Prévention des infections urinaires

Octobre 2000

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PREVENTION DES INFECTIONS URINAIRES

1. Etat de la question
2. Critères épidémiologiques spécifiques aux infections urinaires
3. Mesures préventives générales
4. Cathétérisme vésical
5. Etui pénien et collecteur d'urines
6. Drainage sus-pubien
7. Cathétérisme intermittent
8. Endoscopie

1. Etat de la question

De toutes les infections nosocomiales, les infections urinaires en constituent la fraction la plus importante, à savoir plus de 30 %. Le plus grand nombre résulte des manipulations instrumentales; 70 % de ces infections urinaires sont la conséquence d'un cathétérisme vésical.

Les personnes gées constituent une population à risque vis-à-vis des infections urinaires, qu'elles soient d'origine endogène ou non, même en dehors de toute manipulation instrumentale.

Dans ce processus la sonde à demeure constitue le facteur de risque le plus souvent mis en cause. La sonde à demeure est trop souvent considérée comme un moyen de drainage n'exigeant que peu de soins. Par ailleurs, la pose d'une sonde ne représente jamais un geste urgent et peut donc être exécuté dans de bonnes conditions d'asepsie.

Les recommandations pour la prévention des infections urinaires nosocomiales sont basées principalement sur :

2. Critères épidémiologiques spécifiques aux infections urinaires

Selon les signes cliniques on distingue l'infection symptomatique de l'infection asymptomatique.

Les critères sont les symptômes cliniques, la bactériurie et éventuellement la pyurie.
Les symptômes cliniques sont les suivants :

Les critères bactériologiques d'une bactériurie significative sont les suivants :

On parle de pyurie si on observe :

La distinction entre une absence d'infection, une infection asymptomatique et une infection symptomatique est faite de la façon suivante.

Le diagnostic d'une infection urinaire symptomatique est basé sur :

Le diagnostic d'une infection urinaire asymptomatique est basé sur la présence d'un bactériurie ou d'une pyurie sans qu'un des symtômes susmentionnés ne se manifeste.

3. Mesures préventives générales

Chez tout individu, une bonne hygiène générale de la région uro-génitale et anale ainsi qu'une bonne diurèse (l'absorption d'au moins 1,5 l de liquide par jour chez un adulte) représentent les meilleurs moyens de prévention des infections urinaires.

Ces mesures d'hygiène et de diurèse doivent faire l'objet d'une attention particulière chez les enfants en bas-ge ainsi que chez des personnes gées, en particulier si ces dernières sont incontinentes et/ou dépendantes.

Le recueil des urines est effectué :

Lors de prélèvements d'urines chez un patient non cathétérisé, les méthodes suivantes sont appliquées par ordre de préférence :

Le cathétérisme isolé réalisé systématiquement pour un prélèvement n'est pas justifié.

Le cathétérisme vésical doit être limité aux cas requérant un drainage vésical artificiel et n'être pratiqué que sur prescription médicale. Dans ce cas, la durée du maintien de la sonde est limitée au strict minimum. L'emploi d'une sonde à demeure, uniquement pour la confort du personnel de soins, n'est pas justifié.

L’emploi systématique d’une antibioprophylaxie n’est pas justifié.

4. Cathétérisme vesical

4.1 Recommandations générales

4.1.1 Hygiène corporelle du patient.

La région génitale du patient doit être propre. Aussi est-il recommandé, avant de pratiquer un cathétérisme vésical, d'effectuer des soins d'hygiène.

4.1.2 Méthode aseptique.

Le personnel qui effectue un cathétérisme vésical est qualifié et possède les connaissances et aptitudes nécessaires.

La pose d'une sonde vésicale doit être effectuée selon une méthode aseptique.

Cela implique :

4.1. Méthode atraumatique.

Les risques d'infections urinaires sont augmentés par les lésions provoquées à l'urètre, soit lors de l'introduction d'une sonde, soit par l'irritation mécanique. On peut l'éviter :

4.2 Soins des patients porteurs d'une sonde vésicale à demeure

4.2.1 Le système de drainage en circuit fermé

Le moyen de prévenir le plus efficacement les infections nosocomiales dues à une sonde à demeure est l'usage d'un système de drainage continu en circuit fermé.

Ceci implique :

Ceci suppose la présence :

4.2.2 Remplacement d'une sonde à demeure

En principe, la sonde n'est pas remplacée, sauf s'il y a infection ou obstruction, ou si la nature du matériau utilisé le requiert.

