HYGIENE EN PRATIQUE DENTAIRE

6. EQUIPEMENT
Lors de l'acquisition d'un nouvel équipement, on devrait être attentif aux multiples améliorations apparues récemment en vue d'une meilleure hygiène.

6.1 Unit
6.1.1 Aspect de surface
Les surfaces et revêtements doivent être aussi lisses que possible et résistants aux produits utilisés aussi bien pour le nettoyage que pour la désinfection. Il ne faut pas qu'il y ait des joints ou Þssures difÞciles à nettoyer. Des teintes claires permettent de repérer plus aisément les souillures.
La sellerie ne doit présenter ni plis ni coutures.

6.1.2 Crachoir
Le crachoir doit être de dimension sufÞsante, fait en un matériau lisse et d'entretien aisé, sans rebord en contre-dépouille ; le tuyau de rinçage doit se situer au dessus du rebord pour éviter tout risque de contamination du circuit d'eau. Certaines cuvettes de crachoir sont amovibles et peuvent être désinfectées en auto-laveur.
Il faudra aussi expliquer au personnel et aux patients que cette partie de l'équipement est particulièrement contaminée et ne doit donc pas être touchée sans protection

6.1.3 Aspiration
L'aspiration à grand débit est un élément très important dans la maîtrise du risque infectieux, à condition que sa conception réponde à certains critères hygiéniques. Outre le fait qu'elle aspire les liquides buccaux, elle prévient en grande partie la diffusion dans l'atmosphère des aérosols et débris chargés d'agents contaminants. C'est le principal moyen de prévention de l'aérocontamination. On peut très bien s'en servir même lorsque l'on n'est pas assisté ; il est indispensable que les cabinets dentaires en soient équipés systématiquement.

L'ancienne pompe à salive, fonctionnant suivant le principe de la trompe à eau, est à déconseiller. Elle est peu efÞcace, non hygiénique et peut provoquer des accidents de contamination de l'eau, par sa conception même.
En outre, un reþux du contenu du tuyau, lorsque le patient ferme la bouche sur la pompe à salive, n'est pas exclu : dès que la pression en bouche équivaut la pression aspirante, un þux de liquide peut aller en sens inverse et inonder la bouche du patient. L'aspire-salive sera donc installé sur l'installation d'aspiration centrale pour une meilleure efÞcacité et une sécurité réelle.

Les aspirateurs mobiles indépendants qui évacuent l'air aspiré dans l'air ambiant du cabinet sont à prohiber totalement, car ils augmentent considérablement la contamination de l'air.
Le système d'aspiration doit être facile à nettoyer et à désinfecter. Les tuyaux doivent être lisses à l'intérieur et à l'extérieur pour retenir le moins possible de particules. Ils seront déconnectables, voire thermodésinfectables.
Un système intégré de nettoyage et de désinfection est certainement un progrès intéressant.

6.1.4 Commandes et poignées
Les boutons de commande et poignées sont manipulés avec des mains souillées sans qu'on en soit bien conscient et peuvent donc intervenir sournoisement dans la contamination croisée.
Les vieux systèmes sont dépassés: sur les installations modernes, les commandes sont enfouies sous des membranes sans fente avec la surface environnante. Ainsi le nettoyage et la désinfection sont aisés et efÞcaces. Il est aussi hygiénique que les commandes se trouvent au pied du fauteuil.

On peut également recouvrir les anciennes commandes avec une feuille adhésive en plastique, en cellophane ou en aluminium , à changer après chaque patient. On limitera au strict nécessaire les contacts avec des poignées (scialytique, tablettes). Il serait préférable qu'elles soient amovibles et il est important d'en posséder un jeu sufÞsant aÞn de pouvoir les désinfecter, voire même les stériliser. Les commandes au moyen d'une pédale sont également plus hygiénique.

6.1.5 Alimentation en air et en eau
Si des germes sont présents dans les conduites, ils pourront s'y développer. On n'utilisera de préférence dans l'installation que de l'air et de l'eau désinfectés par un système intégré dans l'installation ou mieux, en amont (désinfection de toute l'eau du cabinet par procédé chimique ou par Þltration).

Lorsque l'on arrête le moteur et le spray de refroidissement, un phénomène de réaspiration peut entrainer des germes présents dans la bouche du patient et contaminer non seulement la conduite dans l'instrument, mais également au-delà.
Il faut penser, en début de journée et après chaque patient, à faire fonctionner à vide (hors de la bouche) pendant quelques secondes les moteur(s), turbine(s) avec le spray et la seringue multifonctions
Dans les installations modernes, ce phénomène de réaspiration a été éliminé ou diminué par la suppression de la valve de rétraction, la mise en place d'une valve de butée ou l'utilisation d'un jet d'air purgeant la canalisation de l'instrument au moment de la coupure du spray.

On peut vériÞer si le dispositif fonctionne en actionnant le moteur avec le spray : à l'arrêt il doit persister une goutte d'eau au bout du conduit de spray.
EnÞn, dans les cabinets où prédominent les interventions de type chirurgical (parodontologie, implantologie), on aurait intérêt à intégrer dans l'installation dentaire un système permettant l'irrigation avec du sérum physiologique (canalisations séparées stérilisables ou à usage unique).

