Prévention des infections intravasculaires

Octobre 2000

Voir aussi les Recommandations du C.D.C.

Voir Préambule

PREVENTION DES INFECTIONS INTRAVASCULAIRES

1. Etat de la question
2. Recommandations générales pour l'emploi de matériel intravasculaire
3. Recommandations spécifiques pour l'utilisation de cathétersveineux périphériques
4. Recommandations spécifiques pour l'utilisation d'un cathéter veineux central et d'un cathéter artériel central
5. Recommandations générales pour l'utilisation d'un cathéter artériel périphérique et de systèmes de surveillance par monitoring

1. Etat de la question

Quelque 30 à 50% des patients hospitalisés reçoivent des liquides par voie intravasculaire. Le système intravasculaire offre une voie d'accès direct à la circulation sanguine du patient pour effectuer une surveillance hémodynamique et administrer des liquides, des nutiments, du sang, des médicaments et d'autres substances pour lesquelles aucune voie d'accès alternative n'est possible ou efficace.

Une telle thérapie constitue une importante voie d'accès pour les micro-organismes dans la circulation sanguine, en raison de l'effraction de la barrière cutanée. Ces micro-organismes peuvent provoquer d'importantes infections; ils peuvent pénétrer via le cathéter, le point de ponction, les solutions, les produits et autres matériaux utilisés et provoquer une septicémie dont les conséquences peuvent être graves, principalement chez un patient de faible résistance.

Les infections intravasculaires peuvent également survenir à partir d’un organe infecté ou d’un foyer infectieux (infections secondaires).

Ces recommandations ont pour objet la prévention des infections dues à la contamination microbienne du cathéter ou du point de ponction (liées au cathéter) et celles dues à la contamination microbienne des liquides administrés (liées aux liquides).

2. Recommandations générales pour l’emploi de matériel intravasculaire.

2.1 Indications

Un cathéter intravasculaire ne peut être mis et maintenu en place que sur prescription médicale.

Des voies d'adminisration alternatives, e.a. administration entérale, injection intramusculaire ou sous-cutanée doivent être envisagées.

L'indication d'une surveillance invasive par monitoring doit, vu le risque d'infection, être établie de manière stricte.

2.2 Hygiène des mains

Une hygiène des mains correcte est appliquée lors du placement, du remplacement, des soins, de la palpation et de la manipulation de toute partie du système intravasculaire.

Pour le placement d'un cathéter périphérique, il suffit de se laver les mains ou de se les désinfecter de manière hygiénique; pour le placement d'un cathéter central, une désinfection chirurgicale des mains est nécessaire.

2.3 Inspection du point de ponction et surveillance

Le point de ponction doit être contrôlé quotidiennement. Il suffit généralement de palper le point de ponction au-dessus du pansement et d’observer une éventuelle réaction douloureuse chez le patient.

Le pansement est remplacé journellement s'il est impossible de palper ou d'effectuer une inspection visuelle (pansement épais, patient comateux, ...).

Les dates de pose du cathéter et de réfection du pansement sont toujours notées dans le dossier et éventuellement sur le pansement.

En cas d'apparition de fièvre d'origine inconnue ou si le patient manifeste une douleur ou une sensibilité accrue au niveau du point de ponction, le pansement est enlevé, le point de ponction examiné et, le cas échéant, le cathéter enlevé.

Si l'extrémité du cathéter doit être mise en culture, le point de ponction est désinfecté au moyen d'un désinfectant alcoolique avant le retrait du cathéter.

Après séchage de l'alcool, l'extrémité du cathéter est coupée de manière aseptique au moyen de ciseaux stériles, placée dans un récipient stérile et transportée au laboratoire afin d'y être mise en culture.

En routine, on n’effectue pas d'hémocultures ou de cultures du matériel intravasculaire.

2.4 Soins au point de ponction

2.4.1 Désinfection de la peau

La peau est désinfectée avant et après la ponction ainsi que lors des soins ultérieurs au point de ponction au moyen d'un désinfectant alcoolique (alcool iodé à 1 ou 2 %, alcool à 70É contenant 0,5% de chlorhexidine, alcool à 70É ou iodophore en solution alcoolique). Le désinfectant doit être utilisé en quantité suffisante; un temps de contact de 15 secondes au minimum est ensuite nécessaire avant d'effectuer la ponction.

Après désinfection, toute contamination ultérieure du point de ponction par palpation avec des doigts non désinfectés ou des gants non stériles doit être évitée.

