Ministère des Affaires Sociales, de la Santé Publique et de l'Environnement

RECOMMANDATIONS POUR LA PREVENTION DE L'INFECTION

TUBERCULEUSE DANS LES INSTITUTIONS DE SOINS

Avril 1996

TABLE DES MATIERES


1. PREFACE

2. ISOLEMENT

3. HYGIENE DE LA TOUX ET RECUEIL DES EXPECTORATIONS

4. MASQUES

5. AUTRES MESURES ASSURANT LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION AERIENNE DE L'INFECTION

6. MESURES DE NETTOYAGE ET DE DESINFECTION

7. MESURES PREVENTIVES POUR LA TUBERCULOSE AU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE

8. SURVEILLANCE DU PERSONNEL

9. DECLARATION DE LA TUBERCULOSE

 

ANNEXE Désinfectants de surface à action tuberculocide. (et la suite en annexe deux)


1. PREFACE

L'accroissement récent de l'incidence de la tuberculose et l'apparition d'épidémies nosocomiales à germes multirésistants, ont suscité de la part de nombreux médecins et infirmie(ère)s, que ce soit en Belgique ou à l'étranger, la question des mesures optimales à prendre pour éviter la transmission de cette maladie dans les institutions de soins.

C'est ce qui a justifié l'élaboration des présentes recommandations par le Comité scientifique de l'Oeuvre Nationale Belge de Défense contre la Tuberculose (O.N.B.D.T.), constitué de cliniciens et de médecins de santé publique des trois Communautés linguistiques. Il a été tenu compte des rapports émanant d'autres pays et de l'avis du Conseil Supérieur d'Hygiène qui a par ailleurs approuvé ces directives.

Au préalable, il est important de rappeler que la tuberculose se transmet, tout au moins dans notre pays, essentiellement par voie aérogène, par suite de la dispersion dans l'air de microparticules de 2 à 10 µ produites par le patient tuberculeux contagieux (c'est-à-dire atteint d'une tuberculose pulmonaire, bronchique ou laryngée) à l'occasion de la toux, de la parole, du rire et de l'éternuement.

N.B. La transmission de Mycobacterium bovis par voie digestive est quasiment éliminée grâce au contrôle régulier du cheptel et à la pasteurisation du lait.

Le danger de transmission est le plus grand en cas de quintes de toux survenant chez les patients dont l'examen direct des expectorations est positif pour les mycobactéries. Il est beaucoup plus limité lorsque la présence de bacilles n'est révélée qu'à la culture. Le risque de transmission dépend aussi largement de l'intensité et de la fréquence des contacts avec la source de contamination : il est évidemment d'autant plus élevé que les contacts sont plus étroits et plus prolongés.

Les patients atteints de formes exclusivement extra-pulmonaires de tuberculose ne sont (pratiquement) jamais contagieux. La transmission par contact avec des sécrétions contenant le bacille tuberculeux, et a fortiori, par objets ou vaisselle interposés est exceptionnelle.

Les mesures préventives principales concernent donc la transmission aérogène.

Il en est d'autres qui visent à éviter l'augmentation de fréquence des tuberculoses multirésistantes dont on a signalé dans certains pays une prévalence accrue et qui résultent le plus souvent d'une thérapeutique inadéquate ou mal suivie. Il faut dans ce but veiller à traiter et suivre correctement tous les cas de tuberculose, inciter le patient à une bonne observance du traitement, et recourir en cas de défaillance à un traitement entièrement supervisé.

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2. ISOLEMENT

A l'admission, en cas de tuberculose pulmonaire, laryngée ou bronchique, l'isolement en chambre individuelle s'impose immédiatement, non seulement lorsque le caractère contagieux de la tuberculose est démontré par un examen bactériologique, mais aussi lorsqu'il est soupçonné sur la base de données cliniques, radiologiques ou biologiques.

Au début de l'isolement, un examen microscopique de l'expectoration matinale doit être réalisé trois jours de suite chez tous les patients.