6.1.6 Embouts
Les embouts de la seringue à eau, à air ou multifonction et d'autres appareils qui entrent dans la bouche sont contaminés à chaque usage. Lors de l'achat il faut donc veiller à choisir des embouts stérilisables ou à usage unique.
Différents appareils étaient auparavant ajoutés au poste de travail sur les tablettes environnantes, mais sont actuellement incorporés dans les installations : lampe à polymériser, détartreur, bistouri électrique, appareil endosonique ou ultrasonique pour endodontie, etc. Sur le plan de l'hygiène, cette disposition dans le champ hautement contaminé près de la bouche du patient pose des problèmes qui ne peuvent être résolus de manière efÞcace qu'en pourvoyant chacun de ces appareils, comme d'ailleurs la seringue multifonctions, d'un habillage aisément amovible (et non plus simplement démontable) et stérilisable à l'autoclave.

Si on dispose de plusieurs caches pour chaque appareil, on peut les changer et stériliser après chaque patient, mais il faut assurer en tous les cas une bonne désinfection.

6.2 Mobilier
Il faut respecter des normes semblables à celles qui prévalent pour l'équipement (pas de joints ou de Þssures, surfaces lisses, etc) pour les armoires et les tablettes environnant le poste de travail.
Le nombre de tiroirs doit être limité. La disposition d'instruments dans les tiroirs près du poste de travail présente deux inconvénients importants : d'une part ces instruments seront rapidement contaminés par l'air ambiant, particulièrement contaminé dans cette zone ; d'autre part, leur préhension sera fréquemment source de contamination. Mieux vaut utiliser au maximum des systèmes de plateaux préparés.

6.3 Ordinateur
L'ordinateur, qui équipe de plus en plus de cabinets, pose indiscutablement des problèmes d'hygiène si l'on doit manipuler le clavier ou une souris durant les traitements. On peut y remédier en les recouvrant d'une Þne feuille de cellophane renouvelée pour chaque patient. L'évolution rapide de cet équipement permettra bientôt de disposer de systèmes plus hygiéniques pour la saisie des données, comme par exemple un crayon stérilisable à pointer sur l'écran, saisie par la voix, etc. Si un tel système n'est pas disponible, il faut prendre des mesures de précautions ou introduire les données entre les traitements, avec des mains propres.

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7. NETTOYAGE DES POSTES DE TRAVAIL ET DES LOCAUX.

7.1 Nettoyage de la zone médicale
Après chaque patient le poste de travail doit être nettoyé et désinfecté: toutes les surfaces qui ont été touchées par les mains souillées du praticien ou de l'assistante ou sur lesquelles des instruments contaminés ont été déposés doivent être lavées et désinfectées.

Il ne s'agit pas seulement d'enlever rapidement les traces de sang ou de débris bien visibles qui pourraient choquer un patient attentif, mais bien du nettoyage systématique de différents équipements:

Les surfaces sur lesquelles on risque de déposer un instrument sans interposition d'un plateau ou d'un champ protecteur. L'utilisation de champs protecteurs disposés sur les tablettes dans la zone de travail simpliÞe les procédures de nettoyage entre deux patients. Ceci vaut particulièrement pour un praticien travaillant seul.

Il faut également nettoyer et désinfecter les poignées des tablettes, des tiroirs, du siège, de la lampe, de l'appareil RX ainsi que tous les interrupteurs et boutons de commandes que l'on a touchés durant le traitement.

Les instruments rattachés à l'unit, comme les seringues multifonctions, les moteurs, turbine, détartreur, bistouri électrique, etc. doivent être déconnectés, leurs caches et les embouts désinfectés (voire stérilisés).

On nettoiera également la têtière, à moins d'utiliser des housses prévues à cet effet.

EnÞn en tout dernier lieu on nettoiera et désinfectera le crachoir.

Pour nettoyer tous ces éléments et les désinfecter, on utilise de préférence des linges à usage unique ou des serviettes en papier imprégnées d'une solution détergente (et de préférence désinfectante): toutes les surfaces sont essuyées minutieusement pour assurer l'enlèvement mécanique de toutes les souillures.
Ensuite on applique un désinfectant actif.

7.2 Nettoyage des autres zones de travail
Pour tous les objets touchés avec des mains contaminées, il faut procéder comme pour la zone médicale. Mieux vaudrait ne jamais sortir de la zone médicale avec des mains contaminées.
On portera son attention sur les combinés téléphoniques, les stylos et crayons, ainsi qu'à l'équipement se trouvant dans une zone dite " sale " (salle de traitement de l'instrumentation, laboratoire de prothèse, etc.) : robinets, éviers, plans de travail, étagères, etc.

7.3 Nettoyage d'autres locaux
Tous les locaux doivent être tenus dans un état constant de propreté impeccable.
Les locaux qui ne sont pas directement concernés par les traitements médicaux et la manipulation de l'instrumentation doivent satisfaire aux exigences de propreté ménagère courante. Les produits et le matériel utilisés sont identiques à ceux utilisés pour le ménage mais il faut veiller à la propreté de ce matériel. Signalons en outre que pour le téléphone, l'ordinateur et d'autres équipements non médicaux, en particulier lorsqu'ils se trouvent dans la zone médicale, en plus des détergents de ménage habituels, il faudra prescrire l'utilisation de désinfectants compatibles.

Les chiffons et le matériel utilisés pour les sanitaires doivent être réservés exclusivement à cet usage.
Pour tous les produits et particulièrement pour les désinfectants, il faut éviter les mélanges improvisés, respecter les dilutions et les temps d'application conseillés.

