à leur position primitive en raison de leur élasticité ; les côtes s 'abaissent en avant et le diaphragme reprend sa voussure normale. Les poumons se trouvent ainsi légèrement pressés, surtout en avant et par-dessous, et reviennent à leur volume ordinaire de repos en laissant forcément échapper à l'extérieur une partie de l'air qu'ils renferment.
Ainsi donc dans le mouvement de sortie de l'air, la cage thoracique est absolument passive puisqu'elle revient d'elle-même à sa première position sans l'intervention d'aucune contraction musculaire.
La capacité totale des deux poumons atteint une moyenne de 5 litres d'air quand la poitrine est gonflée au maximum (inspiration forcée). L'homme adulte fait en moyenne 18 inspirations à la minute.
La face est située au-dessous de la partie antérieure du crâne.
La face se divise en deux grandes parties, l'une, supérieure, l'autre, inférieure.
Parmi ces régions on retient : la région labiale, la région massétérine , la région palatine et le plancher buccal qui se compose de trois régions secondaires, la région linguale, la région sublinguale et la région sus-hyoïdienne.
Les lèvres sont deux replis musculo-membraneux, mobiles, qui forment la paroi antérieure de la cavité buccale et circonscrivent l'orifice buccal. La région labiale comprend les deux lèvres.
Chaque lèvre présente une face antérieure ou cutanée, une face postérieure ou muqueuse et un bord libre. Leurs extrémités réunies forment les commissures. La face postérieure des lèvres est reliée sur la ligne médiane à la gencive correspondante par un repli muqueux, le frein. Le bord libre est rouge, saillant au milieu de la lèvre supérieure, déprimé sur la partie médiane de la lèvre inférieure .
La lèvre supérieure est parfois le siège d'une fissure médiane ou latérale, consécutive à l'absence de soudure ou à une soudure incomplète des bourgeons qui contribuent à former la mâchoire supérieure. Cette malformation est appelée bec-de-lièvre.
La peau est épaisse, très adhérente aux muscles sous-jacents. Sous la peau, on trouve des muscles étroitement unis au derme cutané sur lequel ils s'insèrent.
Ces muscles sont, les uns, dilatateurs, les autres, constricteurs .
Les muscles dilatateurs sont : le canin ; le buccinateur par ses fibres commissurales ; le carré du menton en totalité ; les releveurs superficiel et profond de l'aile du nez et de la lèvre supérieure par leurs fibres labiales ; le petit zygomatique, le grand zygomatique et le risorius en totalité ; le triangulaire des lèvres et le peaucier du cou par leurs fibres attachées à la commissure.
Les muscles constricteurs sont l'orbiculaire des lèvres et le muscle compresseur des lèvres. Tous ces muscles reçoivent des rameaux du nerf facial.
La région massétérine est située sur la partie latérale de la face, et constitue la partie postérieure de la joue.
Ses limites sont en arrière, le bord postérieur de la branche montante du maxillaire inférieur ; en bas, le bord inférieur de la mâchoire. La mandibule ou maxillaire inférieur est composée d'un corps et de deux branches. Elle limite en avant et sur les côtés la cavité propre de la bouche. En haut et en arrière, elle présente une articulation avec le temporal. Elle donne insertion à des muscles composant la langue et le plancher buccal et des muscles la reliant au crâne et la base du crâne. Ceci lui confère un rôle primordial dans la mastication, la déglutition et la phonation.
On reconnaît à la palpation, dans l'angle postéro-supérieur de la région, la saillie déterminée par le condyle du maxillaire inférieur que le doigt sent rouler pendant la mastication.
Le muscle externe est le muscle masséter qui s'étend depuis l'arcade zygomatique à l'angle de la mâchoire et à la face externe de la branche montante de l'os maxillaire inférieur ou os de la mâchoire. Le nerf du masséter est le nerf trijumeau.
La branche montante du maxillaire inférieur s'articule avec l'os temporal au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire.
Le muscle ptérygoïdien interne s'insère sur la face interne du maxillaire inférieur au niveau de l'angle. Il est innervé également par le nerf trijumeau.
La région palatine forme à la fois la paroi supérieure de la cavité buccale et la cloison ostéo-cartilagineuse qui la sépare des fosses nasales. Elle est constituée en avant par la voûte palatine, en arrière par le voile du palais. La région palatine est limitée par l'arcade dentaire supérieure dans toute l'étendue de la voûte palatine. Elle se termine en arrière par un bord libre. En arrière , la région palatine présente le long de son bord supérieur la luette et les piliers du voile du palais. La région palatine est parfois le siège d'une fissure qui prolonge le bec-de-lièvre d'avant en arrière, jusqu'au bord postérieur du voile du palais.
Sue le plan osseux, le palais dur est constitué par les prolongements (apophyses ) des os maxillaires supérieur et les os palatins.
Le plancher buccal comprend toutes les parties molles qui ferment en bas la cavité buccale. Il est circonscrit en avant par le corps du maxillaire inférieur, en arrière par l'os hyoïde.
Un plan musculaire formé par les mylo-hyoïdiens, tendu du maxillaire à l'os hyoïde, divise le plancher buccal en deux étages, 1'un, inférieur, l'autre, supérieur. - L'étage inférieur est la région sus-hyoïdienne, - L'étage supérieur se subdivise en trois régions secondaires -, l'une, médiane, saillante dans la cavité buccale, est la région linguale ; les deux autres, latérales, placées de part et d'autre de la langue, sont les régions sublinguales .
La partie inférieure de la région linguale constitue la racine de la langue, est située au-dessous d'un plan mené par le sillon alvéolo-lingual; l'autre, supérieure, recouverte par la muqueuse, est la partie libre ou mobile de la langue. La racine de la langue est fixée au maxillaire inférieur et à l'os hyoïde.
Elle est contiguë, de chaque côté, à la région sublinguale, et en rapport plus ou moins immédiat avec tous les éléments qui occupent ou traversent cette région .
La bouche ou cavité buccale est le premier segment du tube digestif. Elle est divisée par les arcades gingivo-dentaires en deux parties : l'une périphérique, ou vestibule de la bouche, l'autre centrale, ou cavité propre de la bouche.
La charpente ostéo-fibreuse de la langue est formée par : l'os hyoïde, la membrane hyo-glossienne, frontale et le septum lingual, sagittal.
La musculature de la langue contient huit muscles pairs et un impair, que l'on classe en extrinsèques ou intrinsèques selon qu'ils présentent ou non une insertion en dehors de la langue.
.Leurs fibres sont disposées dans les 3 plans de l'espace :
La langue est innervée sur le plan moteur par le nerf grand hypoglosse.
Sur le plan sensitif , la langue est le support des récepteurs gustatifs. On peut la définir comme l'organe du goût bien que le territoire des récepteurs gustatifs déborde la langue pour s'étendre vers le pharynx, l'épiglotte et peut-être même l'étage supérieur du larynx. Trois nerfs se partagent le transport des sensations gustatives : le lingual, branche du trijumeau, le glosso-pharyngien et le pneumogastrique. Leur territoire se juxtaposent. Le nerf lingual assure le reste de l'innervation sensitive (tactile, calorique, pression, douleur …)
Les amygdales palatines , les piliers amygdaliens et le bord libre du voile séparent la cavité buccale de l'oropharynx .
Les cavités nasales représentent la première partie des voies respiratoires. Elles ont une double fonction, respiratoire (en réchauffant et humidifiant l'air inspiratoire) et olfactive. Dans la phonation, elles interviennent comme résonateur statique. Elles communiquent avec l'extérieur par les narines et avec le naso-pharynx par les choanes. Elles sont séparées par une mince cloison médiane, ostéo-cartilagineuse, le septum nasal, fréquemment dévié à gauche ou à droite pouvant entraver leur perméabilité dont dépend une respiration correcte et un timbre de voix normal. Leur paroi latérale montre des replis au nombre de trois, appelées cornets, recouverts d'une muqueuse richement vascularisée.
Autour des cavités nasales sont groupées des cavités osseuses qui sont en communication avec elles.
Ce sont les sinus paranasaux que l'on répartit en 2 sinus maxillaires, 2 sinus frontaux, 2 sinus éthmoïdaux et 1 sinus sphénoïdal.
Si leur forme ne peut être modifiée par des actions musculaires, leur volume peut être influencé par des phénomènes inflammatoires ou tumoraux, modifiant leurs paramètres résonnantiels.
L'innervation sensitive est essentiellement transmise par le trijumeau.
Le nez est toutefois l'organe de l'olfaction, située au niveau de la tache jaune et transmise par le nerf olfactif
Le voile du palais est une cloison musculo-membraneuse mobile qui se continue en arrière, sur la ligne médiane, par l'uvule ou luette, et chaque côté par deux plis curvilignes : l'arc palatoglosse ou pilier antérieur et l'arc palato-pharyngien ou pilier postérieur, qui délimitent la loge amygdalienne. Elle sépare l'oropharynx du cavum et intervient lors de la déglutition et de la phonation. En avant: le voile offre une rigidité due à la présence d'une lame aponévrotique qui continue la voûte palatine osseuse, renforcée par des muscles. En arrière le voile est purement musculaire et muqueux.
Le voile du palais intervient lors de la déglutition et de la phonation en synergie avec le muscle constricteur supérieur du pharynx.
Le voile est innervé sur le plan moteur par le nerf trijumeau pour le péristaphylin externe ou tenseur et par le pneumogastrique pour tous las autres muscles. L'iinervation sensitive a deux origines : le trijumeau et le glosso-pharyngien surtout pour les piliers.
On lui reconnaît deux faces :
- Un bord antérieur, zone d'amarrage au palais
- Deux bords latéraux, pharyngés
- Un bord postérieur, libre, prolongé latéralement par les piliers du voile.
Elle prolonge en arrière la voûte palatine osseuse:
Elle prolonge, dans le cavum, le plancher des fosses nasales. Elle ferme le cavum en bas lors de la déglutition.
Repli muqueux aplati d'avant en arrière, il naît de la face antérieure du voile, près de la base de la luette. Il se dirige en dehors, en bas et un peu en avant. Il se termine dans la région marginale postérieure de la langue, à l'union de la portion mobile, et de la base de la langue.
Il contient le muscle glosso-staphylin, très mince. Il forme la limite antérieure de la loge amygdalienne, et délimite avec son homologue et la base de langue, l'isthme bucco-pharyngé (ou isthme du gosier), entre la cavité buccale et l'oro-pharynx.
Repli muqueux renflé, il naît au niveau de la base de la luette, en arrière et au-dessous du précédent. Il se dirige en bas, en dehors et en arrière. Il déborde en dedans le pilier antérieur. Il se perd sur la paroi latérale du pharynx dans la région sous et rétro-amygdalienne, au niveau de l'origine du repli pharyngo-épiglottique. Il contient le muscle pharyngo-staphylin, beaucoup plus important que le glosso-staphylin.
Il forme la limite postérieure de la loge amygdalienne et délimite, avec son homologue l'isthme pharyngo-nasal, entre cavum et oro-pharynx.
Le voile est constitué par :
Le voile est constitué de muscles, renforcés aux 2/3 antérieurs par une lame aponévrotique, recouverte de muqueuse. Les 5 muscles pairs peuvent être classifiés en :
Tenseur du voile du palais (péristaphylin externe).
