Recommandations en matière d'enregistrement des infections nosocomiales



Juillet 1990


Parmi les domaines pour lesquels le Comité d'Hygiène hospitalière est compétent, figure de manière formelle l'enregistrement des infections nosocomiales.

Les hôpitaux ont posé la question de savoir ce que comporte cet enregistrement des infections nosocomiales.

C'est la raison pour laquelle le Conseil Supérieur d'Hygiène a estimé utile d'éditer ces recommandations. Leur but est de servir de ligne de conduite pour aider les intéressés à élaborer un système d'enregistrement qui soit adapté à l'institution et qui réponde aux exigences légales.

1. DESCRIPTION

1.1. Par enregistrement des infections nosocomiales, on comprend la collecte et l'analyse des données qui reflètent et caractérisent le nombre d'infections hospitalières (infections nosocomiales) dans l'établissement de soins, et la diffusion de l'information qu'elles apportent à ceux qui en ont besoin pour prendre les mesures nécessaires afin de prévenir les infections hospitalières ou au moins d'en réduire le nombre.

1.2. Le but de l'enregistrement est donc plus large que le recensement lui-même, à savoir la collecte de l'information; il comprend également la surveillance des infections nosocomiales, y compris les enquêtes épidémiologiques.

2. NECESSITE

2.1. L'enregistrement désinfections hospitalières est mentionné explicitement parmi les tâches du comité d'hygiène hospitalière (A.R. 7 nov. 1988, voir annexe 1).

2.2. Afin d'évaluer la qualité et l'efficacité des soins infirmiers, un enregistrement systématique des infections hospitalières e.a. est proposé comme instrument de mesure (A.R. 14 août 1987; voir annexe 2).

2.3. Il n'est pas indiqué que le comité d'hygiène hospitalière et le service infirmier, donnant suite à la législation précitée, instaurent, chacun de son côté, un enregistrement des infections hospitalières.

3. DESCRIPTION DU CONCEPT INFECTION HOSPITALIERE

3.1. Critères

1. Pour que les résultats soient comparables en temps (comparaison avec des données antérieures) et en lieu (comparaison avec d'autres services ou d'autres hôpitaux), il est nécessaire d'appliquer les mêmes critères pour déterminer si une infection est présente et si elle est d'origine nosocomiale.

2. C'est pourquoi il est conseillé, pour des études plus importantes, de suivre rigoureusement les définitions du CDC relatives aux infections nosocomiales, édition 1988 (

3. Pour les études plus limitées cependant, des critères plus simples suffisent, basés sur les définitions du CDC précitées.

4. Le seul jugement du médecin traitant pour dire qu'une infection déterminée est d'origine nosocomiale ou pas ne suffit pas, car il est subjectif.

3.2. Critères généraux pour les infections hospitalières.

3.2.1. Infection, contamination, colonisation.

1. On doit faire une distinction entre une infection hospitalière (ou nosocomiale) et une infection d'origine extra hospitalière.

2. On doit aussi faire la distinction entre une infection, une contamination, et une colonisation.

3. Une infection suppose une multiplication de micro-organismes dans les tissus, soit associée à des signes cliniques (infection symptomatique), soit sans manifestation clinique (infection asymptomatique).

4. Une contamination est un processus entraînant la présence de microorganismes sur le matériel ou la personne sans provoquer de signes cliniques ou biologiques.

5. Une colonisation est une multiplication localisée de micro-organismes, qui deviennent partie de la flore du sujet, sans entraîner de réaction tissulaire.

6. Pour la détermination du caractère infectieux d'un processus, on utilise des critères cliniques (examen clinique, fièvre...), des critères de laboratoire (cultures, examens directs, sérologie...), des examens complémentaires (radiographies, scintigraphies, CT. scan...).

En outre, on tient compte du fait que le médecin décide de prescrire des antibiotiques.

3.2.2. Infection hospitalière.

1. Une infection nosocomiale (ou hospitalière) est une infection qui n'était ni présente, ni en incubation lors de l'admission du patient à l'hôpital. Cette infection peut se déclarer lorsque le patient est encore hospitalisé, ou après sa sortie.

2. En pratique, on peut considérer toute infection qui se manifeste chez un patient plus de 48h après son admission comme une infection hospitalière. En cas d'affection virale, on peut tenir compte de la durée d'incubation connue.

3. La détermination du caractère nosocomial d'une infection selon ces critères simples peut malgré tout provoquer des difficultés.

4. On doit déterminer, p.e., si une infection qui est une complication d'une infection extra-hospitalière (p.e. septicémie chez un patient avec cholécystite ou avec une ponction urinaire) ou qui se déclare chez un patient qui était déjà colonisé au moment de l'admission, doit être considérée comme une infection hospitalière.