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8. TRAITEMENT DES INSTRUMENTS

8.1 Nettoyage des instruments
Les résidus de sang ou les débris diminuent l'efÞcacité de la désinfection et de la stérilisation. C'est la raison pour laquelle un bon nettoyage est important.
Pour le nettoyage, on peut utiliser le nettoyage manuel, le nettoyage par ultrasons ou l'autolaveur. Pour le nettoyage manuel, on utilise une brosse à récurer. Le gros désavantage est le danger de blessures et de piqûres et la formation d'aérosols contaminés. Le nettoyage par ultrasons est plus efÞcace et plus facile à contrôler que le nettoyage manuel. Il est mieux adapté pour la petite instrumentation et pour les instruments aux formes compliquées.

Le bon usage d'un autolaveur apporte une bonne qualité de lavage et peut, en outre, assurer une désinfection thermique.
La préférence doit être accordée au nettoyage par ultrasons, combiné à un traitement en autolaveur parce que ces méthodes font gagner du temps, dépendent moins de l'application du personnel et sont plus sûres (moins de risque de piqûres).

8.2 Désinfection des instruments
Il existe à cette Þn différentes techniques. Une distinction est faite entre la désinfection thermique (autolaveur) et la désinfection au moyen de produits chimiques.

8.2.1 Désinfection thermique
Certains autoclaveurs offrent la possibilité de pratiquer une désinfection thermique par contact avec l'eau bouillante (plus de 90°C) pendant 3 à 10 min.
Lors de l'application de cette technique les intruments sont placés dans un autoclaveur.
Cette méthode offre la possibilité de traiter en une fois de grandes quantités d'instruments; elle est également adaptée à beaucoup d'instruments et à certains objets creux.
La manipulation par le praticien ou son personnel est ramenée à un minimum. Lorsqu'on utilise un système à cassettes, on peut placer les cassettes en premier lieu dans le bain nettoyant à ultrasons et puis, après la désinfection thermique, les emballer et les stériliser.

8.2.2 Désinfection chimique
L'efÞcacité de la désinfection chimique est déterminée par la concentration du produit, la température, le temps de contact, la dureté de l'eau et le nombre de micro-organismes présents (degré de contamination).
Le désinfectant idéal doit offrir un large spectre (être également virucide et fongicide) et agir rapidement. Il doit en outre être facile d'emploi, inodore, non toxique, biodégradable et ne doit pas endommager le matériel.
Il est pratiquement impossible qu'un même produit convienne aussi bien pour les instruments (trempage) que pour les surfaces (frotter).
Les principaux composants actifs des désinfectants utilisés sont repris en annexe 11.1 (propriétés) et 11.2 (application)

8.3 Stérilisation des instruments
La stérilisation peut être effectuée de différentes manières. La technique choisie doit être facile à appliquer et efÞcace, sans occasionner de dommage à l'instrumentation et doit permettre un contrôle de l'efÞcacité.

Le stérilisateur à air chaud utilise la chaleur sèche pour détruire les micro-organismes. A une température de 160°C, le temps de contact nécessaire est de 120 minutes. A 170°C, celui-ci est de 60 minutes et à 180°C de 30 minutes. Il faut ajouter à ces temps le temps de préchauffage et de refroidissement.
Les avantages du four à air chaud sont la technique simple et peu coûteuse, tant à l'achat qu'à l'usage et à l'entretien.
Au niveau des inconvénients, on trouve la durée d'un cycle et les résultats variables selon la technique de chargement de l'appareil. Les appareils simples à convection sont très sensibles à l'apparition de poches d'air. A ces endroits, la température requise n'est pas atteinte. Lors du chargement, il faut dès lors veiller à ce que le pourtour de tous les objets puisse être atteint par l'air chaud. Les appareils modernes sont équipés d'un système de circulation d'air incorporé.

Seuls les instruments qui résistent aux hautes températures peuvent être stérilisés de cette manière. Les pièces à main et les contre-angles ne peuvent pas être placés dans un stérilisateur à air chaud. Les liquides ne peuvent pas non plus être stérilisés de cette manière.
Etant donné la possibilité d'ouverture de l'appareil au cours du cycle, l'utilité de ce type d'appareil est de plus en plus mis en doute en pratique dentaire.

Dans un autoclave, les objets sont stérilisés au moyen de vapeur d'eau saturée. A une température de 134°C et une surpression de 2 atmosphères (200 kPa), un temps de contact de 3 minutes sufÞt. A 121°C (100kPa) 15 minutes sont nécessaires. Dans ce cas également, il y a lieu d'ajouter le temps de préchauffage, de refroidissement et de séchage.
Les avantages de l'autoclave sont la rapidité et la sécurité du cycle de stérilisation. Cette méthode peut également être utilisée pour traiter les liquides, les conditionnements lourds et le linge.

Les inconvénients résident dans le ramollissement des objets en plastique et en caoutchouc et l'apparition rapide de corrosion lors de l'autoclavage d'instruments métalliques de moindre qualité. Ce problème peut partiellement être résolu par le traitement des fraises au moyen d'une solution à 0,1 % de nitrite de sodium préalablement au processus d'autoclavage.
Aussi en matière d'autoclavage la technique de chargement est importante. Le problème de la formation de poches d'air se pose moins en utilisant un autoclave équipé d'une pompe à vide. Ceci est particulièrement important pour les matériels creux. La qualité du séchage est importante.