2.4.2 Soins du cathéter et réfection du pansement

Pour éviter les va-et-vient du cathéter et par conséquent l'introduction de micro-organismes et l'irritation de l'endoveine, on veille à bien fixer le cathéter. Le ruban adhésif, utilisé pour la fixation au niveau du point de ponction, doit être stérile. Pour éviter une traction sur le cathéter, la ligne de perfusion est fixée en aval du pansement.

Après désinfection, le point de ponction est recouvert d'une gaze ou d'un pansement transparent, suffisamment grand, hermétique et stérile.

Un pansement qui permet une surveillance (par exemple un pansement transparent) peut être maintenu en place jusqu'à ce que le cathéter soit enlevé ou changé. Le pansement doit également être remplacé plus rapidement s'il est opaque, s’il est souillé, si du liquide se trouve sous le pansement ou s'il n'est pas suffisamment hermétique.

Lors de la réfection du pansement, il y a lieu d'éviter toute contamination du point de ponction.

Si le cathéter est placé à proximité d'une plaie infectée, le point de ponction doit être recouvert d'un pansement occlusif.

2.5 Choix et remplacement du matériel intravasculaire

La préférence doit être accordée au matériel présentant le risque le plus faible possible de complications, tant infectieuses que non infectieuses, et au prix le plus bas pour l'indication postulée et la durée supposée. Le risque et les avantages du remplacement systématique du cathéter doivent être évalués par rapport au risque de complications mécaniques et à la disponibilité d'un site alternatif. Le choix du matériel et la fréquence de remplacement sont adaptés à chaque patient.

Le matériel intravasculaire doit toujours être enlevé dès que son indication clinique dispara”t.

2.6 Remplacement des sets d'administration

Un set d'administration est l'ensemble d'un système de perfusion, depuis l'aiguille de la ligne de perfusion introduite dans le flacon ou le sac contenant le liquide, jusqu'au raccord avec le cathéter. Une courte rallonge au cathéter permet un changement facile et aseptique du set d'administration. On évite ainsi des manipulations près du site d'injection. Cette rallonge est enlevée en même temps que le cathéter.

Le set d'administration intraveineuse, y compris tous les conduits latéraux et les robinets à voies multiples, n'est remplacé que toutes les 72 heures, sauf si cela s'avère cliniquement nécessaire.

Le set d'administration intraveineuse est enlevé immédiatement après administration de sang, de dérivés sanguins ou de lipides ou changé au plus tard 24 heures après le démarrage de la perfusion.

Les connexions entre les différentes parties du système de perfusion sont protégées par une fermeture de type luer-lock.

2.7 Soin à apporter aux liquides intravasculaires

2.7.1 Solutions lipidiques

Les solutions parentérales nutritives contenant des lipides (p.ex. solution en 1) doivent être administrées dans les 24 heures de leur connexion ou être éliminées.

Pour les solutions lipidiques pures, ce délai est de 12 heures après le démarrage.

2.7.2 Sang et dérivés sanguins

En cas de conservation de ces produits, la cha”ne du froid doit être maintenue. Les stades intermédiaires entre la fourniture par le centre de transfusion ou la banque de sang et l'emploi chez le patient doivent être limités.

2.7.2.1 Prélèvement, préparation, conservation et mise à disposition de sang et de dérivés sanguins.

Le prélèvement, la préparation, la conservation et la mise à disposition de sang et de dérivés sanguins d'origine humaine ont été définis dans l'A.R. du 04.04.1996 (M.B. du 16.10.1997).

2.7.2.2 Administration de sang et de dérivés sanguins

Une unité de sang entier ou concentré, tiède ou chaude au toucher ou hémolysée (coloration brune), ne peut être administrée mais doit être immédiatement ramenée à la banque de sang. Une solution de SSPP qui n'est pas limpide ne peut être administrée.

La connexion d'une unité de sang doit être effectuée dans l'heure qui suit la rupture de la cha”ne du froid.

Le concentré plaquettaire et le plasma riche en plaquettes doivent être administrés sans délai dès leur réception.

Une unité de sang peut être administrée en 30 minutes immédiatement après avoir été sortie du réfrigérateur. Si la transfusion de produits froids doit avoir lieu rapidement et/ou massivement, l'emploi d'un réchauffeur de sang (à sec) est indispensable.

La durée d'administration par unité ne peut excéder 4 heures.

Lorsque la transfusion est temporairement interrompue (> 2 heures) et que, de ce fait, la limite de temps est dépassée, le sang doit être éliminé.

En cas de poussée thermique chez le patient ou d'incident lors de l'administration de sang ou de dérivés sanguins, la transfusion est immédiatement interrompue. Une hémoculture est prélevée sur un autre site et le sang transfusé est envoyé au laboratoire de microbiologie pour être mis en culture.

