Prévention des infections du site opératoire

Octobre 2000

Voir Préambule

PREVENTION DES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

1. Etat de la question
2. Définitions des infections de plaies postopéraoires
3. Evaluation des risques
4. Recommandations générales

1. Etat de la question

Une infection du site opératoire est typiquement une infection hospi-talière. Les causes des infections du site opératoire sont presque toujours en relation avec des éléments pré- et / ou per-opératoires. Dans toutes les statistiques qui relèvent la fréquence des infections hospitalières, les infections du site opératoires, avec les infections urinaires et respiratoires, se situent parmi les plus fréquentes.

La prévention des infections du site opératoire se situe au niveau de l’acte chirurgical. La connaissance par les chirurgiens du taux d’infections de leur service a un impact sur la réduction de ce taux. Par ailleurs, le contexte opératoire et la préparation du patient méritent une attention particulière.

Les mesures préventives qui suivent s’adressent à tout type de chirurgie.

2. Definitions des infections postopératoires de plaie

On fait la distinction entre les notions "colonisation" (présence de germes sans signes cliniques) et "infection", et entre les termes, infection de plaie superficielle et également infection de plaie chirurgicale profonde.

Etant donné que les définitions américaines les plus récentes ne sont pas encore intégrées partout, on reprendra ici aussi bien les définitions traditionnelles que celles qui ont été actualisées.

2.1 Définitions traditionnelles

2.1.1 Infection postopératoire incisionnelle ou superficielle:

Infection de la peau, du tissu sous-cutané ou du muscle, au-dessus de l’aponévrose, située au niveau d’une incision chirurgicale, et survenant dans les 30 jours après l’intervention.

Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis:

Sont exclues:

2.1.2 Infection postopératoire profonde

Infection au niveau des tissus opérés ou de la localisation de l’intervention (sous l’aponévrose), survenant dans les 30 jours après l’intervention;.ce délai peut être prolongé à un an si un implant a été laissé en place. On comprend ici par implant tout corps étranger d’origine non-humaine placé de faon permanente chez le patient au cours d’une intervention chirurgicale.

Le diagnostic repose sur les critères suivants, parmi lesquels au moins un est requis:

Une extension ou une complication d’une infection existante suite à une manipulation technique ou chirurgicale ne doit être considérée comme une infection nosocomiale que si un nouvel agent pathogène ou un changement manifeste des symptômes sont trouvés.

2.2 Nouvelles définitions

2.2.1 Infection superficielle de la plaie postopératoire au niveau de l’incision

L’infection de la peau ou des tissus sous-cutanés au niveau de l’incision survient dans les 30 jours qui suivent l’intervention et/ou au moins un des critères suivants est observé:

Sont exclues (des critères spécifiques sont utilisés dans ce cas):

2.2.2 Infection profonde de la plaie opératoire

Infection survenant au niveau des tissus mous à l’endroit de l’intervention (sous l’aponévrose, muscles), dans les 30 jours après l’intervention; ce délai est prolongé à un an si un implant a été laissé en place.

Le diagnostic repose sur les critères suivants dont au moins un est requis:

2.2.3 Infection postopératoire d’un organe ou d’un espace

L’infection survient dans les 30 jours après l’intervention ou dans l’année si un implant est laissé en place et si l’infection peut être attribuée à l’intervention. Il s’agit d’une infection d’un organe ou d’un espace, ouvert ou traité pendant l’intervention.

Au moins un des signes suivants est constaté:

3. Evaluations des risques

Lors de l’évaluation de l’infection de la plaie postopératoire, il est tenu compte des différents scores qui déterminent le degré de risque d’une infection.

3.1 Classification de la plaie

Elle représente la classification du risque intrinsèque d’une plaie. Elle est basée sur la classification de l’American College of Surgeons. Les plaies sont classées en quatre catégories:

3.1.1 Plaies propres (clean):

Plaies opératoires (non traumatiques) non infectées sans symptôme inflammatoire, sans ouverture de l’arbre respiratoire, du tube digestif, des voies génito-urinaires, ou des cavités oro-pharyngées et sans fautes d'asepsie.

3.1.2 Plaies propres contaminées (clean-contaminated):

Plaies causées lors d’interventions accompagnées d’ouverture d’organes creux (respiratoires, digestifs, génito-urinaires) mais o la dissémination du contenu est bien contrôlée (les urines ou la bile ne sont pas infectées). Dans cette catégorie, on classe spécifiquement les opérations des voies biliaires et de l’appendice, ainsi que les interventions oropharyngiennes et vaginales, pour autant qu’elles ne soient pas accompagnées d’infection ou de rupture importante d'asepsie.