N.B.: Lorsque l'expectoration ne peut être obtenue spontanément, il faut l'induire par aérosolisation de solution saline hypertonique de 5 à 10 %. Un tubage gastrique ou une aspiration bronchique peuvent également être effectués.

Si tous les examens directs sont négatifs à l'admission , l'isolement peut être interrompu sauf si le patient présente des signes cliniques et radiologiques convaincants de tuberculose pulmonaire active dont le caractère contagieux ne peut être exclu (par exemple, présence d'une toux marquée). Sous traitement, les quintes de toux et les expectorations disparaissent après quelques semaines et le danger de contamination est alors pratiquement exclu.

Si l'examen direct d'admission est positif , il est conseillé, après mise en route de la chimiothérapie, de recourir à des examens microscopiques semi-quantitatifs de l'expectoration, de préférence deux fois par semaine, pour permettre de suivre avec précision l'évolution du nombre de bacilles. Une régression rapide de la concentration bacillaire témoigne souvent, dès la première semaine, de la sensibilité des germes, dont la démonstration par les épreuves bactériologiques classiques est beaucoup plus tardive.

Dans la plupart des cas, l'examen direct est négatif après quelques semaines de traitement adéquat. Le retour dans une chambre commune peut être autorisé dès que trois examens microscopiques directs de l'expectoration matinale (réalisés de préférence trois jours consécutifs) sont négatifs.

Deux à trois semaines d'isolement sont donc suffisantes dans la plupart des cas de tuberculose pulmonaire cavitaire ou de tuberculose laryngée ou bronchique.

En présence de tuberculose cavitaire bilatérale étendue et surtout en présence de bacilles multirésistants, le danger de contamination et dès lors la nécessité de l'isolement peuvent persister pendant de nombreuses semaines ou mois.

Pendant la période d'isolement, le patient doit rester en permanence dans une chambre individuelle équipée de ses propres installations sanitaires. Il y a lieu de différer les examens médicaux nécessitant un déplacement (par exemple la radiographie, les examens techniques, etc.), sauf urgence. Dans ce dernier cas, le patient ne peut se déplacer que s'il est muni d'un masque adéquat (cfr 4) et après information des services concernés quant au risque de contagion.

Les visites des familiers seront réduites au minimum et tolérées pour une durée très brève. Les enfants de moins de cinq ans ne seront jamais admis. Le port d'un masque adéquat (cfr 4) pour les visiteurs est conseillé; il est obligatoire si le malade est porteur de germes multirésistants.

Les tuberculeux contagieux (prouvés ou suspects) même séropositifs pour le VIH doivent être soignés en dehors de secteurs où se trouvent des malades immunodéprimés (notamment des malades non-tuberculeux séropositifs pour le VIH).

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3. HYGIENE DE LA TOUX ET RECUEIL DES EXPECTORATIONS

L'hygiène de la toux est une mesure simple, peu coûteuse et très efficace pour prévenir la transmission de M. tuberculosis.. Chaque fois que le patient tousse ou éternue, il doit se couvrir la bouche et le nez correctement au moyen d'un mouchoir en papier pour capter les gouttelettes et éviter la formation d'aérosols. Le mouchoir sera placé, après un seul usage, dans un sac en plastique qui doit être évacué quotidiennement. L'expectoration est recueillie dans des récipients à usage unique qui doivent être remplacés chaque jour.

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4. MASQUES

Pour qu'un masque assure une protection optimale, il ne peut permettre aucune fuite le long du visage, et doit arrêter les particules de 1 à 5 µ.

Le masque à une couche de papier est inefficace Le masque chirurgical ne s'adapte pas suffisamment sur le visage. La protection la plus efficace n'est possible que par des masques répondant aux normes FFP2 et FFP3.

N.B.: Certains estiment que cette dernière norme est trop exigeante.

4.1. Pour le patient

Plus l'examen bactériologique direct est fortement positif, plus les fines gouttelettes liquidiennes émises par le patient contiennent de bacilles tuberculeux et plus élevé est le risque de contagion. Le port d'un masque sans valve expiratoire par le malade limite au maximum la contamination de l'air ambiant. Pour des raisons de confort il est cependant difficile d'exiger le port d'un masque de manière continue. Il sera toutefois imposé quand le patient quitte sa chambre.