2.8 Voies d'injection intraveineuses, robinets à voies multiples et manipulations

Lors de toute manipulation au cours de laquelle le système fermé est ouvert, les deux extrémités sont désinfectées au moyen d'un désinfectant alcoolique (cathéter, ligne de perfusion, robinets à voies multiples, ...).

Les injections directes par l'intermédiaire de la ligne de perfusion se déroulent, au site d'injection prévu à cet effet sur la ligne, par ponction au moyen d'une aiguille sous-cutanée ou d'un système sans aiguille ou par la membrane prévue sur le bouchon de fermeture d'un robinet à voies multiples.

Avant d'accéder au système, les voies d'injection sont désinfectées au moyen d'un désinfectant alcoolique.

L'emploi de robinets à trois voies est à éviter.

Le bouchon de fermeture du robinet à voies multiples n'est enlevé que pour le raccordement d'une ligne de perfusion.

Lorsque le robinet à voies multiples n'est plus utilisé, il est nécessaire de le couvrir d'un bouchon stérile.

2.9 Préparation et contrôle de qualité des solutions intravasculaires, additifs et matériel

Les solutions parentérales (e.a. NPT – Nutrition parentérale totale) sont préparées à la pharmacie dans une hotte à flux laminaire, dans des conditions aseptiques. La préparation de la conservation de ces solutions relève de la responsabilité du pharmacien.

Si des solutions parentérales ne sont pas préparées dans les conditions idéales ou si des additifs sont ajoutés, l'administration doit débuter dans les 6 heures ou, après conservation à 4ÉC, dans les 24 heures.

Dans la mesure du possible, on utilise toujours des conditionnements unitaires pour les additifs des solutions parentérales ou pour l'administration de médicaments.

En cas d'utilisation de flacons multi-doses, on prendra les précautions suivantes:

La personne qui prépare une perfusion ou ajoute des additifs, appose une étiquette sur la perfusion reprenant les données suivantes : la nature et la dose des additifs, la date et l'heure, la date limite d'utilisation et son identité.

Avant utilisation, on vérifie si les solutions parentérales (sac ou flacon) ne sont pas manifestement troubles, si elles ne présentent pas de fuites, fissures ou particules et on contrôle la date limite d'utilisation.

Tout matériel est vérifié avant usage quant à l'intégrité de l'emballage et la date limite d'utilisation.

Le bouchon du flacon de perfusion est désinfecté au moyen d'une solution alcoolique.

2.10 Emploi d'un filtre anti-bactérien

L'emploi systématique d'un filtre anti-bactérien sur le système d'administration ne contribue pas à prévenir les infections.

S'il est utilisé, le filtre doit être placé le plus près possible du cathéter.

2.11 Prophylaxie anti-microbienne

Avant la mise en place d'un cathéter ou durant la thérapie intravasculaire, il n'est pas conseillé d'administrer en routine des produits anti-microbiens en vue de prévenir la colonisation du cathéter ou une infection du sang.

3. Recommandations spécifiques pour l'utilisation de cathéters veineux périphériques

3.1 Choix du cathéter

L'indication et la durée probable de la thérapie déterminent le choix du cathéter. On utilise un cathéter en téflon ou en polyuréthane ou une aiguille. L'emploi de cathéters en polyéthylène ou polyvinyl est déconseillé.

Pour l'administration de liquides ou de médicaments qui, en cas d'extravasation, provoquent une nécrose tissulaire, on évite d'utiliser une aiguille.

L'emploi d'un cathéter moyen (= 7,5 à 20 cm) est envisagé lorsque la durée probable de la thérapie intraveineuse dépasse 6 jours.

3.2 Choix du site de ponction

Chez les adultes, le cathéter est placé de préférence aux membres supérieurs (de la région distale vers la région proximale du bras). Dès que possible, un cathéter des membres inférieurs est transféré vers un vaisseau sanguin disponible des membres supérieurs afin de diminuer le risque de thrombophlébite.

Chez les patients pédiatriques, la préférence est accordée au placement du cathéter au niveau du críne, de la main ou du pied. Les jambes, les bras ou le pli du coude sont des sites moins favorables.

On évite les veines situées à proximité des articulations.

3.3 Mesures de précaution lors du placement du cathéter

Lors du placement d'un cathéter périphérique, on porte des gants (non stériles) comme mesure de précaution générale.

3.4 Remplacement du cathéter

Un cathéter veineux périphérique est enlevé dès que le patient manifeste des signes de thrombophlébite ou d'infection locale au site d'injection, tels que chaleur, sensibilité accrue, érythème ou cordon veineux sensible.