Il naît au niveau de la lèvre antéro-externe et inférieure de la trompe d'Eustache et descend verticalement vers le crochet de l'aile interne de l'apophyse pterygoïde où il prend une forme tendineuse. Il se réfléchit à angle droit sous le crochet qui joue le rôle de poulie et se termine par un épanouissement fibreux intra-vélique. Outre son rôle de tenseur , il contribue à l'ouverture de la trompe d'Eustache.
Palato-glosse (glosso-staphylin - pilier antérieur). Sa contraction rétrécit l'isthme du gosier et élève la base de la langue.
Carrefour où s'entrecroisent les voies aérienne et digestive, le pharynx est un conduit musculo-membraneux qui occupe la partie postérieure de la loge viscérale du cou depuis la base du crâne jusqu'à la hauteur de la 6éme vertèbre cervicale et qui communique largement en avant avec les cavités nasales et la cavité buccale.
Organe impair et symétrique doté de fonctions physiologiques complexes dans la déglutition, la phonation et la respiration, le pharynx ne constitue pas une entité topographique véritable mais au contraire forme transition entre les régions ou organes du cou et de la face.
Attaché en haut à la face exocrânienne de la base du crâne le pharynx repose en arrière sur la région prévertébrale. En avant il communique successivement de haut en bas avec les fosses nasales, la cavité buccale et le larynx. Il se continue en bas par l'oesophage. Latéralement sa partie supérieure est profondément située entre les deux branches montantes du maxillaire inférieur, sa partie inférieure s'intercale entre les deux régions carotidiennes.
Sa limite supérieure correspond à la face exocrânienne de la base du crâne, sa limite inférieure se situe au niveau de C6 mais varie en fait avec les mouvements de l'organe lors de la déglutition et de la phonation. En arrière et latéralement la limite du pharynx est formée par un mince feuillet aponévrotique, l'aponévrose péri-pharyngée, dépendance de la gaine viscérale du cou. En avant enfin les limites du pharynx sont parfaitement virtuelles et correspondent à un plan passant successivement par les choanes (orifices postérieurs des fosses nasales), les piliers postérieurs du voile du palais et de la base de la langue, le bord postérieur du cartilage thyroïde enfin.
Dans son ensemble le pharynx présente la forme d'une gouttière verticale parfaitement fermée en arrière, ouverte au contraire en avant. Les deux bords de cette gouttière sont solidement fixés au squelette des fosses nasales, de la cavité buccale et, plus bas, au larynx. Dans son ensemble la gouttière pharyngée est aplatie dans le sens antéro-postérieur. En allant de haut en bas elle présente un premier segment répondant aux fosses nasales et situé au-dessus du voile du palais : le rhino-pharynx ou naso-pharynx ou cavum. Le second segment ou oro-pharynx situé entre le niveau du voile et l'os hyoïde s'élargit de façon sensible. Enfin le troisième segment ou laryngo-pharynx qui se continue en bas par l'oesophage, se rétrécit graduellement
La longueur totale du pharynx est de 13 à 14 cm. Elle diminue par contraction de ses muscles dans la déglutition.
Le diamètre transversal, de 4 cm au niveau du rhino-pharynx est de 5 cm au niveau de l'oro-pharynx et de 2 à 3 cm au niveau du laryngo-pharynx. De même le diamètre antéro-postérieur est respectivement de 2 cm, 4 cm et 2 cm au niveau des trois étages successifs.
Organe musculo-membraneux, le pharynx est formé d'abord par un squelette fibreux qui revêt la même forme que l'organe lui-même. Ce squelette fibreux est recouvert sur sa face externe d'une tunique musculaire striée, elle-même revêtue par l'aponévrose péri-pharyngée, et sur sa face profonde axiale, d'une muqueuse.
Au nombre de cinq de chaque côté, soit 10 au total, ils se répartissent en deux groupes : les muscles constricteurs ou intrinsèques et les muscles élévateurs ou extrinsèques.
Au nombre de trois, les constricteurs supérieur, moyen et inférieur, ils se moulent littéralement sur l'armature fibreuse et se superposent en s'imbriquant " comme les tuiles d'un toit ", le constricteur supérieur étant le plus profond. Il est en outre à noter que le débord de chacun des muscles sur le voisin est nettement plus étendu à la face postérieure que sur les faces latérales du pharynx.
Occupant le tiers supérieur de l'organe, il est aussi le plus profond des trois constricteurs.
Occupant l'étage moyen du pharynx, il est formé de deux faisceaux qui prennent naissance sur l'os hyoïde.
Les fibres musculaires forment un corps musculaire unique dont les fibres supérieures montent obliquement en haut et en arrière jusqu'à la base du crâne en recouvrant le constricteur supérieur ; les fibres moyennes se dirigent horizontalement, les fibres inférieures obliquement en bas et en arrière pour s'entrecroiser sur la ligne médiane avec celles du côté opposé.
Le plus étendu et le plus superficiel des trois constricteurs, il est formé par deux faisceaux réunis à leur origine par une arcade fibreuse tendue du cartilage thyroïde au cartilage cricoïde.
Le faisceau supérieur ou thyroïdien se fixe sur le supérieur du cartilage thyroïde et sur la ligne oblique qui marque la face externe de celui-ci. Le faisceau inférieur ou cricoïdien, moins étendu se fixe à la partie postéro-latérale de l'anneau cricoïdien entre le muscle crico-thyroïdien et le crico-aryténoïdien postérieur.
Il forme un vaste éventail dont les fibres supérieures sont obliquement ascendantes, et dont les fibres inférieures horizontales vont entourer l'origine de l'oesophage. Il recouvre le constricteur moyen et une partie du constricteur supérieur.
Au nombre de deux : le stylo-pharyngien et le pharyngo-staphylin, ils ne prennent part à la constitution de la paroi pharyngée que par leur partie inférieure.
C'est un. muscle long et mince qui s'étend de l'apophyse styloïde à la paroi latérale du pharynx.
Il descend obliquement en bas, en dedans et en avant, s'insinue entre les constricteurs supérieur et moyen et s'étale sur la paroi latérale du pharynx. Les fibres musculaires se terminent, les plus postérieures sur l'aponévrose pharyngée, les plus antérieures sur le bord de l'épiglotte et sur le bord supérieur du cartilage thyroïde.
Il appartient en fait plus au voile du palais qu'au pharynx. Formant l'armature du pilier postérieur du voile, c'est un muscle vertical né en haut dans l'épaisseur même du voile et dont la partie inférieure se divise en deux faisceaux : un faisceau thyroïdien et un faisceau pharyngien. Seul ce dernier fait partie de la paroi pharyngée où il s'étale en entremêlant ses fibres avec celles du constricteur supérieur et du stylo-pharyngien.
Elle s'effectue à partir des plexus péri-pharyngés à la constitution desquels participent le glosso-pharyngien, le vague, le spinal et le sympathique cervical.
Le constricteur supérieur est innervé en partie par le glosso-pharyngien et surtout par le vago-spinal. Le constricteur moyen et le constricteur inférieur sont innervés par le spinal. Le pharyngo-staphylin et le le stylo-pharyngien sont innervés par le glosso-pharyngien.
Les trois muscles constricteurs ont une action synergique de type sphinctérien. Prenant appui sur l'insertion antérieure du squelette fibreux du pharynx, leur contraction diminue le calibre antéro-postérieur et le calibre transversal du conduit. En outre, le constricteur inférieur et le constricteur moyen en prenant appui sur le raphé médian postérieur ont une action élévatrice du larynx et du pharynx.
Le muscle stylo-pharyngien est élévateur du pharynx et du larynx. Il dilate en outre la partie moyenne et inférieure du pharynx. Le pharyngo-staphylin enfin, en plus de son rôle de rétrécissement de l'isthme pharyngo-nasal, est élévateur du pharynx et du larynx pendant la déglutition.
La paroi interne du pharynx est doublée d'une muqueuse qui tapisse le squelette fibreux de l'organe. Elle est plus épaisse en haut qu'en bas, de coloration rosée ou franchement rouge, d'aspect irrégulier et parfois bosselée par les formations lymphoïdes sous-jacentes.
L'endo-pharynx comprend trois segments successifs, qui sont de haut en bas
Encore appelé naso-pharynx ou cavum, il représente le segment le plus important du pharynx. Son rôle est purement respiratoire et phonatoire. Il s'étend de la base du crâne au voile du palais qui, lorsqu'il se contracte, forme une cloison horizontale isolant complètement le rhino-pharynx de l'oro-pharynx. C'est ce qui se produit notamment au cours de la déglutition.
La paroi antérieure, verticale est largement ouverte sur les fosses nasales. Elle est occupée par les choanes, orifices postérieurs des fosses nasales séparées sur la ligne médiane par le bord postérieur de la cloison. Ces deux orifices ovalaires à grand axe vertical laissent apercevoir l'extrémité postérieure des cornets inférieur et moyen et parfois du cornet supérieur.
La paroi inférieure est formée par la face supérieure convexe du voile du palais. Elle n'existe qu'au cours de la déglutition quand la contraction du voile l'amène au contact de la paroi postérieure. En dehors de la déglutition le voile pend verticalement et le rhino-pharynx se continue sans délimitation nette avec l'oro-pharynx.
La paroi postérieure répond à la colonne cervicale. Elle se continue en pente douce avec la paroi supérieure. Elle est soulevée par de nombreux follicules lymphoïdes et présente souvent un repli transversal reliant les deux orifices tubaires : le bourrelet de Passavant.
La paroi supérieure est un plan incliné en bas et en arrière qui forme une voûte de forme variable : ogivale, cintrée ou surbaissée. Elle se poursuit en avant avec la voûte des fosses nasales . Chez l'enfant la voûte pharyngée est occupée par un amas de tissu lymphoïde allongé dans le sens antéro-postérieur d'aspect et de volume variables : l'amygdale pharyngée siège des végétations adénoïdes et sommet du cercle lymphatique de Waldeyer. Apparue dès la vie foetale elle s'accroît progressivement jusqu' à l'âge de 10 ans pour régresser ensuite.
Les parois latérales sont unies aux autres faces du rhinopharynx par des angles arrondis.
Elles sont essentiellement caractérisées par la présence à leur niveau de l'orifice pharyngien ou pavillon de la trompe dEustache . Celui-ci est situé à égale distance des parois supérieure et inférieure à quelques millimètres en arrière de la queue du cornet inférieur. De forme triangulaire l'orifice tubaire regarde en bas en dedans et en avant et fait saillie dans la cavité du cavum. Sa lèvre antérieure est peu marquée tandis que la lèvre postérieure est beaucoup plus saillante .
Segment buccal du pharynx il s'étend depuis un plan passant par la voûte palatine jusqu'au niveau de l'os hyoïde. Haut de 4 cm il représente le segment le plus large du pharynx puisque son diamètre transversal atteint 5 cm et son diamètre antéro-postérieur 4 cm.
Sa paroi supérieure formée par la face inférieure du voile du palais n'existe réellement qu'au cours de la déglutition ; la séparation avec le rhino-pharynx est virtuelle au repos.
La paroi antérieure communique largement avec la cavité buccale par un vaste orifice : l'isthme du gosier limité en haut par le bord postérieur du voile et la luette, latéralement par les piliers du voile, en bas par le V lingual. Au-dessous de cet orifice la paroi antérieure est formée par la base de la langue insérée sur l'os hyoïde.
Les parois latérales sont étroites . A leur partie antérieure viennent s'implanter les piliers postérieurs du voile formés par les muscles pharyngo-staphylins. Les piliers postérieurs limitent d'une part, l'îsthme pharyngo-nasal qui sépare l'oro-pharynx du rhinopharynx, d'autre part, avec les piliers antérieurs, la loge amygdalienne où se place l'amygdale palatine.