Dans le chémiclave la stérilisation est assurée par des vapeurs chimiques insaturées. La vapeur est un mélange de formaldéhyde, d'acétone et d'alcools. A une température de 132°C, le temps de contact nécessaire est de 20 minutes.
Un avantage important du chémiclave est l'apparition moins fréquente de corrosion, étant donné que la solution utilisée possède un taux d'humidité nettement inférieur au niveau critique de 15 %.
Les inconvénients sont le prix de revient à l'achat et la consommation de produits, et la libération de vapeurs toxiques. L'appareil doit être équipé d'un bon système d'évacuation avec Þltres et ne peut être utilisé que dans un local bien ventilé.
Un chémiclave ne peut pas être utilisé pour le traitement des liquides, des matériaux en polycarbonate, des instruments non thermorésistants et des tissus.

Le stérilisateur à billes est un récipient bien isolé, rempli de billes de verre et comprenant un élément chauffant incorporé. Il est notamment utilisé pour la stérilisation d'instruments endodontiques au fauteuil. Lors de l'utilisation de cette technique, le temps de contact entre l'instrument et les billes de verre chauffées est crucial mais incontrôlable. En outre, le chauffage provoque des dommages aux instruments qui perdent en flexibilité et pouvoir coupant. Par ailleurs, la partie de l'instrument qui n'a pas été introduite dans les billes reste contaminée. L'utilisation d'un stérilisateur à billes est à déconseiller.

Les types de fours à micro-ondes qui se trouvent actuellement sur le marché n'offrent pas de garanties sufÞsantes en matière de stérilisation.

Le trempage dans des produits chimiques permet également de stériliser. Cette techni-que est aussi appelée stérilisation chimique. Le glutaraldéhyde à 2% peut être envisagé. Son utilisation est compliquée et prend beaucoup de temps. Il faut compter un temps de contact de 3 heures au minimum pour atteindre la stérilité. La technique est très sensible au nettoyage préalable. Le produit est irritant et toxique. D'autres inconvénients sont le problème du stockage aseptique des instruments traités et le rinçage obligatoire au moyen d'eau distillée stérile. Son utilisation doit être limitée.

8.4 Traitement hygiénique des contre-angles, pièces à main et turbines.
Ces instruments sont souillés par de la salive, éventuellement du sang, voire même du pus, certainement sur la face extérieure, souvent aussi à l'intérieur de l'instrument. Leur complexité les rendent difÞciles à désinfecter et à stériliser, surtout dans la partie interne. En outre, les stérilisations successives entraînent une détérioration plus rapide, et du fait de leur coût important, les praticiens hésitent à les acheter en quantités sufÞsantes pour le roulement imposé par une stérilisation systématique.

8.4.1 Traitement standard.
Comme pour tout instrument stérilisable, il est recommandé de nettoyer et stériliser les instruments rotatifs après chaque utilisation, suivant une procédure précise :

1. Faire fonctionner à vide l'instrument avec son spray durant une dizaine de secondes, pour rincer les tuyaux de þuides.

2. Laver la face externe, soit avec une brosse et un détergent, soit en autolaveur. Le lavage dans un appareil à ultrasons ne convient pas : il détériorerait l'instrument.

3. Injecter le lubriÞant recommandé par le fabricant, suivant ses instructions.
(Certains fabricants recommandent de lubriÞer leurs instruments après la stérilisation)
En particulier pour les instruments fonctionnant à l'air, chasser le surplus de lubriÞant au moyen d'air sous pression.

4. Oter les traces d'huile et nettoyer les Þbres optiques à l'alcool.

5. Emballer.

6. Stériliser. Tant l'autoclave classique que le chémiclave peuvent être utilisés. Le stérilisateur à air chaud ne convient pas à cause de la durée du cycle de stérilisation et de la température élevée.

7. Avant de réutiliser l'instrument, le faire fonctionner durant quelques secondes à vide, avec son spray.

8.4.2 Moyens spéciÞques complémentaires
Désinfection - LubriÞcation
La désinfection et la lubriÞcation des instruments rotatifs peuvent être améliorées par l'usage d'appareils automatiques qui :

mettent en rotation les pièces internes durant l'injection des produits et de ce fait les irriguent mieux,

injectent un désinfectant efÞcace avant le lubriÞant classique,

projettent le désinfectant également sur la face externe,

injectent de l'air sous pression après l'injection du désinfectant et du lubriÞant pour améliorer le nettoyage interne et vidanger l'instrument.

Les instruments rotatifs seront traités après chaque utilisation. Si avant leur première utilisation, l'intérieur de l'instrument rotatif est stérile, il pourrait le rester même après de nombreuses utilisations.

Stérilisation.
Il existe des autoclaves destinés spécialement aux instruments rotatifs. Leur cycle de stérilisation est raccourci autant que faire se peut, ce qui permet de gagner du temps. Ils nécessitent les mêmes contrôles d'efÞcacité de la stérilisation que les stérilisateurs classiques.

8.4.3 Procédures minimales.
De nombreux praticiens n'appliquent pas la procédure standard pour le traitement des instruments rotatifs en raison de son coût global élevé. En cas d'incident, cette négligence pourrait poser des problèmes sur le plan médico-légal.

Pour prendre le moins possible de risques on devrait au moins après chaque patient :

1. Faire fonctionner à vide l'instrument avec son spray durant une dizaine de secondes, pour rincer les conduites des fluides.

2. Laver la face externe, soit avec une brosse et un détergent, soit en autolaveur.

3. Injecter durant plusieurs secondes le lubriÞant recommandé.
Dans ce cas, l'utilisation des appareils automatiques décrits ci-dessus améliorera considérablement la sécurité.

4. Oter les traces d'huile et nettoyer les Þbres optiques à l'alcool.

5. Désinfecter l'extérieur de l'instrument avec un désinfectant puissant et laisser agir celui-ci le plus longtemps possible.