3.1.3 Plaies contaminées (contaminated):

Plaies ouvertes de traumatismes récents (de moins de 4 heures), interventions avec rupture importante de l’asepsie ou contaminations massives par le contenu du tube digestif et les incisions pour lesquelles apparaissent des inflammations aigus non-purulentes.

3.1.4 Plaies sales ou infectées (dirty-infected):

Plaies de traumatismes anciens (plus de 4 heures) avec rétention de tissus nécrosés et celles associées à une infection clinique existante ou à une perforation des intestins. Cette définition suggère que les micro-organismes responsables de l'infection de la plaie opératoire soient déjà présents dans les tissus avant l’intervention.

3.2 Classification du patient

Le score ASA ou "Physical status score" a été développé par l’American Society of Anesthesiologists.

Ce score, allant de 1 à 5 est un bon indicateur de la probabilité de mortalité péri-opératoire globale. S’il est supérieur ou égal à 3 , il est également considéré comme un facteur de risque pour les infections de plaies postopératoires. En tant que tel, il fait partie de l’index de risque NNIS.

Les patients sont classés dans une des cinq catégories suivantes:

1) Les patients sains

c.-à-d. sans atteinte organique, physiologique, biochimique ou psychique.

2) Les patients avec atteinte systémique légère

p.ex.: légère hypertension, anémie, bronchite chronique légère,

3) Les patients avec atteinte systémique sévère, mais pas très invalidante

p.ex.: angine de poitrine modérée, diabète stabilisé, hypertension grave, décompensation cardiaque débutante,

4) Les patients avec atteinte systémique invalidante, représentant une menace constante pour leur vie

p.ex.: angine de poitrine au repos, insuffisance systémique prononcée (pulmonaire, rénale, hépatique, cardiaque,

5) Patient moribond

une survie de plus de 24 h est improbable, avec ou sans intervention

3.3 Score NNIS

Le score NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) du risque infectieux constitue un moyen d'auto-évaluation. C'est un score composite formé par l’addition du score obtenu pour les variables suivantes : classification de plaie, score ASA et durée d’intervention, recodées de la manière suivante:

3.3.1 Classification de la plaie:

0: plaie propre ou propre-contaminée
1: plaie contaminée, sale ou infecté

3.3.2 Score ASA:

0: patient sain ou avec maladie systémique légère (score ASA 1 ou 2)
1: patient avec atteinte systémique sévère ou invalidante, ou patient moribond (score ASA supérieur à 2)

3.3.3 Durée d’intervention:

0: durée d’intervention égale ou inférieure au percentile 75 de la distribution de la durée de cette intervention dans la population générale;
1: durée d’intervention supérieure au percentile 75 de cette distribution.

La valeur du P75 pour la durée de chaque type d’intervention peut être calculée pour un hôpital déterminé; des données américaines se trouvent dans l’American Journal of Infection Control, 1998,26(5):522-52.

4. Récommandations générales

4.1 Utilisation prophylactique des antibiotiques

L'utilisation judicieuse des antibiotiques en prophylaxie entrane une diminutuion du nombre d'infections postopératoires. Néanmoins l'utilisation prophylactique irrationnelle et excessive d'antibiotiques provoque la formation d'une résistance à ces derniers.

Pour de plus amples détails, voir "Recommandations pour l'utilisaton prophylactique des antibiotique en chirurgie".

4.2 Règlement d'ordre intérieur

Un règlement d’ordre intérieur concernant le fonctionnement du quartier opératoire doit être élaboré dans chaque hôpital (A.R. du 07.11.88 - M.B. du 24.11.88).

Ce règlement rédigé de commun accord entre les utilisateurs responsables du quartier opératoire et le Comité d’Hygiène Hospitalière devrait comprendre entre autres les dispositions suivantes:

Au-delà de ces dispositions, plusieurs directives précises peuvent être élaborées au sein de chaque institution

4.3 Préparation du patient

Excepté pour les interventions réalisées dans un contexte d’urgence, on veillera à mettre le patient dans des conditions physiologiques optimales (nutritionnelle, respiratoire, etc.....). Tant que faire se peut,toute infection identifiée sera traitée et matrisée avant l’intervention.

L’hospitalisation préopératoire sera aussi courte que possible.