5. Une extension d'une infection préexistante, suite à un acte technique ou chirurgical, doit être considérée comme une infection nosocomiale.

3.3. Critères spécifiques pour les infections hospitalières.

3.3.1. Infections urinaires.

1. Il s'agit en l'occurrence de la plus fréquente des infections hospitalières.
On distingue l'infection symptomatique de l'infection asymptomatique.

2. Les critères sont les symptômes cliniques, la bactériurie et éventuellement la pyurie.

3. Les symptômes cliniques sont les suivants : 4. Les critères bactériologiques d'une bactériurie significative sont les suivants : 5. On parle de pyurie si on observe :

- >/= 8 leucocytes/champ microscopique (agrandissement 800 x) ou;

- >/= 3 leucocytes/champ microscopique (agrandissement 1000 x);

ou si le test de la leucocyte estérase est positif.

6. Le schéma ci-dessous est suivi :

3.3.2. Infections de plaie postopératoire

1. Il s'agit de la 2ème cause d'infections hospitalières, après les infections urinaires.
On fait la distinction d'une part entre colonisation et infection, et, d'autre part, entre infection de plaie chirurgicale superficielle et infection de plaie chirurgicale profonde.

2. Les critères sont des symptômes cliniques et la culture bactériologique positive.

3. Les symptômes suivants sont pris en considération :

4. La culture du liquide de la plaie ou du drain est considérée comme positive si des micro-organismes sont isolés.

5. Le schéma ci-dessous est suivi :



3.3.3. Infection sur cathétérisme intravasculaire.

1. On distingue : 2. Les critères sont les suivants : symptômes cliniques et culture bactériologique positive.

3. Une colonisation se produit très facilement à l'endroit où est introduit un cathéter intravasculaire si bien que des cultures positives en l'absence de signes cliniques ne sont pas considérées comme un critère suffisant.

4. On considère comme symptômes cliniques : 5. Le schéma ci-dessous est suivi :

3.3.4. Infection des voies sanguines

1. Lorsqu'une infection des voies sanguines est constatée sur base de données bactériologiques on parle d'une septicémie ou d'une bactériémie; le terme bactériémie est utilisé dans le cas où les microorganismes sont mis en évidence dans le sang de manière intermittente. Si l'infection des voies sanguines n'est constatée que sur base de données cliniques, on parle de septicémie.

2. Les critères de septicémie clinique sont :

A condition que le médecin traitant applique un traitement antibiotique approprié.

3. Les critères bactériologiques sont les suivants :
4. Pour les patients de moins de 12 mois, les critères bactériologiques sont les mêmes; les critères cliniques sont les suivants :

- une fièvre supérieure à 38°C ou une hypothermie inférieure à 37°C, une apnée ou bradycardie et l'instauration d'un traitement antibiotique approprié par le médecin traitant.

5. Si l'infection du système circulatoire peut être mise en rapport direct avec un autre foyer infectieux, préexistant ou concomitant, on considère l'infection du système circulatoire comme secondaire.
Dans le cas contraire, ou si l'infection est liée à un cathéter vasculaire, on la considère comme primaire.

6. Le schéma ci-dessous est suivi :

3.3.5. Pneumonies

Le diagnostic de pneumonies est difficile à préciser. On peut se baser sur un ou plusieurs des critères suivants : critères cliniques (expectorations purulentes, râles ou matité à l'auscultation), critères radiologiques (apparition d'un nouveau foyer, d'une caverne ou d'un épanchement pleural), et critères bactériologiques (germe isolé à l'hémoculture ou de cultures de prélèvements profonds

Comme une ponction transtrachéale, un lavage broncho-alvéolaire, une biopsie bronchique ou pulmonaire), la démonstration d'un virus dans les sécrétions des organes respiratoires, ou un diagnostic sérologique par séroconversion avec un titre significatif en IgM pour un virus sont également pris en compte.

4. SOURCES D'INFORMATION POUR L'ENREGISTREMENT DES INFECTIONS HOSPITALIERES.

4.1. Détermination des données nécessaires.

1. Les sources d'information que l'on utilisera pour l'enregistrement des infections hospitalières sont de fait directement déterminées par les données que l'on souhaite enregistrer.

Le choix des données demandées est à son tour déterminé par leur intérêt d'une part et par la charge de travail que nécessitera leur collecte d'autre part.

2. Il est donc important de définir clairement l'objectif visé par l'enregistrement au sein de l'hôpital et, en fonction de celui-ci, de rechercher les données nécessaires.
Ces différentes formes d'enregistrement, prospectives ou rétrospectives, continues ou périodiques, totales ou locales, ... sont décrites sous le point 5.1.