4.2. Pour le personnel et les visiteurs

L'air de la chambre peut être contaminé malgré les autres mesures citées; le port d'un masque adéquat y est donc fortement conseillé pour le personnel et les visiteurs, même en l'absence du patient. Le masque doit empêcher l'inspiration d'air contaminé et peut être équipé d'une valve qui facilite l'expiration.

Le port d'un masque efficace est impératif en présence de patients porteurs de germes multirésistants ainsi que dans les locaux où la concentration bacillaire dans l'air peut être particulièrement importante (salles d'autopsie, de bronchoscopie ou de traitement par aérosols).

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5. AUTRES MESURES ASSURANT LA PREVENTION DE LA TRANSMISSION AERIENNE DE L'INFECTION

Les mesures suivantes sont susceptibles de réduire la concentration des bacilles dans l'air contaminé par le sujet tuberculeux sans toutefois assurer une complète sécurité :

5.1. Aération régulière de la chambre

L'ouverture de la fenêtre permet l'arrivée d'air frais qui dilue l'air contaminé et réduit la concentration bacillaire autour du patient.

Pour éviter le transfert d'air contaminé vers d'autres locaux, on hospitalisera de préférence les tuberculeux contagieux dans une chambre équipée d'un sas et, à défaut, on fermera la porte pendant l'aération de la chambre.

5.2. Exposition abondante à la lumière du jour

Les bacilles tuberculeux sont tués en quelques heures par une exposition directe aux rayons solaires et après quelques jours d'exposition diffuse à la lumière du jour.

Les bacilles au contact d'objets peuvent survivre pendant des semaines à l'abri de la lumière, même après dessiccation; ils ne représentent toutefois aucun danger de contamination, d'une part parce qu'ils sont en faible concentration et d'autre part parce qu'ils ne sont pas inhalés.

5.3. Irradiation par les rayons ultraviolets

Le bacille tuberculeux est sensible à l'activité bactéricide des rayons ultraviolets, plus particulièrement dans le spectre UV-C, tout au moins si l'irradiation est directe et si les conditions d'utilisation sont respectées. L'exposition directe des personnes aux rayons ultraviolets doit être évitée pour échapper à toute lésion oculaire ou cutanée. Il est dès lors recommandé de brancher les UV quand les locaux sont inoccupés, par exemple pendant la nuit, avec la lampe orientée vers le bas. Les lampes doivent être dépoussiérées régulièrement et leur efficacité contrôlée.

Il est conseillé de placer des sources d'UV dans des locaux où la concentration de bacilles tuberculeux peut être élevée alors qu'ils sont souvent peu accessibles à la lumière du jour et difficiles à aérer correctement (salles de bronchoscopie, de traitement par aérosols ou d'autopsie). Rappelons toutefois que les UV n'assurent qu'une sécurité relative.

5.4. Conditionnement d'air (pour autant qu'il soit installé)

5.4.1. Le contrôle et l'entretien réguliers du système de conditionnement sont absolument néces saires.

5.4.2. Pour réduire au maximum la transmission aérogène de l'infection, le conditionnement d'air devrait idéalement comporter de quatre à six renouvellements d'air par heure. Par ailleurs, la recirculation de l'air en provenance de locaux contaminés doit être absolument évitée

5.4.3. En cas de construction nouvelle ou de transformations hospitalières, des chambres en dépression peuvent être envisagées pour l'isolement des patients porteurs de bacilles multirésistants.

5.4.4. L'emploi d'unités portables de filtration d'air avec filtre à haute efficacité (HEPA) installées dans la chambre peut réduire considérablement le nombre de particules infectantes dans l'air. Dès lors, ces unités portables peuvent constituer une bonne alternative à l'installation coûteuse et compliquée de chambres en dépression.