Un cathéter, placé dans des conditions moins favorables (p. ex. en urgence, avec présomption d'erreurs au niveau de l'asepsie), est enlevé dans les plus brefs délais et remplacé par un nouveau cathéter placé à un autre site.

Un cathéter veineux périphérique court est en général enlevé chez l'adulte toutes les 72 heures, afin de réduire au minimum le risque de thrombophlébite et d'infection.

Si aucune autre voie d'accès n'est disponible, un cathéter périphérique est exceptionnellement laissé en place durant plus de jours. Si nécessaire, un nouveau cathéter sera placé à un autre endroit veineux périphérique.

Chez l'adulte, un cathéter à verrouillage hépariné est remplacé toutes les 96 heures.

4. Recommandations spécifiques pour l'utilisation d'un cathéter veineux central et d'un cathéter artériel central

4.1 Choix du cathéter

Il est préférable d'utiliser un cathéter veineux central à voie unique, à moins que le traitement du patient n’en nécessite plusieurs.

Un cathéter pour alimentation parentérale à voie unique n'est utilisé que pour l'administration d'une hyperalimentation.

Si un cathéter à voies multiples est utilisé pour l'administration d'une alimentation parentérale, une voie d'accès est réservée à l'hyperalimentation. Cette voie d'accès n'est jamais utilisée à d'autres fins (e.a. administration de liquide, sang ou dérivés sanguins).

Chez les patients dont on suppose qu'un accès vasculaire sera nécessaire durant une longue période (plus de 30 jours), on utilise un cathéter veineux central placé en périphérie, un cathéter tunnelisé (e.a. Hickman, Broviac) ou une voie d'accès vasculaire implantée (p. ex. Port-a-Cath).

4.2 Choix du site de ponction

Le choix du site de ponction doit être fait en fonction du risque de complications infectieuses et/ou mécaniques (p. ex. pneumothorax, hémothorax, perforation de l'artère sous-clavière, lésion de la veine sous-clavière, thrombose, embolie gazeuse, mauvaise mise en place du cathéter).

Lors de la mise en place d'un cathéter veineux central, la préférence va à la veine sous-clavière plutôt qu'à la veine jugulaire ou à la veine fémorale, sauf contre-indication médicale (p. ex. troubles de la coagulation, anomalies anatomiques).

4.3 Mesures de précaution lors du placement du cathéter

Le placement se déroule dans des conditions chirurgicales : le site de ponction est largement désinfecté au moyen d'un désinfectant alcoolique.

La personne qui effectue la ponction porte une blouse stérile, des gants stériles et un masque ; il met en place de grands champs stériles.

Ces mesures de précaution sont appliquées lors de la mise en place du cathéter tant dans le quartier opératoire qu’à l'extérieur de celui-ci.

4.4 Remplacement du cathéter

En cas de suspicion d'une bactériémie liée au cathéter, celui-ci est remplacé. l'extrémité du cathéter est envoyée au laboratoire pour mise en culture.

Le cathéter veineux central n'est pas remplacé en routine.

Un cathéter placé dans l'artère pulmonaire est remplacé au moins tous les cinq jours. Le guide du cathéter artériel est, si possible, remplacé tous les cinq jours, même si le cathéter a été enlevé.

4.5 Prise de sang

Une prise de sang par l'intermédiaire du système de perfusion n'est effectuée qu'en cas d'urgence ou juste avant l'enlèvement du cathéter.

5. Recommandations spécifiques pour l'utilisation d'un cathéter artériel périphérique et de systèmes de surveillance par monitoring

5.1 Choix du système de surveillance par monitoring

Le système de surveillance par monitoring est stérile, de préférence à usage unique et en set prêt à l'emploi. S'il doit néanmoins être assemblé, le montage doit avoir lieu juste avant son utilisation.

5.2 Remplacement du cathéter et du système de surveillance par monitoring

Le cathéter artériel et le système complet de surveillance par monitoring doivent être remplacés en cas de suspicion d'une bactériémie liée au cathéter.

Chez les adultes, le cathéter artériel périphérique ne doit pas être remplacé plus que tous les 4 jours.

Le transducteur est remplacé tous les 4 jours. Le système d'administration et le liquide sont remplacés au même moment.

5.3 Soins au système de surveillance par monitoring

5.3.1 Recommandations générales.

L'espace entre le dôme et le transducteur est, si nécessaire, rempli d'eau stérile.

Le nombre de manipulations et les accès au système de surveillance par monitoring sont limités.

5.3.2 Prise de sang

Une prise de sang en routine par l'intermédiaire du système de surveillance par monitoring est déconseillé, sauf si du sang artériel est indispensable.