6. Avant de réutiliser l'instrument, le faire fonctionner durant quelques secondes à vide, avec son spray.
Stériliser régulièrement les instruments.

Il est recommandé en tout cas de disposer au moins de deux à trois jeux d'instruments courants. Ils seront utilisés à tour de rôle pour laisser au désinfectant le temps d'action le plus long possible.
Les contre-angles multiplicateurs remplacent très avantageusement les turbines, qui ne sont donc pas indispensables. Apprendre à se passer de turbine permet de réduire considérablement le coût des investissements imposés par une stérilisation systématique des instruments rotatifs.

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9. ORGANISATION DU TRAVAIL
La prévention des infections est basée sur un ensemble de mesures ponctuelles en matière d'hygiène, de désinfection et de stérilisation tenant compte des aspects ergonomiques.
Chaque praticien réalisera une analyse spéciÞque des problèmes rencontrés dans ses propres conditions de travail et établira une organisation du travail avec pour but :

de pouvoir travailler dans la bouche du patient avec des instruments de préférence stérilisés (toujours pour les actes invasifs) ou à tout le moins désinfectés ;

de disposer d'une zone de travail environnante désinfectée ;

d'entretenir les autres locaux de manière hygiénique.
Cette organisation du travail se décompose en un certain nombre d'aspects particuliers, notamment les locaux de travail et les manipulations dans le cabinet et les locaux adjacents.

9.1 Locaux de travail
La disposition doit garantir une méthode de travail ergonomiquement fondée et permettre une distinction entre les différentes zones de travail, chacune avec ses propres exigences en matière d'hygiène générale, de désinfection et de stérilisation.
Ces exigences ont également un impact direct sur l'aménagement.

9.1.1 Local de soins
Le local de soins devrait être réservé exclusivement au travail au fauteuil. Il est donc déconseillé d'y installer d'autres postes de travail, tels que le bureau du praticien.
Il faut qu'il puisse être entretenu et désinfecté de manière optimale. Cela suppose des murs et un revêtement de sol lavables (les tapis sont prohibés). Le revêtement de sol doit être dépourvu de joints creux ou de Þssures et de préférence remonter quelques centimètres le long des murs. Ce lavage sera facilité s'il n'y a pas d'espaces difÞciles à nettoyer sous le mobilier non mobile.
La pièce doit être aérée de manière adéquate.

9.1.2 Salle de traitement de l'instrumentation
Il faut prévoir un local réservé au traitement (tri, lavage, contrôle, désinfection, stérilisation) et au stockage de l'instrumentation. Idéalement cette pièce devrait être divisée en deux parties: la partie " sale " où rentrera l'instrumentation souillée pour y être nettoyée, et la partie " sèche " où les instruments seront contrôlés, emballés, stérilisés et stockés.

Cette pièce, au même titre que le cabinet, fait partie de l'aire médicale de l'appartement professionnel. Elle doit être parfaitement propre et facile à entretenir. Une hotte aspirante au dessus des appareils à ultrasons et de stérilisation est utile entre autres pour l'évacuation des vapeurs nocives dont surtout celles de mercure.
En raison de l'humidité, de la chaleur et des odeurs, une bonne aération y est indispensable.

9.1.3 Emplacement des compresseur et moteur(s) d'aspiration
Il va sans dire que sur le plan hygiénique le compresseur et le ou les moteurs d'aspiration ne doivent pas se trouver dans la partie médicale de l'appartement : ni dans le cabinet, ni dans la salle de traitement de l'instrumentation .
Le compresseur doit pouvoir être alimenté en air sain.

9.1.4 Laboratoire
Certains travaux comme le meulage d'une prothèse déjà portée produisent des particules contaminées qu'il ne faut pas répandre dans les locaux destinés aux actes médicaux et au traitement de l'instrumentation. D'un point de vue purement hygiénique, il est donc préférable de prévoir un local pour exécuter de petits travaux de laboratoire. Un système d'aspiration des particules y serait utile.

9.2 Manipulations

9.2.1 Points de départ pour l'organisation du travail
Un emploi du temps réfléchi contribue à la maîtrise des infections : travailler sur rendez-vous diminue le stress et permet un meilleur planning.
Des consultations plus longues diminuent le nombre de procédures de désinfection entre les patients successifs. Des patients dont la résistance aux infections est affaiblie peuvent être soignés en début de consultation et des patients présentant un risque avéré accru de transmission des infections en dernier lieu.
L'emploi de plateaux d'instruments constitue un maillon important dans la prévention des infections. Le choix entre les différents types disponibles est déterminé par la méthode de travail suivie lors du nettoyage, de la stérilisation et du stockage des instruments. Les systèmes permettant un minimum de manipulations des instruments emportent la préférence.

9.2.2 Espace de travail du dentiste autour du fauteuil
Un niveau de désinfection est ici exigé.
La surface de travail et les poignées de la lampe, la chaise, l'appareil à RX, le moteur, la seringue multi-fonctions sont nettoyés puis désinfectés au moyen par exemple d'alcool éthylique à 70° ou d'isopropanol à 70 °. Ceci vaut également pour la têtière, et le crachoir.
La surface de travail est couverte de feuilles de papier plastiÞé, les poignées peuvent être recouvertes de housses de protection.
L'eau, qui se trouve dans les canalisations des moteurs et de la seringue multi-fonctions, est purgée (certainement dans le cas d'anciennes installations).