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6. MESURES DE NETTOYAGE ET DE DESINFECTION

6.1. La désinfection spécifique du sol, des parois et du mobilier des locaux où ont séjourné des tuberculeux n'est pas nécessaire, pour autant qu'ils soient abondamment aérés. S'il n'en est pas ainsi, l'on peut recourir à la désinfection par un désinfectant tuberculocide (cfr annexe un et annexe deux ) . Ces produits étant souvent caustiques, il faut éviter leur contact avec la peau et l'inhalation de leurs vapeurs.

6.2. Le nettoyage courant de la vaisselle et des objets utilisés par un patient tuberculeux est suffisant.

6.3. Le matériel de soins comme les urinaux et bassins de lit doivent être nettoyés et désinfectés soigneusement, de préférence en machine.

6.4. Tous les instruments de soins doivent être emballés après usage et transportés à l'unité centrale pour stérilisation.

6.5 En ce qui concerne les techniques endoscopiques, des précautions s'imposent pour éviter toute transmission de la tuberculose mais aussi d'autres germes et notamment le VIH et les virus des hépatites.

Les bronchoscopes rigides ou souples (fibroscopes) doivent être démontés, nettoyés et désinfectés immédiatement après chaque utilisation. Les sécrétions résiduelles, tant à l'intérieur qu'à l'extérieur du bronchoscope, doivent être évacuées par nettoyage mécanique de toutes les pièces, au moyen de brosses et de linges. Les canaux sont nettoyés avec du détergent, puis rincés à l'eau. Les bronchoscopes rigides sont stérilisés.

Les fibroscopes sont quant à eux, trempés dans une solution de glutaraldéhyde à 2 % pendant 30 minutes, puis les canaux sont rincés à l'eau distillée stérile puis éventuellement à l'alcool à 70 %.

Les canaux sont finalement asséchés au moyen d'air comprimé médical. Toutes les pièces sont séchées. Les tubes et fibroscopes sont stockés en position verticale pour réduire les risques de recontamination

* Cfr recommandations du Conseil Supérieur d'Hygiène sur l'entretien du matériel endoscopique

Les endoscopes peuvent être contaminés par les mycobactéries non tuberculeuses provenant de l'eau de ville, ce qui peut poser des problèmes de diagnostic, surtout chez les sujets séropositifs pour le VIH, fréquemment surinfectés par ces germes.

Le contrôle de l'absence de germes est donc nécessaire au niveau des endoscopes et de leurs accessoires ainsi que dans le liquide de rinçage. Si l'on recourt à un nettoyage dans des appareils automatiques alimentés par le réseau de distribution ur bain, l'emploi de filtres est obligatoire.

6.6 Les épreuves fonctionnelles respiratoires sont à éviter tant que le sujet tuberculeux est contagieux. Si elles sont absolument nécessaires, il faut ensuite stériliser les embouts et les conduits en contact avec le patient ou ses secrétions ou encore employer du matériel à usage unique.

6.7 Le port de gants à usage unique est conseillé pour éviter la pénétration du bacille de Koch dans des érosions cutanées éventuelles et le développement d'une infection locale, lors de la réalisation d'examens susceptibles d'entraîner un contact avec des secrétions contenant des bacilles tuberculeux, par exemple les fibroscopes ou lors de manipulation de crachoirs, mouchoirs, sondes, instruments, pansements ayant servi à des tuberculeux contagieux

Il est recommandé de se laver les mains après avoir retiré les gants

Si, dans les conditions qui viennent d'être décrites, le personnel ne porte pas de gants il devra recourir à la désinfection hygiénique des mains. Celles-ci devront être désinfectées pendant un minimum de 15 secondes dans l'alcool à 70 % ou dans une solution alcoolique à 70 %.