3. L'enregistrement d'une information de manière détaillée peut ultérieurement toujours être mis à profit au moment de l'analyse, alors que l'inverse n'est pas possible. D'autre part, une information détaillée rend le système plus fastidieux, plus coûteux et parfois plus lent.

4. Pour chaque donnée souhaitée, il est préférable de vérifier si cette information n'a pas déjà été produite, voire introduite dans l'ordinateur par d'autres personnes ou services, et d'en examiner la disponibilité.

4.2. Signalement des problèmes.

Si un enregistrement permanent des infections nosocomiales n'est pas instauré dans tous les services de l'hôpital, il faut alors inciter toutes les personnes travaillant à l'hôpital, tant les médecins que le personnel infirmier, à signaler toute augmentation du nombre d'infections ou tout autre problème au médecin-chef ou au Comité d'Hygiène Hospitalière.

4.3. Sources des données.

1. données de nature administrative telles que : Ces données peuvent être retrouvées auprès du service administratif des patients.

2. données de culture médicale telles que : Ces données peuvent être trouvées dans le dossier médical, éventuellement grâce au résumé clinique minimum (RCM).

3. données relatives aux soins telles que : A propos de chacune d'elles, on pourra s'enquérir des signes d'infection tels que douleur, rougeur, tuméfaction, chaleur, pus, ...

Ces données peuvent être extraites du dossier infirmier. Une grande partie de ces données est également traitée dans le résumé infirmier minimum (RIM).

4. données microbiologiques.
Un aperçu des cultures bactériologiques avec antibiogramme, des examens sérologiques et virologiques peut être obtenu au laboratoire de microbiologie.

5. données relatives à l'intervention chirurgicale t
elles que : Les données sont rassemblées dans le quartier opératoire en fonction de l'administration et du règlement des prestations relatives aux interventions; celles-ci peuvent, si nécessaire, être complétées en introduisant les données manquantes.

6. Il va de soi que la personne chargée de l'enregistrement ne pourra centraliser et traiter ces données qu'après accord du médecin-directeur, des chefs de service concernés et du Comité d'hygiène hospitalière.

4.4. Enregistrement des infections nosocomiales à partir du laboratoire de microbiologie.

1. L'enregistrement des infections nosocomiales au départ de la banque de données du laboratoire de microbiologie est souvent considéré comme la solution la plus facile, et ce parce que cette manière de procéder comporte des aspects attractifs.

2. On pense pouvoir appliquer une automatisation aisée grâce au traitement électronique d'énormes quantités de données qui permet d'obtenir un matériel chiffré exact et objectif.

La plupart des laboratoires ont en effet déjà atteint un certain niveau dans le traitement informatique des données.

3. Le laboratoire de microbiologie est le mieux placé pour déceler le plus rapidement un changement dans les données épidémiologiques de l'institution (apparition de nouvelles espèces ou modification significative du nombre de cas isolés de certaines espèces).

4. On peut faire appel à l'expertise et à l'autorité du microbiologiste qui utilise différentes techniques afin de déterminer le "caractère nosocomial" des souches bactériennes détectées et qui, légalement, siège aussi au sein du comité d'Hygiène hospitalière.

5. L'enregistrement, à partir de la seule banque de données microbiologiques, comporte cependant des inconvénients fondamentaux qui sont souvent ignorés. Quelques-uns d'entre eux sont cités ci-après.

6. Les résultats du laboratoire de microbiologie ne peuvent pas être considérés comme une population représentative des agents d'infections nosocomiales. Ils constituent en fait un amalgame d'échantillons diagnostiques (et parfois répétitifs) de patients hospitalisés et ambulatoires, de recherches de porteurs sains, de contrôles de stérilité, de dépistages de cas parmi le personnel et les patients dans le cadre d'épidémies, etc. Ces données comme telles ne permettent donc pas d'établir des statistiques d'incidence.

7. La banque de données microbiologiques est également incomplète.
Elle ne comporte en effet pas de données au sujet des infections pour lesquelles aucune culture n'est demandée. Les chiffres sont donc faussés au détriment des départements qui font plus largement appel au laboratoire.

8. Les techniques et les moyens nécessaires pour démontrer une transmission intra-hospitalière (détermination des biotypes et des sérotypes, détermination adéquate de la sensibilité et de profils de plasmides) ne sont généralement pas disponibles dans les petits laboratoire. De ce fait, on décide souvent de manière erronée du caractère nosocomial d'une infection.

9. Le software nécessaire pour le traitement correct des données épidémiologiques manque généralement et est techniquement très difficile à développer.