La paroi postérieure enfin est verticale, d'aspect granuleux ou mamelonné. Elle répond à la face antérieure des corps vertébraux .
Etendu depuis le niveau de l'os hyoïde jusqu'à celui du cartilage cricoïde il a la forme d'un entonnoir dont l'extrémité inférieure rétrécie constitue le rétrécissement cricoïdien qui se continue directement par l'oesophage.
La paroi antérieure est entièrement occupée par la face postérieure du larynx qui vient bomber dans la cavité pharyngée. Sa partie supérieure correspond à l'orifice supérieur du larynx surmonté par l'épiglotte qui l'obture pendant la déglutition. Ses parois latérales se dépriment pour former deux gouttières qui longent les bords postérieurs du larynx : les sinus piriformes.
La paroi postérieure revêtue d'une muqueuse lisse et pâle répond à la face antérieure des corps vertébraux .
L'extrémité inférieure ou orifice inférieur du pharynx est séparée de l'oesophage par un bourrelet muqueux parfaitement visible en endoscopie et qui constitue la bouche oesophagienne de Killian. Celle-ci revêt la forme d'un orifice semi-lunaire à concavité antérieure. A ce niveau les fibres du constricteur inférieur forment un véritable sphincter. On peut y distinguer le muscle crico-pharyngien qui fait la jonction entre les fibres musculaires striées du pharynx et les fibres musculaires lisses de l'œsophage.
Ce muscle s'insère sur le bord latéral et postérieur du cartilage cricoïde. Il est innervé par le plexus pharyngé mais aussi par une branche des nerfs récurrents. Il a en permanence un tonus de base qui se relâche lors de la déglutition à l'arrivée du bol alimentaire à son niveau. C'est immédiatement en amont de cette zone que peuvent se développer les diverticules pharyngo-oesophagiens.
La vascularisation artérielle du pharynx provient en majeure partie de l'artère pharyngienne ascendante. Celle-ci naît de la carotide externe un peu au-dessus de la linguale et s'applique immédiatement sur la paroi pharyngée à laquelle elle se distribue en donnant généralement trois branches : inférieure, moyenne et supérieure.
Toute la vascularisation artérielle est donc tributaire de la carotide externe.
Les veines pharyngiennes se jettent dans la jugulaire interne.
L'innervation motrice est assurée par le glosso-pharyngien et surtout par le nerf spinal.
L'innervation sensitive extrêmement riche est assurée avant tout par le vague, plus accessoirement par le glosso-pharyngien qui innerve la partie antérieure des parois latérales et enfin par le trijumeau qui innerve la région de l'orifice tubaire.
L'œsophage cervical est le segment du tube digestif qui fait suite au pharynx au niveau du bord inférieur du cartilage cricoïde à hauteur du corps vertébral de C 6. Il traverse verticalement la partie basse du cou jusqu'à l'orifice supérieur du thorax où il se poursuit sous le nom d'œsophage thoracique. Situé en avant de la région prévertébrale, en arrière de la trachée et du corps thyroïde c'est un organe profond et peu mobile. L'oesophage, est un conduit musculo-membraneux souple et dépressible. Sa cavité au repos est virtuelle, ses parois antérieure et postérieure étant accolées. A l'endoscopie, son extrémité supérieure est située à 15 cm des arcades dentaires.
La fonction de phonation est complexe. Elle ne saurait être réduite au simple jeu des cordes vocales. Si l'organe vocal est essentiel, les résonateurs qui modifient le son, la position du voile, de la langue et des lèvres qui créent des positions articulatoires, ne sont pas moins utiles à la production de la chaîne parlée.
La phonation représente un acte essentiel de la vie de relation dont le mécanisme fait intervenir des phénomènes divers et intriqués.
La fonction n'utilise pas un organe isolé mais se greffe sur l'appareil respiratoire pour emprunter ensuite la voie digestive. L'appareil respiratoire fournit la soufflerie et l'organe vibrant, l'effecteur pharyngo-bucco-nasal, modulant le matériel sonore expiratoire. La phonation réalise une unité fonctionnelle progressivement élaborée depuis la naissance, aboutissant à la production de la voix qui est le support de la parole.
La respiration correspond à un ensemble de phénomènes physiologiques par lesquels l'air pénètre dans les alvéoles pulmonaires à l'inspiration et en sort à l'expiration.
L'inspiration est provoquée par une dilatation de la cage thoracique suite à la contraction des muscles inspirateurs (diaphragme et muscles inspirateurs accessoires, décrits plus haut). Ce mouvement est donc un mouvement actif, contrairement à l'expiration qui est, en respiration normale, un mouvement passif consistant en un retour des organes à leur position de repos.
Les volumes pulmonaires statiques sont les suivants :
Pendant la respiration sans phonation, les cordes vocales sont en abduction, dessinant une fente en forme de triangle isocèle à base postérieure, mais restant soumises à un va et vient rythmique commandé nerveusement.
La pression sous-glottique est de l'ordre de 0,2 cm H2O en respiration calme.
Pendant la phonation, le mouvement respiratoire doit s'adapter de manière très particulière.
Muscles crico-aryténoïdiens postérieurs
Ces muscles extrêmement puissants attirent par leur contraction les apohyses musculaires vers l'arrière , en dedans et en bas. Ce pivotement ouvre la glotte. Ce sont des muscles dilatateurs
a) Muscles thyro-aryténoïdiens inférieurs
Ces muscles assurent par leur contraction l'attraction des aryténoïdes en dedans et lègèrement vers le bas. L'apophyse vocale est attirée en dedans et en bas tandis que l'apophyse musculaire est attirée en dehors. Leur action contribuent aussi au raccoucissment des cordes vocales.
b) Muscles crico-aryténoïdiens latéraux
Ce sont les muscle essentiels du rapprochement des apophyses vocales. Leur action est de faire pivoter l'apophyse musculaire en dehors, fermant la glotte.
c) Muscle inter-aryténoïdien par leur contraction , il rapproche les deux corps aryténoïdiens sur la ligne médiane contribuant ainsi à fermer la glotte
d) Muscles thyro-aryténoïdiens supérieurs
Muscles des bandes ventriculaires, ils n'interviennent normalement pas en phonation physiologiques, mais ils contribuent à la l'occlusion laryngée en cas d'effort ou de déglutition.
Muscles crico-thyroïdiens
Deux mouvements sont possibles - un mouvement de rotation, avec pour conséquence la modification de l'angle crico-thyroïdien antérieur et de l'espace intercrico-thyroïdien, et un mouvement de translation (effet de tiroir), comportant une subluxation de l'articulation de l'articulation crico-aryténoïdienne, la corne thyroïdienne glissant vers l'avant. Dans les deux cas, il y a étirement longitudinal du pli vocal. Ces deux types de mouvement correspondent respectivement à l'action prédominante des fibres de la pars recta et de la pars obliqua du muscle crico-thyroïdien.
Les conceptions modernes tendent à concevoir la mécanique laryngée non plus comme un sphincter, mais plutôt comme un système élastique de plis et de replis, partiellement en correspondance avec la nouvelle nomenclature anatomique : pli vestibulaire, pli vocal, repli ary-épiglottique, repli interaryténoïdien, repli thyro-hyoïdien médian (tubercule épiglottique).
Les quatre fonctions mécaniques du larynx sont :
Fink (1974) a souligné l'importance mécanique de la profusion de tissu élastique à l'intérieur et autour du larynx : il établit une comparaison avec le thorax respiratoire et les " ressorts " constitués par le parenchyme pulmonaire et le gril costal, qui se trouvent en situation d'équilibre à la fin d'une expiration " eupnéique " ; il considère que les forces élastiques du larynx - tant intrinsèques qu'extrinsèques - réalisent également un état d'équilibre en fin d'une expiration normale. Dans cette optique, seuls les déplacements à partir de la position d'équilibre sont actifs : le retour à la position d'équilibre est de nature élastique, d'où économie d'énergie. Le système de suspension ligamentaire élastique du larynx est particulièrement riche chez l'homme : ligaments stylo-hyoïdien, thyro-hyoïdien latéral et médian (membranr thyro-hyoïdienne), crico-thyroïdien latéral et crico-thyroïdien médian, hyo-épiglottique, thyro-épiglottique et crico-trachéal. Par ailleurs, une large membrane élastique, la membrane quadrangulaire, réunit l'épiglotte à l'aryténoïde et au thyroïde, s'épaississant à sa partie inférieure pour constituer le ligament vestibulaire, alors que le cône élastique, qui s'étend du ligament vocal au cricoïde, relie également entre eux cartilages thyroïde, cricoïde et aryténoïde.
Anatomiquement, la facette articulaire cricoïdienne, est située à l'extrémité postéro-latérale de la lame cricoïdienne. Le grand axe est incliné vers l'avant, vers le bas, et vers l'extérieur. La facette articulaire aryténoïdienne occupe la base du cartilage sur toute sa longueur, sauf sous l'apophyse vocale .
L'écartement des aryténoïdes se réalise en deux phases, définies par l'orientation des apophyses vocales . Dans la première phase " inspiration i ", les apophyses vocales se séparent, mais conservent leur orientation antéro-postérieure, comme en position " neutre " (fin d'expiration), avec les bords médians parallèles, ou même légèrement convergents. Dans la seconde phase de l'abduction " inspiration ii " les apophyses vocales effectuent un mouvement de divergence, élargissant encore la glotte. L'aryténoïde glisse donc d'abord latéralement, puis bascule vers l'arrière, de telle sorte que l'apophyse vocale décrit un mouvement arciforme vers le haut, vers l'extérieur et vers l'arrière. 1
Indépendamment des différents muscles, les structures ligamentaires élastiques jouent un rôle important dans cette mécanique. Lors de l'expiration , les ligaments élastiques ramènent l'aryténoïde dans sa position initiale. L'inverse est valable pour l'adduction, qui va jusqu'à l'étroite juxtaposition des deux cartilages sur la ligne médiane.
Durant la phase de glissement (inspiration normale) de l'aryténoïde, les tensions respectives des deux muscles sont ajustées en permanence pour assurer la stabilité de la position de l'aryténoïde. En inspiration forcée, cet équilibre se rompt et un phénomène de bascule apparaît brusquement. Il est concevable que le muscle crico-aryténoïdien postérieur a une section plus de deux fois supérieure à celle du crico-aryténoïdien latéral, dans la mesure où ce premier muscle doit exercer une traction anti-gravitationnelle. 1
A l'inspiration, la trachée est attirée vers le bas, et les tissus mous du larynx sont étirés: les plis vestibulaires et ary-épiglottiques s'allongent ; la loge pré-épiglottique augmente son diamètre vertical et se rétrécit transversalement. La distance entre le thyroïde et l'hyoïde s'accroît. En inspiration forcée, les cordes vocales se replient en quelque sorte vers le haut dans les ventricules laryngés. Lorsque, à l'expiration, la glotte se referme, les aryténoïdes se déplacent vers le bas et vers l'avant .