Avant l’intervention, on veillera à ce que le patient présente une hygiène corporelle correcte. Cela se réalisera par des toilettes complètes (soit au lit du patient, soit bain ou douche) qui seront effectuées la veille et le jour de l’intervention. L’utilisation d’un savon désinfectant à effet rémanent peut s’avérer utile, en particulier chez les patients hospitalisés depuis plusieurs jours.

Si la technique chirurgicale impose l’élimination de la pilosité, on utilisera de préférence un matériel de tonte ou une crème dépilatoire propre et non irritante. Le rasage sera évité. S’ il doit être pratiqué, il sera le moins étendu possible et réalisé juste avant l’intervention.

La désinfection du champ opératoire sera effectuée par l’application d’un désinfectant stérile (solution alcoolique de chlorhexidine à 0,5 % (éventuellement en teinture), alcool iodé à 1 % ou 2 %, iodophore en solution alcoolique ou tout désinfectant adapté à la sensibilité des tissus ou des muqueuses. On attend que le désinfectant ait séché avant de poser les champs.

4.4 Accès au quartier opératoire et tenue de travail

Le quartier opératoire est un secteur protégé dont l’accès est limité. Toute personne y entrant doit respecter les règles d’hygiène concernant:

On doit respecter les règles d’hygiène des mains principalement en matière de port de bijoux.

L’équipe chirurgicale (personnes qui touchent le champ opératoire stérile, les instruments stériles, ou la plaie chirurgicale) doivent:

4.5 Stérilité du matériel et des produits, et des techniques aseptiques dans le quartier opératoire.

La stérilité du matériel et des produits doit faire l’objet d’un contrôle rigoureux.

Une méthode de travail aseptique rigoureuse doit être respectée.

4.6 Ventilation et qualité de l’air des salles d’opérations

On veillera à ce que la ventilation fonctionne correctement et soit régulièrement vérifiée.

Le système de conditionnement d’air assurera entre 15 et 25 renouvellements d’air par heure, dont 20% d’air frais au minimum. Une filtration adéquate de l’air doit être prévue. L’utilisation de filtres permet d’améliorer la qualité microbiologique de l’air. Le recours à des filtres absolus ( HEPA: High Efficiency Particulate Air Filter) peut être recommandé pour certains types d’intervention (mise en place de prothèses orthopédiques ou vasculaires,....).

Au-dessus du champ opératoire, la contamination de l’air sera évitée. La ventilation de la salle d’opération est normalement en surpression et peut idéalement être mise en pression négative lors de certaines interventions.

En cours d’intervention, l’équipe chirurgicale est limitée aux personnes indispensables. On évite toute allée et venue inutiles; les portes restent fermées.

En dehors des périodes d’activité,la ventilation peut être réduite, mais non arrêtée, et toutes les portes de salle d’opération sont maintenues fermées.

4.7 Nettoyage et désinfection des salles d’opérations

Après chaque intervention, le sol et les surfaces souillées par les liquides biologiques et le sang seront nettoyés désinfectés. Une fois par jour, toutes les surfaces horizontales et les équipements seront nettoyés. La fréquence et les modalités d’un nettoyage plus approfondi seront également définis dans le règlement d’ordre intérieur

L’utilité des tapis préimprégnés à l’entrée des quariers opératoires n’est pas démontrée

4.8 Prélèvements bactériologiques

Des prélèvements bactériologiques de l’environnement (air, surfaces,...) permettent d’évaluer l’efficacité de la ventilation et de la méthode d’entretien. Ils ne doivent pas être effectués systématiquement. Ils peuvent être utiles dans le cadre d’une enquête épidémiologique.

4.9 Soins de la plaie

En fin d’intervention, la plaie sera nettoyée, désinfectée et recouverte d’un pansement stérile.

Au niveau de l’unité de soins, le pansement sera renouvelé si on constate des souillures ou des signes évoquant une complication (infection, hématome,....).

La technique de soins sera aseptique:

Le matériel de fixation du pansement doit être propre, mais ne doit pas être stérile.

Dans la majorité des cas, un nettoyage de la plaie avec du sérum physiologique est suffisant. Des désinfectants en solutions aqueuses stériles sont choisis pour désinfecter les peaux lésées et les muqueuses; les solutions alcooliques sont utilisées pour désinfecter la peau saine environnant la plaie.

Les plaies fermées sans signe de complication ne nécessitent aucun soin particulier.

L’utilisation successive de plusieurs désinfectants n’apporte rien quant à l’augmentation de l’efficacité.

Le soin de la plaie se fait au chevet du patient.