Le matériel et les produits pour le traitement prévu sont préparés de préférence sur des plateaux comprenant l'instrumentation spéciÞque, dont l'emballage sert de champs opératoire.
Le patient est accueilli dans le bureau, les données sont passées en revue et seuls les documents absolument nécessaires (clichés) sont emportés dans le local de traitement.
Le patient peut, avant le traitement, se rincer la bouche au moyen d'une solution aqueuse de chlorhexidine à 0,2 % durant 1 minute. Le dentiste met un masque, et des lunettes, se lave les mains et enÞle des gants.

9.2.3 Zone de traitement proprement dite
Les avantages d'une bonne organisation préalable du travail, telle que mentionnée dans les points précédents, se manifestent ici : le praticien peut se concentrer entièrement sur le traitement intra-buccal, tous les instruments et produits étant disponibles à portée de main. Si quelque chose devait néanmoins manquer, il faudrait alors l'ajouter en utilisant une pincette stérile.

Quelques points prioritaires:
L'utilisation d'une digue en caoutchouc doit être encouragée ; en cas de traitements endodontiques, c'est une nécessité.
Après une anesthésie, on évitera de remettre le capuchon de protection manuellement sur l'aiguille. Le capuchon est déposé sur le plan de travail et ramassé avec l'aiguille ; on peut également utiliser un porte-aiguille.
Les petits godets permettent de disposer pour chaque patient de produits propres.
Les radiographies doivent être nettoyées et désinfectées avant le développement au moyen d'une solution d'alcool éthylique ou isopropanol à 70°.
Répondre au téléphone durant le traitement est limité au minimum ; si cela doit néanmoins se faire, on enlève les gants au préalable.

9.2.4 Manipulations après traitement
Après le départ du patient, il y a lieu de nettoyer et désinfecter avec des gants en caoutchouc à usage ménager le fauteuil , l'appareillage périphérique et l'instrumentation. Les instruments et fraises souillés sont plongés dans un détergent, dans un récipient muni d'un couvercle. Le matériel à usage unique (brosses à polir, porte-empreintes en plastique, aspire-salive, gobelets, masque et gants) est éliminé.

Les objets coupants sont éliminés au moyen d'une pince et rassemblés dans des récipients spéciaux.
Les feuilles et papiers de protection sont enlevés du plan de travail, des poignées et des conduits.
Les surfaces des appareils utilisés (mélangeur d'amalgame, appareil de radiologie, lampe à polymériser, ) sont nettoyées, puis désinfectées au moyen d'une solution d'éthanol à 70° ou d'isopropanol à 70 °.

9.2.5 Entretien journalier
En fonction de l'organisation du travail, les phases ultérieures du traitement des instruments sont effectuées après une demi-journée de pratique ou à la Þn de la journée de travail.
Ces phases sont les suivantes :

le nettoyage : manuel, ultrasonique ou en autolaveur

la stérilisation

le stockage
A la Þn de la journée de travail, les canalisations d'évacuation sont purgées suivant les instructions du fabricant.

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10. INTERVENTION CHIRURGICALE
Pour les interventions chirurgicales au cours desquelles le périoste est franchi, une asepsie très stricte est souhaitée.
Si l'usage d'une blouse stérile s'avère nécessaire, elle doit répondre à tous les critères des blouses opératoires, à savoir :

être ample et longue ;

avoir des manches longues avec poignet en jersey qui seront recouverts par les gants stériles ;

se fermer dans le dos et bien entourer le cou ;

être stérile.
A cette Þn, on peut utiliser des blouses chirurgicales stériles à usage unique ou restériliser par autoclavage des blouses en textile.
Une asepsie stricte est à observer en cas d'interventions impliquant le périoste.

Proposition de méthode de travail :

Emballer la têtière dans une housse.

Désinfecter le plan de travail au moyen d'éthanol à 70° ou d'isopropanol à 70 ° durant 30 sec. : poignée de la lampe, boutons de commande au fauteuil, aspiration, cordons des moteurs, seringue multifonctions, tabouret du praticien et de l'assistant, unit montée sur roulettes.

Couvrir tous les tuyaux, moteur, aspiration au moyen d'une feuille d'aluminium stérile ou d'une housse stérile. Couvrir le poignée du scialytique d'une feuille d'aluminium ou pourvue d'une poignée amovible stérile.

Se laver les mains avant de préparer le matériel.

Couvrir les plans de travail de serviettes stériles - préparer une feuille d'aluminium stérile pour utiliser ou déplacer la lampe, l'aspiration et le moteur.

Vider la boîte d'instruments sur le plan de travail stérile : ouvrir l'emballage non stérile du matériel et faire tomber le contenu stérile sur le plan de travail. Mettre en place au moyen d'une pince de transfert individuelle stérile.

Couvrir le plan de travail stérile d'une serviette stérile jusqu'à l'arrivée du patient.

Arrivée du patient :

prier le patient de se rincer la bouche durant 1 minute au moyen de chlorhexidine à 0,2 %

ajuster la têtière.

Administrer l'anesthésique.

Placer la serviette stérile du plan de travail sur le patient.

Mettre en place le masque, procéder à la désinfection chirurgicale des mains, les sécher au moyen d'une serviette stérile, enÞler la blouse stérile et les gants stériles.

Désinfecter le pourtour de la bouche au moyen d'une solution alcoolique contenant 0,5 % de chlorhexidine.

Débuter le traitement.

Durant le traitement, on ne touche aucun objet non stérile.