Il y a adduction des cordes vocales et des plis vestibulaires sur la ligne médiane, les apophyses vocales décrivant un arc d'à peu près 40° vers le bas et vers le milieu. De même, les cartilages cunéiformes se rapprochent médialement. Les plis vestibulaires s'abaissent et oblitèrent les ventricules. Les replis ary-épiglottiques s'appliquent contre la face postérieure du cartilage épiglottique. Les cartilages thyroïde et hyoïde se rapprochent par la contraction du thyro-hyoïdien. De ce fait, le tissu thyro-hyoïdien médian comprimé va bomber vers l'arrière : le tubercule épiglottique fait protrusion dans le larynx, s'apposant sur la face supérieure des plis vestibulaires en s'appliquant contre les replis ary-épiglottiques . Dans cette position, il n'y a plus d'air dans la lumière laryngée, et la fermeture est hermétique.
C'est à partir de cette occlusion serrée que se fait le geste de la toux, qui apparaît en cinématographie ultra-rapide comme un phénomène particulièrement violent, avec ébranlement vibratoire à de multiples niveaux (même la paroi postérieure de la glotte et les replis ary-épiglottiques), ce qui rend la toux sonore .
Elle a été schématisée en cinq composantes :
a) Elévation du larynx vers l'os hyoïde, avec rapprochement de l'ensemble larynx-hyoïde vers la mandibule. L'épiglotte se rabat vers l'arrière.
b) Bascule vers le bas, l'avant et l'intérieur des aryténoïdes, fermeture de la glotte et rétrécissement du vestibule.
c) Ouverture de l'angle antérieur crico-thyroïdien, ce qui permet aux aryténoïdes de s'incliner plus encore en avant.
d) Protrusion vers l'arrière du tubercule épiglottique, due au rapprochement thyro-hyoïdien et à la compression du tissu adipeux hyo-thyroïdien. Approximation des plis vestibulaires et oblitération de la cavité vestibulaire.
e) Bascule vers le bas du bord libre de l'épiglotte par la pression du bol alimentaire. L'épiglotte est comprimée sur les aryténoïdes par l'action du constricteur inférieur du pharynx, qui resserre l'angle dièdre du cartilage thyroïde et pousse les plis vestibulaires encore plus fermement l'un contre l'autre.
A noter qu'il existe néanmoins, chez certains individus, une modalité différente de déglutition permettant un débit liquidien plus élevé : le larynx est maintenu en position basse alors que l'épiglotte demeure redressée, sans se rabattre sur le larynx comme normalement .
Le vibrateur glottique - élément essentiel pour la sonorisation de l'air expiratoire - peut être assimilé, à l'état sain, à un oscillateur dont le coefficient d'amortissement est faible (Dejonckere et Lebacq ). Ce système oscillant est capable de produire une vaste gamme de fréquences fondamentales et de qualités de timbre : la structure histologique de la corde vocale doit donc permettre de larges variations d'impédance mécanique des parties vibrantes.
En microscopie optique, la corde vocale humaine apparaît constituée de muqueuse et de muscle. La muqueuse comprend l'épithélium et la lamina propria. Cette lamina propria possède elle-même 3 couches :
L'ensemble de la couche intermédiaire et de la couche profonde de la lamina propria est connu sous le nom de ligament vocal, épaississement localisé du cône élastique.
Sur le plan mécanique, une notion importante est la pénétration de fibres du ligament vocal au sein du muscle vocal, et leur fusion avec le tissu conjonctif séparant les faisceaux de fibres musculaires (Hirano).
La plupart des auteurs s'accordent actuellement sur le caractère globalement parallèle des fibres du muscle vocal, d'une part, et du ligament vocal qui détermine le bord libre de la corde, d'autre part , avec toutefois la notion d'une certaine torsion globale du muscle lorsque la corde est en position phonatoire . On a par ailleurs mis en évidence le caractère enchevêtré des faisceaux de fibres au sein du muscle vocal ce qui peut éventuellement expliquer les erreurs d'interprétation sur coupes histologiques horizontales.
D'un point de vue mécanique, la corde vocale doit être considérée comme un oscillateur à double structure : un corps constitué du muscle vocal et du ligament vocal, et un revêtement formé par l'épithélium et la couche superficielle de la lamina propria.
Les caractéristiques impédantielles de l'oscillation glottique : position de l'axe d'oscillation du bord libre de la corde, morphologie de ce bord libre, raideur et masse, sont déterminées par l'action des muscles intrinsèques et extrinsèques du larynx.
Alors que la structure de recouvrement ne peut subir que des ajustements passifs, le corps de l'oscillateur peut être ajusté activement (tension du muscle vocal) et passivement. La contraction du muscle crico-thyroïdien allonge la corde en pinçant l'espace intercrico-thyroïdien par mouvement de rotation au niveau de l'articulation crico-thyroïdienne (action de la pars recta du muscle), ou en faisant exécuter au cartilage thyroïde un mouvement de translation (subluxation de l'articulation crico-thyroïdienne: action de la pars obliqua du muscle) .
On peut reconnaître trois composantes dans le mouvement vibratoire habituel des cordes vocales:
La vibration vocale résulte du passage de l'air à travers la fente glottique rétrécie par la contraction des muscles tenseurs et adducteurs des cordes vocales. La tension des cordes vocales est assurée par des influx nerveux.
Au début de l'expiration, les cordes vocales sont mises en position phonatoire, donc en adduction, et sous une certaine tension. Ce mouvement et cette tension sont engendrés par des influx nerveux.
Ce barrage, à la sortie de la tuyauterie respiratoire, provoque une augmentation de la pression en amont, sous les cordes vocales, donc de la pression sous-glottique.
A un moment donné, la pression créée par la pression sous-glottique, allant en augmentant avec l'expiration, va forcer le barrage glottique, maintenu nerveusement en tension. Ceci va entraîner un écartement des cordes vocales, une fuite d'air et une chute de la pression sous-glottique qui, puisque la tension vocale est maintenue et en vertu des caractéristiques élastiques de leurs composants, permettra un nouvel accolement des cordes vocales.
La vibration vocale est donc un mouvement passif issu de la rupture d'équilibre entre la tension des cordes vocales et la pression sous-glottique.
Plusieurs objections ont été faites à cette théorie, notamment la difficulté d'expliquer une variation d'intensité d'un son sans modification de sa hauteur.
La théorie myoélastique classique fait appel à deux forces opposées : la pression sous-glottique et la tension musculaire des cordes vocales.
Si l'opposition de la pression sous-glottique et de la tension des cordes vocales permet effectivement un écartement des cordes vocales, en l'absence d'autre facteur, on devrait, arriver à un état d'équilibre où les cordes vocales restent écartées dans une position moyenne jusqu'à la fin de l'expiration.
Un nouveau facteur a alors été introduit, reposant sur la forme anatomique globale des cavités laryngées, dessinant un cylindre rétréci à son extrémité crâniale, la glotte, pour s'élargir de nouveau ensuite. Or, lorsqu'un flux d'air laminaire traverse cette sorte de cavités à parois molles, avec une vitesse minimale, le flux d'air devient turbulent au niveau du rétrécissement et provoque un effet d'aspiration, de succion, tendant à collaber les lèvres du rétrécissement (effet ou phénomène de BERNOUILLI).
Donc, l'écartement des cordes vocales se produit d'abord rapidement, puis progressivement sous l'action de la pression d'air expiratoire accumulé pendant la fermeture glottique. Les cordes vocales sont écartées de leur position d'équilibre et cette déformation tend à les rapprocher jusqu'au moment où, par effet de succion, la muqueuse s'engouffre à nouveau brusquement, réalisant le temps de fermeture.
Si cette description est immédiatement applicable lorsque la phonation débute glotte fermée, Dejonckere a montré qu'elle reste appropriée lorsque, et c'est le plus souvent le cas, elle débute alors que les cordes ne sont pas accolées. Dans ce cas, les mouvements de rapprochement et d'écartement sont initiés par le phénomène de succion, qui, les amplifiant progressivement, permettent finalement un accolement cordal complet. Donc, en plus du mouvement sinusoïdal des cordes vocales s'ajoute une ondulation de la muqueuse, permise par sa structure particulière.
En plus de ce premier point, Hirano a insisté sur le rôle de la musculature intrinsèque du larynx et de sa mise sous tension pré-phonatoire. Il a pu montrer que le muscle crico-thyroïdien, en tendant la corde vocale, en amincit le bord libre et en raidit le corps. Ce résultat est également obtenu par la contraction du muscle crico-aryténoïdien latéral qui provoque une adduction et une élongation de la corde vocale. Par contre, la contraction du muscle vocal, en raccourcissant et rapprochant la corde, en épaissit le bord libre et en relâche le corps. Ces actions permettent une modification des paramètres oscillatoires des cordes vocales, depuis la hauteur du fondamental laryngé jusqu'à l'accès aux notes graves ou aiguës.
Pour cet auteur, plusieurs questions restaient ouvertes avec la théorie aérodynamique myoélastique complétée :
L'expérimentation a montré que le couple pression sous-glottique et cordes vocales présente les caractéristiques d'un système visco-élastique, en mouvement pendulaire, entretenu par une force périodique sinusoïdale. En effet, on peut montrer que la variation de pression sous-glottique, d'allure sinusoïdale, est déphasée d'un peu moins de 90° par rapport à la courbe vibratoire des cordes vocales. La corde vocale en vibration pourrait donc être considérée comme un oscillateur harmonique très amorti entretenu, dont la fréquence est déterminée par l'inertie et l'élasticité de la portion vibrante et dont l'apport périodique d'énergie est constitué par l'onde de pression sous-glottique, celle-ci présentant une fréquence identique à celle du fondamental laryngé émis.
C'est le phénomène de Bernouilli avec la transformation du flux d'air laminaire en turbulent avec l'apparition d'une composante transversale de la vitesse du flux qui permet d'expliquer qu'une force initialement continue (la pression sous-glottique produite par l'expiration) produit finalement un mouvement oscillatoire (la vibration vocale). Pour que cette oscillation au niveau des cordes vocales soit symétrique, il faut que, à leur niveau, il existe une pression atmosphérique à peu près normale, ce qui peut être montré par calcul.
Enfin, lorsque c'est l'effet Bernouilli qui initie la vibration, on peut montrer, grâce à l'électromyographie, que les cordes vocales adoptent, activement, une position pré-phonatoire : le bord libre de la corde vocale est légèrement concave et la glotte présente une configuration en fuseau, environ 300 msec avant le début de l'émission sonore. Cette mise en position active permet l'apparition de turbulences, avec une pression atmosphérique au niveau glottique à peu près normale, et avec elles l'initiation de la vibration des cordes vocales.
Le mouvement vibratoire normal de la corde vocale se fait dans les trois dimensions de l'espace avec une composante principale horizontale. De plus, dans le plan frontal, le bord libre présente une dynamique différenciée progressant de bas en haut en phonation normale L'intensité sonore est essentiellement déterminée par la pression sous-glottique. Pour les sons de fréquence aiguë, le débit devient également déterminant.
La hauteur tonale est quant à elle dépendante de plusieurs facteurs : l'augmentation de la fréquence est obtenue par :
On distingue fondamentalement deux types d'attaques vocaliques, par l'analyse acoustique et le comportement glottique.
Les cordes vocales sont en adduction mais non accolées laissant une fente fusiforme entre elles. L'air , en passant à travers et grâce à l'effet Bernouilli, entraîne une vibration de plus en plus ample jusqu'à l'accollement. La vibration débute donc glotte ouverte. Son exagération est l'attaque soufflée, où le bruit aérien parasite est nettement audible.
Les cordes vocales sont accolées tandis que les plis vestibulaires s'écartent. La pression sous-glottique augmente progressivement jusqu'à forcer le passage et déclencher le premier cycle vibratoire. La vibration débute donc glotte fermée. Son exagération est le coup de glotte avec manque d'écartement des plis vestibulaires, voire position sphinctérienne du larynx. La sonorité présente alors un caractère explosif et manque de précision tonale et de netteté. Signalons que l'attaque aspirée est aussi possible.