4.2.3 Fixation de la sonde

Une bonne fixation de la sonde prévient le risque de lésion du col vésical et de la muqueuse urétrale.

Chez la femme, la sonde est fixée sur la face interne de la cuisse par une boucle lche.

Chez l'homme,pour éviter une pression à la hauteur de l'angle péni-scrotal, la sonde est fixée sous l'ombilic, pénis sur l'abdomen. On prévient ainsi le risque d'infection, d'abcédation et de compression.

4.2.4 Collecteur d'urines

Le collecteur d'urines est stérile et à usage unique. Trop peu de données scientifiques établissent un lien entre l'adjonction de désinfectants dans le collecteur d'urines et la diminution du nombre d'infections urinaires.

4.2.5 Flux urinaire

Il faut éviter un reflux d'urines du collecteur vers la vessie en maintenant le collecteur, même muni d'une valve anti-reflux, toujours sous le niveau de la vessie.

Il faut veiller à ce que le drain ne soit pas plié.

Le collecteur doit être vidé à intervalles réguliers dans un récipient individuel propre, après quoi les mains sont lavées.

En cas d'obstruction de la sonde, tout le système de drainage doit être remplacé.

4.2.6 Prélèvements

Pour dépister l'infection urinaire, l'examen des urines au moyen de tests rapides (recherche de nitrites ou de leucocyte-estérase) ou par cultures bactériologiques peut être effectué. La mise en culture du cathéter ou de son extrémité n’apporte pas d’information pertinente.

La méthode de prélèvement dépend du type d'échantillon envisagé. Le circuit fermé est toujours respecté.

Les prélèvements d'urines effectués pour examens microbiologiques chez des patients porteurs d'une sonde à demeure sont effectués, après désinfection préalable de l'endroit de la ponction et en utilisant du matériel stérile, dans l'ordre de
préférence :

Pour les examens chimiques, on peut également prélever :

4.2.7 Rinçage et instillation de la vessie.

Rinçage et instillation vésicaux sont évités autant que possible.

Le rinçage ou l'instillation de la vessie ne s'effectuent que sur prescription médicale. Ils sont réalisés de manière strictement aseptique en maintenant le circuit fermé à savoir :

4.2.8 Soins du méat.

La région génitale doit être maintenue propre par une toilette journalière à l'eau et au savon.

La corrélation entre l'application de produits désinfectants ou antibiotiques sur le méat et la réduction du nombre d'infections urinaires n'est pas établie.

5. Etui pénien et collecteur d’urines

Lors de l'utilisation chez des patients d'un étui pénien ou d'un collecteur d'urines comme alternative à la sonde à demeure, il faut veiller à :

Pour éviter une irritation et une infection urinaire, le maintien permanent de ce type de matériel de recueil est à éviter.

6. Drainage sus-pubien

Lorsque l'on prévoit un drainage de longue durée, on donne la préférence au cathéter sus-pubien. Celui-ci est placé par le médecin. Les principes de soins sont identiques à ceux de la sonde à demeure, à savoir :

7. Cathétérisme intermittent

Le cathétérisme intermittent est également indiqué pour les patients ambulatoires, par exemple dans le cas d’une vessie neurologique, pour assurer une vidange vésicale mécanique régulière.. Cette méthode diminue le nombre des infections urinaires et augmente l'autonomie du patient.

Toutefois, il faut veiller à vider complètement la vessie pour éviter un résidu vésical chronique ; ce résidu pourrait entraîner des infections vésicales, une mauvaise vidange rénale menaçant à long terme la fonction rénale, ou une incontinence par regorgement.

En pratique on effectue un sondage toutes les deux à quatre heures pendant la journée.

En milieu hospitalier, ce sondage est effectué stérilement; ceci est indispensable vu le risque d'infection croisée.

A domicile, le patient exécute lui-même le soin selon une technique propre avec du matériel propre:

Selon le choix de la sonde, l’entretien se fait de la manière suivante:

8. Endoscopie

Certains patients subissent des explorations endoscopiques de l'appareil urinaire ou des épreuves urodynamiques.

En ce qui concerne l'entretien du matériel endoscopique, il y a lieu de se référer au document du Conseil Supérieur d'Hygiène, intitulé "L'entretien du matériel endoscopique et la prévention des infections" .

Pour les épreuves urodynamiques, les règles aseptiques décrites plus haut sont d'application.