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11. ANNEXES

11.1 Propriétés des principaux désinfectants

1. Alcools
Les alcools isopropylique et éthylique sont de puissants bactéricides, fongicides, tuberculocides et virucides. Il s'agit des meilleurs antiseptiques pour la peau intacte. Les alcools agissent rapidement et sont bon marché. Ils peuvent également être utilisés pour désinfecter de petites surfaces ou des instruments propres. Les précautions nécessaires doivent être prises en raison de leur inflammabilité.

2. Aldéhydes
Le formaldéhyde n'est plus utilisé comme tel en tant que désinfectant en raison de son importante toxicité. Il est toutefois encore employé comme désinfectant de surfaces, mais en combinaison avec d'autres aldéhydes (glyoxal, glutaraldéhyde) et/ou des composés d'ammonium quaternaire. Ces produits conviennent moins pour la désinfection des instruments en raison de leur corrosivité.

Le glutaraldéhyde est utilisé en solution à 2%. Il doit d'abord être activé par l'adjonction d'un tampon au pH alcalin et sa conservation est, à partir de ce moment, limitée dans le temps. Le glutaraldéhyde peut également être utilisé pour la stérilisation si l'on respecte un temps de contact sufÞsamment long (au moins 3 heures). Une désinfection effective est atteinte après une immersion de 10 minutes (30 min. pour HBV-HCV et BK).

Le glutaraldéhyde est sensible à la qualité du nettoyage avant désinfection. Lorsque l'on immerge des instruments souillés, l'activité du produit est freinée et la solution doit être remplacée plus fréquemment. La toxicité du produit et son pouvoir irritant, principalement pour les yeux, la peau et les voies respiratoires, constituent d'autres inconvénients. C'est pourquoi les instruments doivent, après trempage, être soigneusement rincés avec de l'eau stérile aÞn d'éliminer tous les résidus. Lors de la manipulation du produit, on portera des lunettes de protection, un masque, des gants et éventuellement des vêtements de protection.
Il convient à la désinfection et la stérilisation d'objets qui ne peuvent être traités d'une autre manière.

3. Biguanides
Le digluconate de chlorhexidine est peu toxique et est dès lors principalement utilisé pour la désinfection des tissus vivants. Il est souvent employé en combinaison avec des alcools ou des composés d'ammonium quaternaire.
Une solution alcoolique de chlorhexidine à 0,5% est très efÞcace comme antiseptique de la peau.

Les produits à base de chlorhexidine et de cétrimide peuvent être utiles comme antiseptique de plaies, mais sont également utilisés, à plus forte concentration, pour le nettoyage des instruments. Leur efÞcacité est principalement bactéricide.

4. Ammonium quaternaire
Les composés d'ammonium quaternaire (cétrimide, chlorure de cétylpyridinium, chlorure de benzalkonium, chlorure de didécyldiméthylammonium) sont caractérisés par leur très faible toxicité. Ils ne sont pas tuberculocides, sporocides ni virucides, ils ne tuent pas tous les micro-organismes Gram négatif et sont inactivés par le savon, l'eau dure et les débris organiques. C'est la raison pour laquelle ils ne sont utilisés qu'en combinaison.

5. Préparations à base de chlore
Une solution aqueuse d'hypochlorite (eau de Javel) est un moyen sûr, peu irritant pour désinfecter les surfaces. On utilise une dilution d'eau de Javel de 2 à 10 % commercialisée (8-15 degrés chlorométriques). Les inconvénients sont le pouvoir corrosif à l'égard des métaux, ce qui les rend inutilisables pour la désinfection des instruments, leur caractère irritant pour la peau et les yeux et leur odeur désagréable. L'hypochlorite ne peut jamais être mélangé à d'autres détergents en raison du danger de voir des gaz chlorés toxiques se libérer. Il constitue un bon désinfectant pour le crachoir et les conduits d'évacuation.

6. Phénols
Ce groupe de produits comprend notamment les crésols (tels que le lysol), l'hexachlorophène et le résorcinol. Ils sont rapidement inactivés par la présence de sang ou de matières organiques et présentent en outre une odeur désagréable. Leur usage est, pour ces raisons, limité aux instruments et aux surfaces. Ils ne sont pas virucides.

7. Iodophores
Les iodophores sont actifs en raison de l'iode qu'ils contiennent et libèrent. Ils sont bactéricides, fongicides, tuberculocides et virucides. Ils ne sont utilisés que pour la désinfection de tissus vivants.

8. Oxydants
Des produits tels que le peroxyde d'hydrogène, le peroxyde de zinc et le perborate de sodium libèrent naturellement de l'oxygène et sont combinés avec un détergent. Ils sont actifs contre la plupart des bactéries, champignons et virus.

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11.2 Application des principaux produits de désinfection

1. ANTISEPSIE
1.1. Antisepsie de la peau saine
L'antisepsie de la peau saine au cabinet dentaire concerne principalement les mains du praticien. Les mains sont le vecteur principal de l'infection du patient au praticien et inversement. L'antiseptique de choix est l'alcool ethylique à 70°, éventuellement additionné de 0,5 % de chlorhexidine et d'agents protecteurs de la peau.
En cas d'acte chirurgical, la désinfection chirurgicale des mains est requise. L'antiseptique de choix est un savon contenant de la chlorhexidine ou des dérivés iodés.

1.2. Antisepsie des muqueuses
La réduction du nombre de germes dans la bouche avant tout acte chirurgical peut être obtenue avec un antiseptique comme la chlorhexidine, en solution aqueuse.