Ils correspondent à une émission vocale homogène pour une partie plus ou moins grande de l'étendue vocale (F. Le Huche, 1978) On appelle étendue l'écart fréquentiel entre la note la plus aiguë et la note la plus grave que le sujet est capable d'émettre. Le terme de tessiture désigne l'ensemble des notes que le sujet qui chante peut utiliser pratiquement pour le chant.
Lorsqu'un sujet émet une suite de sons depuis des fréquences les plus graves jusqu'aux plus aiguës, la voix se modifie brusquement, change de registre. Les registres sont séparés par des passages, constituant parfois une source de difficultés pour certaines voix.
Chez l'homme, on distingue essentiellement :
- la résonance est perçue dans le thorax
- il s'étend des notes les plus graves à 300 Hz
- il correspond à la voix parlée
- le larynx est en position basse, les cordes sont peu tendues et leur mouvement est de grande amplitude. Elles vibrent sur toute leur longueur avec une hauteur d'accolement importante.
- la résonance est perçue dans la boîte crânienne
- il s'étend de ± 300 Hz aux notes les plus aiguës
- il correspond à la voix couverte
- les cordes vocales sont étirées avec tension accrue du bord libre, diminution de l'épaisseur et diminution relative de la masse vibrante.
L'homme peut avoir une voix de fausset, se rapprochant de la voix enfantine; elle ne fait pas partie de la tessiture car acoustiquement grêle donnant l'impression d'un son forcé assez inesthétique, correspondant à une pauvreté harmonique.
Il recouvre en étendue le registre de tête mais s'étend quelques degrés plus haut.
Chez la femme, on peut aussi distinguer un registre grave, s'étendant jusqu'à + 600 Hz, et un registre aigu au delà. Pour les notes suraiguës, on peut mettre en évidence un configuration quasi figée de la glotte avec une vibration très réduite au niveau d'une très petite ouverture fusiforme.
On parle parfois de registre de "flageolet" ou de "sifflet".
Elle fait intervenir
Le son ou l'ensemble de sons produits par le larynx quand les cordes vocales entrent en vibration va être
- renforcé, " sculpté " grâce aux cavités de résonance de la face,
- complété par des bruits engendrés grâce à la traversée du courant d'air à travers la cavité buccale, bruits qui peuvent même exister en dehors de toute émission sonore laryngée proprement dite.
On aboutit ainsi aux sons complexes de la parole.
Le son est un mouvement vibratoire créé par la perturbation des particules d'un milieu matériel élastique engendrant une sensation auditive.
On parle d'un son simple ou pur lorsque l'oscillation des particules se fait selon une courbe sinusoïde pure, définie par une fréquence (ou son inverse : une période) et une intensité (correspondant à l'amplitude de l'oscillation). Un cycle entier correspond à une oscillation double.
Si l'oscillation des particules ne se fait plus selon une courbe sinusoïde pure, on parle de son complexe. Le son complexe périodique peut cependant être représenté par une et une seule série de composantes sinusoïdales pures dont la fréquence est un multiple entier l'une de l'autre (Théorème de Fourier). Le timbre est caractérisé par le nombre et l'importance relative des harmoniques.
Si l'onde acoustique se révèle à l'enregistrement comme extrêmement complexe et sans aucune périodicité, on parle de son confus. Un bruit est un phénomène sonore ayant généralement un caractère aléatoire qui n'a pas de composantes définies.
Il s'agit d'une modification du son résultant de l'enrichissement de certains de ses harmoniques et de l'appauvrissement d'autres.
Toute cavité présente une fréquence caractéristique ou un son propre, qui peut être un son fondamental ou un de ses harmoniques, telle qu'elle résonne sous l'influence de ce son et le renforce.
La fréquence caractéristique varie selon la forme et le volume des cavités, les plus grandes ayant en général un son propre plus grave que les plus petites. Il en résulte qu'en aucun cas une cavité ne crée d'harmoniques nouveaux.
Des modifications de forme et de volume permettent donc un accord avec des sons de fréquences très diverses.
De plus, deux cavités résonantielles ouvertes l'une dans l'autre modifient leurs propriétés réciproques notamment en modifiant leur fréquence caractéristique, la plus grave s'aggravant et la plus aiguë devient encore plus aiguë. On parle de couplage.
souvent appelées articulateurs
1. Elles ont un rôle de résonateur qui amplifie considérablement le son : ce résonateur n'accepte d'intégrer l'énergie qui lui est fournie par le larynx que si cette énergie lui est fournie sous des fréquences très proches de sa fréquence propre. Comme les sons laryngés sont de fréquences très diverses, les cavités de résonance doivent pouvoir se modifier en forme et en volume très rapidement, sinon la résonance sera nulle. Il en résulte donc une amplification du son laryngé ; mais ce renforcement ne peut être que sélectif, ne portant que sur un seul des harmoniques laryngés, affaiblissant les autres : on obtient ainsi un filtre acoustique. Ainsi les modifications du résonateur produisent des sons dont la distribution d'énergie est très variable. Ce sont les fréquences renforcées qui caractérisent le timbre d'un son et qui sont appelées les formants.
Quatre cavités participent à la formation des résonateurs : pharyngée, buccale, orale et nasale. Ces cavités ont des parois immobiles (parois nasales, palais osseux, mâchoire supérieure, dents) et des structures mobiles précédemment décrites (parois pharyngées, voile du palais., langue, mâchoire inférieure, lèvres).
Mais ces cavités, en plus du rôle de résonateurs, auraient aussi un rôle d'absorption, faisant chuter le niveau sonore de 10-12 dB lorsque le son est émis à travers la cavité buccale et de 14-34 dB lorsqu'il traverse les cavités nasales.
2. Les articulateurs constituent une source sonore et particulièrement pour la formation des consonnes : le son est créé par la transformation du courant d'air expiratoire lorsqu'il passe à travers un rétrécissement (consonne fricative) ou lorsque le courant d'air est brusquement interrompu pendant un court instant, suivi d'une détente ou explosion (consonne occlusive). A la différence du son laryngé (fondamental associé à des harmoniques avec répartition d'énergie discontinue), les sons produits par l'émission des consonnes sont caractérisés par un spectre continu.
La source sonore est toujours la glotte.
Le son laryngien émis dans la fente glottique est chargé d'un certain nombre d'harmoniques dont le nombre et l'importance vont déterminer le timbre de la voix. Des voyelles différentes émises sur un même ton se reconnaissent par "importance donnée à l'une ou à l'autre de leurs harmoniques.
La langue dans la prononciation d'une voyelle se soulève toujours en un point créant ainsi deux résonateurs distincts séparés par un étranglement dont la situation par rapport à la séparation en palais dur et mou permet de distinguer les voyelles antérieures et postérieures ou vélaires. L'ouverture plus ou moins grande du pavillon pharyngo-buccal permet de distinguer les voyelles fermées ou ouvertes.
Les deux renforcements du fondamental laryngé sont appelés des formants.
Grâce au phénomène de résonance, ce son va être renforcé de manière spécifique pour chaque voyelle. Il existe, pour chaque voyelle, deux zones de renforcement des harmoniques ou deux zones formantielles, l'une plus grave que l'autre plus aiguë : la cavité pharyngée, postérieure ou la cavité buccale, antérieure.
C'est la zone formantielle aiguë qui, si elle est buccale, détermine le caractère antérieur de la voyelle, si elle est pharyngée, son caractère postérieur.
Tableau des formants vocaliques des dix voyelles principales (vocalités types) (d'après Husson ).
Les voyelles sont encore classées en ouvertes et fermées, en relation directe avec l'ouverture buccale correspondante. Ceci permet de présenter les voyelles principales comme dans le tableau classique du triangle de HELLWAG (1781).
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Voyelles ouvertes |
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Voyelles fermées |
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Plusieurs facteurs peuvent faire varier les formants, notamment des facteurs anatomiques, la hauteur du fondamental laryngé, l'intensité de la voix, la fluctuation des contrôles auditif et proprioceptifs, le chant ...
Le formant buccal a un rôle vocalique plus marqué que le formant pharyngien : la diminution de l'intensité du formant buccal altère toujours fortement la vocalité tandis que l'atténuation analogue du formant pharyngé ne fait que modifier le timbre.
Lorsque le voile s'abaisse légèrement, le résonateur rhino-sinusien entre en jeu et produit ainsi la nasalisation des voyelles. Celle-ci n'apporte rien au spectre sonore de la voyelle, mais atténue l'intensité des fréquences de 1200 à 1800 Hz.
Les mouvements du voile modifient les caractéristiques de la cavité buccale ainsi que du formant correspondant.
Le spectre vrai d'une voyelle comprend, en dehors de ses deux formants, plusieurs autres composants particuliers à un sujet, qui rendent sa voix reconnaissable parmi d'autres.
Ainsi, le spectre d'une voyelle est composé de 2 parties :
Elles sont, pour la plupart, constituées par des bruits engendrés par la traversée de l'air expiratoire à travers un rétrécissement marqué de la filière buccale, en des endroits divers, selon la consonne articulée.
Certaines consonnes y ajoutent une vibration concomitante des cordes vocales (sonores), d'autres non (sourdes).
On distingue :
On distingue les constrictives :
L'émission sonore et l'articulation verbale sont obtenues par l'action des muscles respiratoires, laryngo-pharyngés et bucco-faciaux. Elle est sous la dépendance de centres moteurs, voies motrices et d'influx afférents.
Elles partent du cortex moteur et prémoteur, pied de la frontale ascendante et aire 44-45 dite de Broca. Cette aire se caractérise par une dominance cérébrale unilatérale relative.
Des aires motrices pyramidales et extra-pyramidales partent des influx qui suivent les circuits aboutissant :
Elles appartiennent au système extra-pyramidal réalisent un contrôle sous-cortical (noyau gris de la base). Le cervelet joue également un rôle régulateur et coordinateur important dans l'émission vocale.
D'autre part, arrivent en permanence aux centres de la phonation, des influx afférents apportés par les nerfs sensitifs et en particulier :
Un réglage chronologique des motricités laryngées, pharyngo-buccales et respiratoires permet la superposition de ces fonctions et le langage oral.
Aucune règle ne préside à la réaction vocale elle n'est pas liée à un phénomène de physique acoustique simple, mais à un jeu complexe de phénomènes acoustiques, physiologiques et psychologiques .
L'absence de contrôle audio-phonatoire chez les sourds profonds explique leurs troubles de la voix et de la parole.
Le développement de la cavité bucco-pharyngée aboutit à un équilibre postural de la mandibule, de la langue, du pharynx et de la colonne cervicale indispensable au maintien de la filière pharyngée .
La croissance et l'arrangement spatial des cavités bucco-pharyngées, de la naissance à l'âge adulte, sont étroitement intriqués avec ceux du squelette cranio-facial et cervical, dont dépendront les grandes fonctions comme la déglutition, la respiration, la phonation. 1
Ainsi, grâce à cette disposition anatomique, les filières nasale et pharyngée sont maintenues perméables.
De même la cavité buccale croît et l'éruption dentaire apparaît, contribuant à, modifier la fermeture buccale ; les lèvres se joignent et sont au contact des dents. La mandibule grandit proportionnellement plus que le maxillaire supérieur, et l'implantation des incisives est directement en rapport avec l'activité musculaire de la lèvre supérieure et de la langue .