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7. MESURES PREVENTIVES POUR LA TUBERCULOSE AU LABORATOIRE DE MICROBIOLOGIE

La contamination du personnel des laboratoires de microbiologie par le bacille de Koch peut se faire accessoirement via la peau (piqûre accidentelle, érosions cutanées), mais survient principalement lors d'inhalation d'aérosols infectés, produits et dispersés surtout lors des manipulations suivantes

1) manipulation et ouverture des récipients de produits pathologiques dont les parois externes sont contaminées dans plus de 50 % des cas lorsqu'il s'agit d'expectorations (+)

2) examen direct

- manipulation brusque de l'öse lors de l'étalement pour effectuer l'examen direct (+)

- flambage de l'öse de platine après utilisation (++)

3) homogénéisation

- pendant l'agitation, dispersion à partir de tubes non étanches ou mal fermés (++)

4) centrifugation

- mauvaise occlusion de la centrifugeuse ou ouverture trop rapide après bris de tubes (+++)

5) ensemencement des milieux de culture

- formation de bulles lors du pipettage du sédiment ou du prélèvement à la seringue (++)

6) prélèvement des colonies (culture pure) pour identification ou tests de sensibilité (++++)

7) évacuation du matériel et des produits pathologiques (++).

7.1. Recommandations

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8. SURVEILLANCE DU PERSONNEL (STAGIAIRES ET VOLONTAIRES Y COMPRIS)

Malgré toutes les mesures préventives citées ci-dessus, les personnes en contact étroit et régulier avec des patients tuberculeux ou des produits pathologiques contaminés par le bacille de Koch encourent un risque accru de contamination

Pour le dépistage des sujets infectés, le test tuberculinique est la meilleure technique puisque dans les conditions normales 5 % seulement des infections tuberculeuses récentes s'accompagnent d'anomalies cliniques ou radiologiques. La méthode la plus fiable est l'intradermoréaction, au moyen de 2 unités de tuberculine PPD RT 23 de Copenhague. L'exécution et la lecture correctes sont d'importance primordiale

Deux situations doivent être envisagées :

8.1. A l'embauche ou à l'entrée en service

8.1.1. Le test tuberculinique doit être exécuté systématiquement, sauf dans les conditions reprises sous 8.1.2.

8.1.2. Une radiographie du thorax est effectuée au lieu du test tuberculinique dans les cas suivants :

- Chez les personnes pouvant démontrer des antécédents de test tuberculinique positif ou de tuberculose

- Chez les personnes ayant été vaccinées récemment par le BCG et dont la cicatrice est décelable (un test tuberculinique est difficile à interpréter surtout après vaccination récente).

- Chez les travailleurs nés avant 1950, chez qui la probabilité d'une réaction tuberculinique positive est plus grande que chez les plus jeunes, il peut être indiqué pour une raison de meilleur rapport coût-efficacité de réaliser d'emblée une radiographie du thorax.

- Si pour des raisons pratiques, la réalisation ou la lecture du test tuberculinique estdifficile

8.1.3. Quand le test tuberculinique est positif, une radiographie du thorax doit être effectuée. En l'absence de signes radiologiques suspects de tuberculose, une chimiothérapie préventive à l'isoniazide (INH) peut être envisagée en tenant compte de la toxicité hépatique de l'INH, de 1'âge du sujet, de facteurs de risque éventuels. En cas de virage caractérisé (c'est-à-dire, passage au cours des deux dernières années d'un test tuberculinique négatif à un test tuberculinique franchement positif), la chimiothérapie préventive est formellement indiquée

Quand une radiographie est suspecte de tuberculose active, une mise au point complémentaire doit être effectuée et un traitement adéquat doit être instauré si le diagnostic est confirmé.

8.2. Lors du suivi

8.2.1. Un test tuberculinique doit être effectué chez les sujets tuberculino-négatifs.. Si ceux-ci ne risquent qu'occasionnellement d'entrer en contact avec des patients tuberculeux (en raison de la faible incidence de la tuberculose dans leur service) ou avec des produits pathologiques, le test tuberculinique sera répété annuellement, avec de surcroît un test supplémentaire 2 à 3 mois après un contact démontré avec une source de contamination.

Le test est par contre répété tous les 6 mois chez les sujets qui travaillent dans des laboratoires de microbiologie ou dans des services où des tuberculeux sont pris en charge assez fréquemment, surtout s'il s'agit de patients ou d'échantillons infectés par des germes multirésistants.