10. 0n peut donc conclure que la banque de données du laboratoire de microbiologie peut en effet être utilisée comme un point de départ (et uniquement comme tel) pour l'enregistrement des infections nosocomiales.

Cette analyse doit toutefois toujours être suivie d'une interprétation prudente et professionnelle par le microbiologiste en quête de preuve des infect ions supposées.

5. COLLECTE ET TRAITEMENT DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES.

5.1. Collecte des données.

1. La collecte des données peut être organisée de différentes manières en l' occurrence de manière rétrospective ou prospective, continue ou périodique, ou encore totale, partielle ou locale.

2. Dans le cas de la méthode rétrospective, les données sont recherchées, soit à la fin du séjour à l'hôpital, soit au moment de t'enquête, dans les documents existants, principalement dans te dossier médical ou infirmier.

Si lors de l'élaboration de ces dossiers, les éléments nécessaires pour diagnostiquer une infection hospitalière n'ont pas été demandés de manière systématique et explicite, la méthode rétrospective donne généralement des chiffres trop bas.

3. Dans le cas de la méthode prospective, les critères sont fixés au préalable et, durant le séjour du patient, on vérifie systématiquement si ces critères sont rencontrés.

La méthode prospective doit manifestement être préférée à la méthode rétrospective, chaque fois qu'elle peut être appliquée.

4. Un enregistrement périodique (ou temporaire) est souvent préféré à un enregistrement continu (permanent) car ce dernier exige un travail très intensif et de plus il est très onéreux.

5. Un enregistrement total essaie d'enregistrer chaque infection nosocomiale chez tous les patients, tandis qu'un enregistrement partiel ne vise qu'un domaine déterminé (p.ex. les infections urinaires) et qu'un enregistrement local est limité à une clinique déterminée, un service ou une unité de soins d'un hôpital.


5.2. Responsabilité en matière de collecte et de traitement.
1. L'enregistrement doit être régulier. Dès que la méthode et le domaine de surveillance ont été déterminés, chaque institution choisit la voie la plus appropriée pour y parvenir.

2. Le médecin traitant doit avoir accès aux données enregistrées au sujet des patients qui lui sont confiés avant que celles-ci ne soient traitées.

3. Le traitement des données d'enregistrement fait partie des tâches de l'équipe que forment le médecin en hygiène hospitalière et l'infirmière en hygiène hospitalière.

4. Après traitement, les données d'enregistrement sont en premier lieu renvoyées aux médecins traitants.

5. Les résultats récoltés sont discutés au moins une fois par an par le Comité d'hygiène hospitalière et comparés avec les résultats des années précédentes et avec la littérature.

6. Lorsque des domaines, qui posent problème, sont constatés, il y a lieu de rechercher systématiquement des solutions (l'enregistrement pour l'enregistrement n'a aucun sens). Cela signifie que des directives concrètes doivent être édictées afin de promouvoir l'hygiène et que le personnel soignant, quel que soit son niveau, devra suivre des cours de recyclage.

7. Le Comité d'hygiène hospitalière adaptera les domaines surveillés aux besoins de l'établissement.

ANNEXE 1.

7 novembre 1988 - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre.

Article 1er. Dans l'annexe de l'arrêté royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre,(.. .) le point 9°bis des normes d'organisation applicables à tous les établissements est remplacé par les dispositions suivantes :
(...).
a) le médecin hygiéniste hospitalier.
Dans l'exercice de ses fonctions, ce médecin dépend du médecin chef de l'établissement.
Fonctions.
Le médecin intervient en tant que conseiller dans les domaines suivants :
(...)
3. L'enregistrement des infections hospitalières (...)

Missions du Comité d'hygiène hospitalière.

Le Comité d'hygiène hospitalière, organe consultatif du médecin-chef de l'établissement, est chargé des missions suivantes : (...)
3. L'enregistrement des infections hospitalières (...).

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ANNEXE 2.

14 août 1987 - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre.(.. .)

Article 1er. Dans l'annexe "Normes générales applicables à tous les établissements" de l'arrêté royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, la rubrique II " Normes fonctionnelles" est complétée comme suit (...)

Article 3. Dans la rubrique "Normes d'organisation" de l'arrêté précité, le point 12° est remplacé par la disposition suivante : (...)

12° L'activité d'infirmier doit être évaluée d'une manière systématique. Dans ce cadre, un enregistrement systématique des infections nosocomiales, des escarres, des erreurs et des accidents doit être fait afin de contrôler la qualité et l'efficacité des soins infirmiers. De plus, un enregistrement de la durée de séjour, des réadmissions et des complications pour des pathologies bien déterminées pourra également servir.(...)

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