Au niveau des cavités bucco-pharyngées, se développent, avec l'âge, les différentes représentations sensorielles et sensitives responsables des sensations conscientes, signifiantes, donc corticalisées.
Ces modifications évolutives anatomiques ne sont pas dépendantes de l'apparition du langage : celui-ci existe, plus ou moins élaboré, alors que les cavités bucco-pharyngées restent de type infantile . Bien au contraire, un retard de développement de la cavité buccale peut être responsable d'une projection antérieure de la langue, entre les incisives, d'une béance incisive, généralement régressives .
Normalement, les fonctions de maintien postural des activités bucco-pharyngées, de déglution, de langage progressent simultanément. Cependant, chacune de ces fonctions peut évoluer indépendamment des autres, comme le démontrent certains cas d'atteinte neurologique partielle. Cela suppose que chacune de ces fonctions a une représentation centrale donc une maturation qui lui est propre .
Cette fonction détermine la forme et les rapports du système dentaire. Quand une couronne dentaire fait irruption dans la bouche (entre 6 et 30 mois), elle se trouve soumise aux forces opposées de la langue en dedans, des lèvres et des joues en dehors. Ces forces sont transmises aux ligaments alvéolo-dentaires lesquels, par leurs membranes externes, édifient des procès alvéolaires. Les cellules édifiant l'os alvéolaire ressentent donc ces forces. Celles qui sont comprimées sont inhibées, celles qui sont tirées sont excitées. Finalement l'os est modelé de telle sorte que la couronne se place exactement là où les forces reçues sont en équilibre.
Donc le système dentaire est inséré dans un canal musculaire qui le guide et la courbe des arcades dentaires dépend de la ligne le long de laquelle les forces de la langue et de la sangle labio-jugale, se neutralisent exactement.
La position de repos du complexe musculaire linguo-facial se fait, la langue occupant la cavité buccale, son dos restant à 2 mm environ de la voûte palatine, sans appuyer sur les dents ni interposition. La fente labiale se trouve à 2 mm au-dessus du bord occlusal des incisives supérieures.
Chez l'individu normal, les positions d'équilibre musculaire seraient les mêmes au repos et en fonction. Aussi les dents ne subiraient aucune force perpendiculaire à leur axe.
Les fonctions de nutrition sont innées et les plus archaïques de toutes les fonctions. Il convient de distinguer la déglutition du nouveau-né et du jeune enfant de celle de l'adulte.
Pendant la vie foetale, l'enfant déglutit le liquide amniotique dès le 4é mois. On a pu constater la succion du pouce in utero dès la 18e semaine.
La déglutition du nouveau-né bien que distincte et indépendante de la succion, lui est si intensément complémentaire, qu'il est physiologiquement impossible de les disjoindre. Dès la naissance, on peut observer une esquisse de succion à vide, des mouvements impulsifs des lèvres, s'accompagnant de leur protrusion et de déplacement de la langue. A la moindre excitation péri-buccale, les lèvres esquissent un mouvement de happement, suivi de l'acte rythmé de la succion proprement dit. La succion débute à la naissance ou les premiers jours pour connaître une période de pleine activité à 1 an et disparaître vers 3-4 ans .
La tétine est comprimée entre les gencives. La pointe de la langue participe à cette compression par un mouvement d'élévation, alors que sa base s'abaisse pour réaliser un plan incliné vers l'arrière. La compression du bulbe vers la tétine se poursuit par une pression de la pointe de la langue vers le dos de la langue, qui pousse le bol vers l'oro-pharynx. Un mouvement de la base de langue ouvre l'orifice antérieur de l'oro-pharynx, le voile du palais se soulève et atteint la paroi postérieure du pharynx. Le temps buccal terminé, la pointe de la langue s'abaisse, la tétine peut à nouveau se remplir. Pendant la presque totalité du temps buccal, la pointe de la langue est interposée entre les maxillaires soit pour aspirer, soit pour comprimer le bulbe de la tétine, et empêcher l'arrivée du liquide.
L'acte de succion peut survenir en dehors des repas chez le nourrisson et particulièrement durant le sommeil .
Elle commence entre 4 et 6 mois. A ce moment, les lèvres deviennent plus actives, mais l'enfant essaie toujours de sucer la cuiller, les lèvres n'étant pas tout à fait compétentes au début pour l'utilisation de la petite cuiller. La déglutition se fait de la même façon pour les aliments semi-solides ou liquides. Les lèvres se contractent ainsi que les joues, dans un mouvement d'aspiration plus ou moins marqué, selon la quantité de liquide absorbée en une déglutition. La langue s'interpose alors entre les arcades dentaires qui ne sont pas en occlusion. Les muscles masticateurs stabilisent la mandibule dans une position séparée du maxillaire supérieur, tandis que les muscles innervés par le facial se contractent fortement et que la langue s'étale entre les arcades. Après l'éruption des dents, l'activité musculaire développée au cours de la déglutition va se modifier. Avec les dents, de nouvelles sensibilités proprioceptives dues aux ligaments alvéolo-dentaires vont apparaître. L'enfant va progressivement abandonner ses anciens circuits rhinencéphaliques pour en créer de nouveaux au niveau de son mésencéphale. L'occlusion, lors de la déglutition, devient plus fréquente, et les lèvres prennent de moins en moins part à la déglutition d'aliments mastiqués et de la salive. Cette transformation a lieu en général entre 1 et 2 ans. La déglutition infantile ne subsiste alors que pour les boissons et encore de façon partielle, puisqu'il n'existe plus de contractions concomitantes des joues et des lèvres.
Elle est liée à la mastication dont elle représente la phase consécutive, mais en est indépendante. La phase buccale de la déglutition est réflexe, mais peut être soumise au contrôle de la volonté. Cette phase est une praxie, donc une activité motrice volontaire, susceptible d'être acquise et perfectionnée par un apprentissage progressif, si l'évolution maturante ne se produit pas. Elle débute avec un aliment mastiqué, insalivé, et rassemblé en bol sur le dos de langue, pour se terminer avec le passage du bol à travers l'isthme du gosier.
a) Les 4 étapes buccales de la déglutition.
Les différents moyens d'étude de la déglutition permettent schématiquement de décrire 4 étapes, car la langue est en perpétuel mouvement.
- rassemblement du bolus
Le bolus est rassemblé sur la partie antérieure du dos de la langue. La portion postérieure est recourbée au contact presque du palais mou, les lèvres ne sont pas jointes, les incisives maxillaires et mandibulaires ne sont pas jointes.
Mais le bolus peut aussi être rassemblé en arrière des incisives inférieures et devant la langue. Le bout de la langue ramasse le bol, et le place sur le dos de la langue.
- phase antérieure et alvéolaire.
Le bolus étant rassemblé sur la langue, l'acte initial de la déglutition commence. Le bout de la langue est situé sur la crête alvéolaire, derrière les incisives centrales maxillaires ; cette action abaisse la partie postérieure de la langue et supprime son contact avec le palais mou. Le bolus se déplace postérieurement sur le dos de la langue. Les lèvres se ferment simultanément, et les incisives maxillaires et mandibulaires viennent en contact. Entre ces deux phases, le temps écoulé est de 1/5e de seconde.
- phase à mi-palais.
La partie antérieure de la langue est plaquée contre la crête alvéolaire maxillaire, et la moitié antérieure du palais dur. La mandibule est en occlusion et sert d'appui aux muscles élévateurs de la langue et du pharynx. Le bol alimentaire se déplace vers la base de langue, le palais mou s'élève, et vient au contact du mur pharyngé postérieur. Cette phase dure 1/6e de seconde.
- phase de compression postérieure.
Le mylo-hyoïdien se contracte, l'os hyoïde se déplace vers le haut et en avant, et la base de langue se plaque contre le mur pharyngé postérieur. Le bolus est expulsé à travers le pharynx et la bouche oesophagienne. Ce stade dure 1/10e de seconde ; le larynx s'élève et l'épiglotte est couché sur l'aditus laryngé par la base de langue. Les dents sont constamment maintenues en occlusion, sans mouvement perceptible des lèvres. Le retour à la position initiale du palais mou marque la fin de la déglutition buccale. Le stade complet dure en moyenne une demi-seconde.
b) Déglutition et digestion
Le temps buccal de la déglutition n'est pas seulement un acte mécanique. La salive permet d'humidifier les lèvres et grâce à ses caractères physico-chimiques, elle est indispensable à la mastication, au mélange des aliments.
La salive favorise le contact des aliments avec les papilles gustatives, donc les sensations gustatives . Enfin, la salive est le support des moyens de défense buccale : facteur antimicrobien, immunoglobuline IgA , lysozyme.
Le temps buccal de la déglutition stimule le péristaltisme digestif et les sécrétions pancréatiques, exocrines et biliaires , ce mécanisme étant de régulation centrale .
Normalement, le nouveau-né respire par le nez, la bouche étant close par le contact actif de la langue contre la musculature péri-buccale et jugale. En effet, la langue occupe l'ensemble de la cavité buccale et est en contact latéralement avec les joues, et antérieurement avec la lèvre inférieure. Si l'on tire la lèvre inférieure vers le bas, la langue essaie de la suivre. Si un obstacle empêche le passage de l'air par le nez (atrésie choanale, rhinite aiguë), le nouveau-né se met alors à respirer par la bouche. La respiration buccale n'est donc pas, un réflexe inné, mais acquis pour faire face à une situation nouvelle due à l'impossibilité de respirer par le nez. Pour que la respiration puisse s'établir à la naissance, la mandibule et l'os hyoïde peuvent avoir une position telle que les voies aériennes soient dégagées. Certains nouveau-nés n'acquièrent pas le réflexe nécessaire pour maintenir cette position. La langue bascule en arrière et obstrue les voies aériennes supérieures ; un traitement d'urgence doit être ( canule de Mayo). La mandibule acquiert sa posture définitive au cours des six premiers mois de la vie.
Ultérieurement quand la respiration est normale, elle ne fait pas intervenir la musculature oro-faciale, bien que la posture de la mandibule et de l'os hvoïde soit importante pour le dégagement des voies aériennes. Au repos, les lèvres sont au contact, sans contraction de l'orbiculaire. La langue et le palais mou sont au contact. De nombreux enfants ont une incompétence labiale, mais ne sont pas pour autant des respirateurs buccaux. En effet, le contact langue-palais mou réalise un deuxième système de fermeture pour isoler les voies aériennes.
La langue et l'os hyoïde sont soumis au même type d'équilibre sagittal.
La respiration, par le jeu des contraintes mécaniques musculaires participe donc à l'équilibre mandibulaire et à la statique céphalique.
C'est l'acte de broyer les aliments pour les préparer à la déglutition. Cette activité complexe nécessite différents éléments : les dents, les muscles masticateurs, les articulations temporo-maxillaires, les lèvres, les joues, le palais et la langue. La mastication réalise une succession de cycles. Chaque cycle est assuré par des mouvements rythmiques d'élévation et d'abaissement de la mandibule, associés à des mouvements de propulsions, de rétro-pulsions.
En matière de physiologie, on doit parler de complexe vélo-pharyngé. Celui-ci est formé d'un ensemble de muscles ayant chacun une action particulière réalisant un système sphinctérien d'une remarquable finesse. Son rôle dans la phonation est fondamental mais il est également impliqué dans la déglutition et, à un moindre degré, dans la respiration. L'intervention du voile dans l'aération de l'oreille moyenne est également primordiale car elle assure l'ouverture de la trompe d'Eustache.