En cas de virage, une radiographie du thorax doit être effectuée, et une chimiothérapie préventive est instaurée en l'absence de signes radiologiques ou cliniques suspects de tuberculose. Si le cas-index est porteur de bacilles multirésistants, il faut recourir à un avis spécialisé.

8.2.2. Chez les sujets repris sous la rubrique 8.1.2 (notamment les tuberculino-positifs) une radiographie du thorax est recommandée annuellement. En cas de contacts fréquents avec des patients ou des produits infectés par le bacille tuberculeux, surtout s'il s'agit de germes multirésistants, l'examen radiologique sera semestriel.

En présence de plaintes suggestives d'une tuberculose active, une radiographie du thorax ainsi que les examens clinique et biologique complémentaires doivent être effectués immédiatement.

Si la maladie est confirmée, un traitement adapté à la sensibilité de la souche tuberculeuse incriminée doit être instauré Le patient sera informé de l'importance de la prise correcte des médicaments pour éviter le développement d'une tuberculose multirésistante.

8.3. Information

Les membres du personnel en charge de patients tuberculeux ou en contact avec des produits pathologiques contaminés, doivent être informés régulièrement du risque encouru et des mesures à prendre pour éviter l'infection ou la réinfection.Ils doivent de préférence être tuberculino-positifs, puisque les sujets qui ont subi une primo-infection tuberculeuse risquent moins de développer une tuberculose en cas de réinfection exogène.

Il faut également faire savoir que les personnes séropositives pour le VIH, même tuberculino-positives ne peuvent absolument pas être mises en contact avec des patients tuberculeux ou des produits pathologiques contaminés, en raison de leur moindre résistance à l'égard des infections.

8.4. Vaccination par le BCG

Si dans des cas exceptionnels, les mesures prophylactiques rigoureuses précisées ci-avant ne peuvent être prises, la vaccination par le BCG peut être envisagée comme alternative de second choix, deux mois avant la mise au travail dans un secteur à risque.

Certains auteurs limitent l'indication de la vaccination par le BCG aux cas où au moins un des critères suivants est présent :

1) l'incidence de la tuberculose-maladie dans la population générale de la région drainée par l'hôpital est supérieure à 50/100.000 habitants;

2) les cas annuels de tuberculose multirésistante (c'est-à-dire résistante au moins à l'isoniazide et à la rifampicine) représentent dans le pays plus de 15 % de l'ensemble des cas de tuberculose déclarés durant la même année;

3) le risque annuel d'infection tuberculeuse dans le personnel est supérieur à 5 %, c'est-à-dire que plus de 5 % du personnel présentent annuellement un virage.

Actuellement, ces conditions ne sont qu'exceptionnellement rencontrées en Belgique, ce qui limite les indications de la vaccination.

Par ailleurs, le BCG est contre-indiqué chez les sujets séropositifs pour le VIH.

Comme la valeur protectrice de la vaccination de l'adulte par le BCG n'est pas formellement démontrée, un contrôle annuel des vaccinés est nécessaire par cliché thoracique.

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9. DECLARATION DE LA TUBERCULOSE

En communauté française, l'A.R. du 1er mars 1971 relatif à la prophylaxie des maladies transmissibles stipule que tout cas suspect ou avéré de tuberculose doit être obligatoirement déclaré aux autorités compétentes. Les doubles des documents sont transmis à la F.A.R.E.S (Fondation contre les Affections Respiratoires et pour l'Education à la Santé) qui sur base de ces déclarations, établit le cadastre de la tuberculose. L'objectif essentiel de cette déclaration obligatoire est toutefois de permettre une bonne prophylaxie.

Dans ce but, l'Inspection d'Hygiène collabore étroitement avec la F.A.R.E.S., dont les infirmières assurent une coordination des examens de dépistage dans l'entourage des tuberculeux. A la demande du médecin traitant celles-ci peuvent informer le patient et les sujets-contact sur la maladie et son traitement, exécuter les tests tuberculiniques, et, éventuellement contrôler personnellement l'observance du traitement par le patient. L'examen radiologique des contacts peut être assuré gratuitement dans les dispensaires de la F.A.R.E.S

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