Si ces différentes fonctions font intervenir un même complexe vélo-pharyngé, leur mise en jeu et leur contrôle sont sous la dépendance de centres et de circuits nerveux fort différents. La commande nerveuse phonatoire hautement corticalisée ne peut être comparée à celle en grande partie réflexe des autres fonctions ; en témoigne par exemple le nasonnement considérable séquellaire de certains comas contrastant avec la persistance d'une coalescence vélo-pharyngée normale lors de la déglutition.
L'occlusion vélo-pharyngée se modifie de la naissance à l'âge adulte. Cette transformation des éléments intervenant dans la phonation mais également dans la déglutition est en relation étroite avec la maturation de leur commande nerveuse centrale. Ceci explique l'étroite synergie de fonctionnement existant entre le voile et les autres éléments impliqués dans ces deux fonctions.
Chez le nouveau-né, le voile mou prolonge horizontalement le palais osseux et n'est séparé du toit du cavum que par une simple fente. Son rôle est alors exclusivement limité à la succion et à la déglutition.
Le squelette facial présente ensuite une croissance très accélérée vers le bas et vers l'avant ce qui a pour conséquence un éloignement relatif entre le palais osseux et la paroi pharyngée postérieure. Heureusement, toute une série de mécanismes de " rattrapage ", squelettiques, musculaires, et adénoïdiens viennent compenser cet éloignement. Le redressement progressif de la tête sur la colonne entraîne une verticalisation progressive de la paroi pharyngée postérieure et son rapprochement du palais osseux.
Dans le même temps, l'épaisseur du voile s'accroît d'abord très rapidement pendant les 18 premiers mois de la vie puis plus lentement jusqu'à 5 ans avant d'atteindre sa longueur maximum entre 14 et 16 ans. Parallèlement, le voile s'allonge puis change d'orientation jusqu'à devenir pratiquement vertical chez l'adulte.
Enfin, à partir de la première année de la vie et jusqu'à 7-8 ans, on assiste au développement rapide du tissu adénoïdien, développement diminuant ensuite pour cesser à 10- 12 ans.
On comprend dans ces conditions la survenue de certaines insuffisances vélaires après adénoïdectomie en cas de cavum particulièrement grand et de voile court ou ascensionnant mal. Ultérieurement, les végétations s'atrophient régulièrement pour disparaître pratiquement totalement chez l'adulte.
L'agrandissement accéléré du naso-pharynx durant les premières années de la vie est donc compensé par la croissance en arrière du palais osseux et du voile mou, par le redressement progressif de la paroi pharyngée postérieure et par l'augmentation temporaire des végétations adénoïdiennes. La langue, dans le même temps, harmonise son développement avec celui du vélo-pharynx grâce à l'accroissement de son squelette hyoïdien et mandibulaire .
L'occlusion vélo-pharyngée fait intervenir un double processus :
Dans l'occlusion vélo-pharyngée la plus habituelle, les parois pharyngées postérieure et latérale interviennent pour moitié. On doit donc parler de " couple vélo-pharyngé ".
Cette fermeture est caricaturale dans le mouvement de nausée où l'on observe la succession rapide de l'effacement des couloirs pharyngés postéro-latéraux puis de l'ascension du recul et de l'angulation du voile tandis que se rétracte la luette (azygos) venant parfaire l'occlusion et en assurer le verrouillage.
On discute encore de l'importance réelle du bourrelet de Passavant dans l'occlusion vélo-pharyngée. Le bourrelet intervient mais de façon variable, sa formation étant dans tous les cas parfaitement synchrone des mouvements vélaires.
Le voile et le pharynx se contractent un nombre très élevé de fois au cours de la journée et de la vie d'un homme. Ces contractions sont nécessaires pour l'émission vocale et la déglutition. Dans la première éventualité, le voile effectue une gymnastique impressionnante pour que la chaîne parlée puisse être émise, faite de phonèmes oraux et nasaux, ce qui implique de nombreux passages de l'occlusion à l'ouverture ou vice versa, dans un temps très court (de l'ordre de 1/100e de seconde). Dans la deuxième éventualité le voile a des mouvements actifs mais aussi passifs, refoulé alors par la base de la langue.
L'occlusion active est la plus intéressante. Elle n'est pas identique dans la fonction de phonation et de déglutition. Le cavum se trouve isolé de la cavité buccale dans un cas comme dans l'autre, mais les différents muscles du voile et du pharynx agissent de façon différente.
Dans le cas de la phonation, le voile et le pharynx sont dans un état de tension et l'ouverture du sphincter vélo-pharyngé est juste suffisante pour qu'un passage soit fait à l'air inspiré et à l'air expiré ainsi qu'au flux d'air qui va nasaliser une voyelle orale.
Dans le cas de déglutition, entre chaque mouvement de déglutition, le voile et le pharynx sont, un bref instant au repos.
L'ouverture de la trompe d'Eustache est nécessaire pour que l'air de la caisse soit à une pression identique à celle de l'air extérieur. Cet équilibre pressionnel est indispensable au libre fonctionnement de la chaîne tympano-ossiculaire.
La trompe fermée au repos ne s'ouvre que sous l'action de certains muscles du voile.
On a pu se rendre compte du fait que seuls les mouvements de déglutition, voire de bâillement, provoquaient une réelle ouverture de la lumière tubaire sous l'action presque exclusive des péristaphylins. Le péristaphylin externe, muscle barosensible innervé comme le muscle du marteau par la branche motrice du V, jouerait un rôle essentiel dans l'ouverture tubaire. Le péristaphylin interne élèverait le cartilage tubaire et le ferait tourner vers le haut participant ainsi également à l'ouverture tubaire. Le rôle du palato-pharyngien semble limité.
Le voile se place à la partie postérieure de la langue et ferme l'orifice naso-pharyngien. Il forme en quelque sorte le corps d'une pompe dont le piston est la langue. Celle-ci, en se déplaçant rapidement vers l'arrière, produit une dépression qui aspire le liquide dans la bouche.
Le voile par son mouvement de clapet, exclut le rhino-pharynx et oriente donc vers l'hypopharynx le bol alimentaire que la langue, agissant comme un piston, a propulsé en arrière. L'activité phonatoire du voile est donc très probablement soumise à un contrôle beaucoup plus fin, beaucoup plus corticalisé que son activité dans la déglutition.
Le voile du palais en excluant le cavum lors d'une expiration forcée, permet de souffler, de siffler... Ces actions sont rapidement altérées dans l'insuffisance vélaire et les mesures de souffles constituent donc d'excellents tests d'appréciation de l'occlusion vélo-pharyngée.
Carrefour aéro-digestif, le pharynx est situé à la jonction du cou, de la base du crâne et de la face. Cette situation l'amène à intervenir à des degrés divers dans la déglutition, la phonation, l'olfaction, la gustation, l'audition et la respiration.
Selon son action digestive ou respiratoire, le pharynx entre en relation soit avec la bouche et l'oesophage, d'une part, soit avec le nez et la langue et les voies respiratoires inférieures, d'autre part. Sont ainsi créés 2 courants dont la commande nerveuse centrale est tout à fait distincte.
La déglutition est un acte fréquemment réalisé dans la vie courante, déclenché par les sécrétions nasales, trachéo-bronchiques et la salive s'accumulant dans le pharynx.
La simple stimulation du pharynx peut déclencher une déglutition alors que la pulvérisation d'un anesthésique local à ce niveau empêche l'initiation de la déglutition . Une fois le temps pharyngé déclenché, la salive progresse dans l'oesophage d'une façon réflexe sans possibilité de l'arrêter volontairement. Par contre, des manoeuvres facilitatrices de la tête et du cou peuvent être utilisées pour faire descendre la salive en cas de dysphagie.
Chez le nourrisson, la déglutition intervient très fréquemment en dehors de toute alimentation, à la suite de cris, d'épisodes de toux mais surtout pour éliminer les sécrétions naso-trachéales et la salive. La déglutition s'inscrit alors comme la façon de conclure un épisode de toux.
La tétée, donc la préhension par les lèvres, favorise la déglutition à tel point qu'il s'agit d'une méthode de rééducation de la déglutition lors des paralysies pharyngées.
Le stade pharyngé de la déglutition n'est guère différent de celui de l'adulte sauf que la portion pharyngée de la langue vient au contact du bord postérieur du palais osseux permettant de rassembler et de déverser le bol alimentaire dans la pente pharyngée .
L'os hyoïde subit une attraction antérieure, alors que la langue, suivant ce mouvement, bascule vers l'arrière ; le larynx est également projeté vers l'avant sous l'os hyoïde. La paroi pharyngée postérieure est déportée vers l'avant , si bien que le bol alimentaire chez l'enfant descend comparativement plus en avant que chez l'adulte, du fait des dispositions anatomiques crânio-faciales infantiles. Quant à l'ouverture du sphincter pharyngo-oesophagien, elle est identique celle décrite chez l'adulte.
Elle est un acte volontaire et adapté au type d'alimentation : solide (précédée par la mastication) ou liquide.
On distingue, dès que le bol alimentaire a franchi l'isthme pharyngé un mouvement des bords latéraux de la langue et de la pointe permettant de séquestrer le bolus du reste de la cavité buccale . Le bol alimentaire est déversé et projetée dans l'oropharynx par les mouvements de la langue, du voile du palais et de la paroi pharyngée postérieure . Le voile est attiré vers le haut et l'arrière grâce à l'action combinée des péristaphylins internes et des palato-pharyngés et vient au contact de la paroi pharyngée postérieure en obstruant le cavum . Le mur pharyngé postérieur du rhino-pharynx participe peu à la déglutition tandis que ses parois latérales convergent vers la ligne médiane au-dessus du palais .
L'os hyoïde subit une attraction antéro-supérieure entraînant avec lui le larynx, les cordes vocales étant en adduction. Le larynx subit une double compression verticale par l'élévation du plan glottique (traction supérieure) : la bascule de l'épiglotte sur le vestibule est assurée par la contraction des muscles ary-épiglottiques. La bascule épiglottique permet l'évacuation des produits de stase valléculaire et l'écoulement de salive depuis la base de langue.
Celle-ci s'appuie et refoule en bas et l'épiglotte en arrière sur le vestibule laryngé.
L'ascension du larynx produit également un élargissement de l'hypopharynx dans le sens transversal du fait du mouvement de bascule du chaton cricoïdien .
Le bol alimentaire est donc enserré, propulsé vers la bouche oesophagienne grâce à une onde péristaltique, qui, partie de l'épipharynx ou rhino-pharynx et se propage progressivement vers le bas. Le bol comprimé latéralement dans l'oropharynx, est rejeté de part et d'autre du larynx dans les deux sinus piriformes tandis qu'une faible partie suit la ligne médiane et passe au-dessus de l'épiglotte repliée.
La vague de péristaltisme intéressent tous les muscles pharyngés : constricteurs, muscle du voile, de la langue et ceux insérés sur l'os hyoïde et le larynx. Il existe toujours une phase d'inhibition de l'activité musculaire précédant cette onde péristaltique.
L'ouverture du segment pharyngo-oesophagien supérieur dépend de cette inhibition du tonus muscle crico-pharyngien précédant l'onde péristaltique, de l'élévation du larynx et de la pression exercée par le bol alimentaire .
L'acte pharyngé de la déglutition se termine par la contraction active du crico-pharyngien. Une inspiration suit toujours ce temps pharyngé de la déglutition.
La déglutition d'air est un phénomène constant survenant dès la naissance (poche à air gastrique) . L'absorption d'air survient parfois, lors de la déglutition de salive, après des pleurs, des cris.
L'injection d'air dans l'oesophage est à la base de la rééducation vocale des laryngectomisés.
Le pharynx est un soufflet inspiratoire annexe du poumon. L'air emmagasiné sous pression dans un pharynx fermé peut être insufflé dans la trachée. C'est le dernier recours utilisé par l'insuffisant respiratoire décompensé. Ce type de respiration est enseigné chez tous les insuffisants respiratoires souffrant d'une atteinte paralytique respiratoire (poliomyélite).
La différenciation du son primaire laryngien va se produire de diverses façons au cours du passage de la colonne d'air expiré, mise en vibration par les cordes vocales à travers les cavités sus-glottiques, pour lui donner son caractère vocalique ou consonantique et en faire des phonèmes .
L'homme utilise naturellement ses fosses nasales pour sentir les odeurs, lors de l'inspiration. Le flairage, augmentant la vitesse du courant d'air inspiratoire, favorise considérablement le passage du flux aérien dans la fente olfactive.
Mais, un deuxième mode de stimulation olfactive est expiratoire et utilise le courant du rhino-pharynx. C'est ainsi que nous percevons, lors de la déglutition, des odeurs d'origine alimentaire par diffusion rétronasale. Il se produit ainsi une double stimulation gustative et olfactive regroupée sous le terme de " flaveur " indispensable à la reconnaissance chimique des aliments. C'est la rétro-olfaction.
La trachéotomie et la laryngectomie totale entraînent une suppression radicale du flux aérien nasal inspiratoire. Par voie antérieure, le seuil de perception n'est donc atteint que pour des concentrations élevées. Par contre, l'olfaction par voie postérieure n'est pas modifiée et la perception olfacto-gustative des aliments reste donc inchangée.
En dehors de l'aire linguale, des papilles gustatives sont retrouvées en nombre important au niveau du voile. L'épiglotte est encore plus riche en bourgeons gustatifs, situés exclusivement sur sa face laryngée. La paroi pharyngée postérieure et surtout la paroi latérale présentent également des bourgeons gustatifs qui, en bas, descendent dans l'hypopharynx jusqu'au niveau de la région cricoïdienne.
Le vélo-pharynx participe activement à l'ouverture tubaire, à l'aération de la caisse du tympan donc à l'audition.
Le muscle tenseur du voile ou péristaphylin externe est le muscle tubaire proprement dit et un muscle baro-sensible.
Le retentissement auditif des infections rhinopharyngées, des divisions vélo-palatines ou des divisions sous-muqueuses du voile, est une démonstration du rôle du vélo-rhino-pharynx dans l'audition .
L'oesophage est responsable du transport actif des aliments solides et liquides du pharynx à l'estomac (3e temps de la déglutition). Au repos, ses pôles supérieur et inférieur se trouvent en état d'occlusion, grâce à la présence de mécanismes sphinctériens.
Le sphincter pharyngo-oesophagien avec le muscle crico-pharyngien s'oppose au passage de l'air du pharynx à l'oesophage lors de l'inspiration ainsi qu'au reflux oeso-pharyngien, à l'exception du vomissement et de l'éructation. Au cours de l'éructation, le sphincter pharyngo-oesophagien est responsable d'une émission sonore, mécanisme qu'il est possible de développer et d'utiliser pour la communication verbale (voix oesophagienne ou trachéo-oesophagienne).
Le sphincter oeso-gastrique joue un rôle essentiel dans la continence gastro-oesophagienne mais il permet, chez l'individu normal, le vomissement, l'éructation ainsi qu'un certain reflux de liquide gastrique .
La déglutition, c'est-à-dire la " propulsion des aliments de la bouche dans l'estomac " permet l'alimentation de l'organisme tout en assurant la protection de sa fonction respiratoire.
Du fait du vieillissement de la population occidentale, le praticien d'aujourd'hui se trouve de plus en plus souvent confronté à des situations pathologiques, organiques ou fonctionnelles, altérant l'intégrité de l'acte de déglutir. Or, à son stade sévère, la dysphagie chronique constitue probablement la détresse fonctionnelle la plus profonde, si l'on tient compte du fait que les possibilités thérapeutiques demeurent grossièrement inadéquates, particulièrement en gériatrie.
On a l'habitude de distinguer trois phases dans l'acte de " propulser les aliments de la bouche à l'estomac " :
Il comporte une succession d'actes volontaires :
En fait, dans le phénomène de l'alimentation, cette phase orale apparaît beaucoup plus complexe.
Chez le nouveau-né, le jeu de la sensibilité et de la motricité labio-faciale et orale devient, après deux heures de vie, la base de son activité principale : la succion .
Chez l'homme comme chez l'animal, la bouche représente également le tréteau de la fonction salivaire et la salive, le milieu physico-chimique indispensable à la gustation . La prise d'aliments per os stimule en outre les fonctions alimentaires (sécrétion pancréatique, péristaltisme intestinal ), d'où l'importance d'un certain maintien du temps buccal de la déglutition chez l'intubé gastrique ou le gastrostomisé. L'appétit, la satisfaction corticale de manger, le sentiment de satiété sont eux aussi liés au premier temps de la déglutition .
Il est involontaire et constitue une phase dynamique complexe faisant suite, par réflexe, au temps buccal. Il assure le transport des aliments solides, liquides ou de l'air de la cavité buccale à l'oesophage, en garantissant la fermeture de la voie respiratoire à la fois en direction du rhino-pharynx et du larynx, en s'opposant enfin au reflux vers la cavité buccale. Ce deuxième temps implique une fidélité particulière de sa biomécanique :
Le temps pharyngien de la déglutition peut être déclenché indépendamment du temps buccal
Chez l'enfant, il suit habituellement les salves de cris, de pleurs ou de toux et correspond à la.déglutition de sécrétions . Le nouveau-né prématuré possède ce réflexe pharyngien de la déglutition déclenchée par l'arrivée des sécrétions, alors qu'il n'acquiert que plus tard le temps buccal et la succion .
Chez l'adulte, les sécrétions en provenance du rhinopharynx ou des voies respiratoires inférieures peuvent déclencher le deuxième temps de la déglutition lorsqu'elles parviennent au pharynx, qu'elles soient ou non accompagnées de toux. On savait du reste que le contact oro-pharyngé était susceptible de déclencher la phase pharyngée de la déglutition et que l'anesthésie du pharynx l'inhibait. La stimulation de l'oro-pharynx peut donc être utilisée dans la réhabilitation du deuxième temps de la déglutition. Mais ce deuxième temps constituant avant tout la conséquence réflexe du premier, les stimulations péribuccales, labiales et orales ainsi que la succion jouent un rôle plus important encore, dans cette réhabilitation.
Il assure le transport des aliments de l'hypopharynx à l'estomac par un mécanisme actif mais involontaire : le péristaltisme primaire. Le péristaltisme secondaire, suscité par toute distension oesophagienne, est à même de conduire à l'estomac un contenu solide ou liquide demeuré dans l'oesophage ou ayant reflué dans ce dernier à partir de la cavité gastrique.
La déglutition des liquides s'associe également a une activité péristaltique active. Mais lorsqu'ils sont déglutis en position verticale, les liquides atteignent le cardia plusieurs secondes avant l'onde péristaltique, sous l'influence de la gravité.
La pesanteur ne constitue par conséquent qu'un mécanisme adjuvant du troisième temps de la déglutition qui demeure possible, même pour les liquides, contre l'effet de pesanteur, c'est-à-dire la tête en bas.
L'appel du bol alimentaire lié à la pression intrathoracique négative que détermine l'arrêt respiratoire en inspiration constitue le second mécanisme adjuvant du troisième temps de la déglutition.
La déglutition résulte d'une contraction musculaire qui débute aux muscles de la face et des lèvres, se poursuit dans la musculature oro-linguale, puis cervicale et pharyngo-laryngée, et parcourt enfin l'oesophage pour atteindre le cardia. Elle met ainsi en jeu la contraction et/ou l'inhibition simultanée ou successive d'un nombre considérable de muscles, en parfaite coordination. Pour être efficace, cette coordination exige une organisation neurologique centralisée. Le temps buccal de la déglutition est une praxie volontaire à déclenchement cortical. Lorsque le bol a passé l'isthme du gosier, la déglutition devient réflexe, involontaire et ne peut être interrompue dans son évolution séquentielle quel que soit l'état neuro-musculaire loco-régional, si ce n'est par une autre déglutition. La curarisation , les lésions des noyaux moteurs ou sensitîfs , la poliomyélite haute peuvent altérer, mais non pas supprimer le phénomène de la déglutition. D'où la puissance de l'organisation centrale de ce phénomène physiologique, organisation qui implique par ailleurs des relations étroites avec les centres responsables des autres fonctions aéro-digestives supérieures, telles que la respiration, la phonation, le vomissement, la toux, etc.
Bien que, dans cette première phase, la déglutition soit une praxie volontaire, il est difficile de la déclencher en dehors de toute stimulation oro-pharyngée ou lorsque le pharynx est anesthésié d'où l'importance de la voie afférente.
Chez l'homme, les endroits les plus aptes au déclenchement de la déglutition sont les piliers antérieurs et, à un moindre degré, les piliers postérieurs et la paroi pharyngée postérieure .
Les impulsions du V, du glosso-pharyngien et du X convergent vers le système central.
La stimulation antéro-latérale du cortex frontal entraîne des mouvements de déglutition. Cette voie cortico-bulbaire paraît être de type polysynaptique, Mais le centre cortical n'est pas nécessaire à la déglutition qui demeure possible chez l'animal décérébré .
La multiplicité des fonctions assumées par les voies aéro-digestives supérieures (déglutition, repiration, phonation, mastication, toux, vomissement, etc.) implique l'existence de relations complexes entre les différents centres nerveux responsables de ces divers mécanismes fonctionnels.
C'est ainsi que la déglutition inhibe la fonction respiratoire pour une durée de 0,5 à 3,5 seconde faisant disparaître toute activité bioélectrique au niveau du centre respiratoire (. Cette inhibition constitue un premier mécanisme protecteur de la fonction respiratoire au cours de la déglutition. Les salves de toux ou de pleurs sont suivies, chez le jeune enfant, par un mouvement de déglutition.
C'est le noyau ambigu qui assume la part essentielle de la fonction motrice de la déglutition. Tous ses neurones semblent participer, mais il existe à son niveau une très nette tonotopie : la lésion de la portion rostrale du noyau provoque essentiellement la dysphagie, tandis que la lésion caudale, la dysarthrie. La partie antérieure du noyau correspond à l'innervation motrice vélo-pharyngée, le tiers supérieur à la musculature striée oesophagienne et la partie caudale à l'innervation motrice du larynx .
Les noyaux du V, du VII et du XII sont également impliqués, mais à un moindre titre. Parmi eux, c'est celui du XII qui manifeste la plus forte participation neuronale lors de la déglutition.
Si les voies motrices périphériques empruntent les trajets des Ve, Vlle, IXe, Xe, XIe et XIIe
paires crâniennes, c'est manifestement les XI internes, les Xe et les XIIe qui constituent les voies prédominantes. Au niveau pharyngé, les fibres vagales suivent le plexus pharyngien .
Il existe pour l'oesophage cervical, une interpénétration dans l'innervation vagale entre l'apport du plexus pharyngien et celui du nerf récurrent.