2. DESINFECTION
2.1. Petites surfaces
La désinfection d'une surface, petite ou grande, requiert toujours un nettoyage mécanique. Ainsi, si les sprays sont utiles pour disperser le désinfectant, ils ne sufÞsent pas à nettoyer une surface contaminée : la surface doit encore être nettoyée avant désinfection. Le désinfectant de choix pour une petite surface est l'alcool éthylique à 70 °.

2.2. Surfaces et sols
Les revêtements de murs et de sols doivent être faciles à nettoyer. Le nettoyage mécanique est sufÞsant en absence de contamination directe.
La désinfection est requise en cas de contamination, mais alors avec un désinfectant d'efÞcacité démontrée. L'eau de javel à 12° chlorométrique, diluée à une concentration de 2 à 10 % est utile et économique mais peut être agressive vis-à-vis de certains matériaux. Elle est utilisée après nettoyage.

2.3. Instruments
La technique de choix pour le traitement des instruments est l'autoclavage après nettoyage. La désinfection chimique des instruments concerne donc les instruments non autoclavables.
De nombreux produits sont proposés pour le nettoyage et/ou la désinfection des instruments. Il faut bien différencier les nettoyants purs, qui n'ont pour effet que d'éliminer les souillures, des désinfectants, qui doivent réduire la contamination microbiologique du matériel propre.

Les critères de choix du désinfectant sont :

on efÞcacité, liée à sa formulation :
Si plusieurs publicités vantent l'absence de tel ou tel produit réputé toxique, le désinfectant doit tout de même contenir un ou plusieurs principes actifs clairement identiÞés (aldéhyde, ammonium quaternaire, alcool, chlorhexidine, phénol).
La concentration des principes actifs est importante pour l'efÞcacité du désinfectant : la dilution utile doit être facile à effectuer et la concentration Þnale respectée.
La loi belge prévoit deux sortes de contrôles sur les désinfectants : l'enregistrement comme spécialité pharmaceutique et l'agréation comme pesticide à usage non agricole. En dehors de ces contrôles, qui concernent très peu de produits proposés aux dentistes, le fabricant est libre de modiÞer la formule à sa convenance et sans préavis.

sa tolérance vis à vis du matériel

sa sécurité d'emploi

2.4. Crachoirs et aspirations
Le produit utilisé doit contenir un désinfectant clairement identiÞé.

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11.3 Risque de transmission de l'hépatite virale et du SIDA
On craint, depuis quelques années surtout, la transmission de certaines affections virales par le sang. A l'origine, il s'agissait principalement de l'hépatite B ; plus tard est apparue la crainte du SIDA provoqué par le virus d'immunodéÞcience humaine (VIH) ; actuellement, c'est l'hépatite C qui est au premier plan. Il faut rappeler que de nombreux incidents publiés sont dus à une transfusion sanguine ou à une inoculation de grandes quantités de sang et que la transmission de l'hépatite B et du SIDA a lieu principalement par contact sexuel intime.

En ce qui concerne la transmission potentielle de ces affections dans le secteur des soins de santé, il faut tenir compte des faits suivants.
La transmission se déroule presque uniquement par inoculation de sang, et ce en cas de lésions, piqûres e.a. La contamination par des éclaboussures ou des muqueuses ne se produit en pratique que dans le cas de l'hépatite B.

Si un professionnel de la santé non vacciné se blesse ou se pique avec un instrument ou une aiguille, qui a été utilisé chez un patient, porteur avéré du virus de l'hépatite B, du virus de l'hépatite C, ou du VIH, il sera contaminé et présentera une séroconversion :
- dans 1 cas sur 5, si le patient est porteur du HBV
- dans 1 cas sur 30, si le patient est porteur du HCV,
- dans 1 cas sur 300, si le patient est porteur du VIH.

Si l'on ne sait pas si le patient est porteur d'un de ces virus, on peut se baser sur le calcul de probabilités de rencontrer des porteurs dans la population belge, à savoir :
- pour le HBV : 0,6 %
- pour le HCV : 0,7 %
- pour le VIH : 0,1 %

Le risque de séroconversion après inoculation accidentelle de sang d'un patient, dont on ne sait pas s'il est porteur d'une de ces affections, est donc :
- pour le HBV : de 1 sur 800
- pour le HCV : de 1 sur 4.000
- pour le VIH : de 1 sur 300.000
En conclusion, on doit donc craindre principalement l'hépatite B, une raison de plus pour que chaque professionnel de la santé se fasse vacciner contre cette maladie.

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11.4 Mesures de prévention dans la pratique orthodontique
Les mesures de précaution suivantes doivent être prises en considération en pratique orthodontique :

1. Le port de gants, d'un masque et de lunettes : voir précautions "standard".

2. Les pinces orthodontiques doivent être nettoyées après chaque patient, rincées et séchées. Elles sont ensuite désinfectées avec une solution d'alcool éthylique à 70° durant 30 sec.

3. Les bagues et les Þls métalliques, les brackets et les porte-empreintes peuvent être désinfectés dans une solution d'alcool éthylique à 70 ° durant 30 sec. ou, si le matériel le permet, être stérilisés en autoclave.

4. Une pince de transfert est utilisée pour passer le matériel.

5. Pour les empreintes : voir annexe 5.

6. Pour les pièces à main et les contre-angles : voir point 8.4.

7. Pour le reste de l'instrumentation, il a lieu d'utiliser la stérilisation.

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11.5 Désinfection d'empreintes, prothèses, armatures en métal, etc.
On dispose de peu de littérature concernant la transmission d'infections au technicien dentaire, au dentiste ou au patient par l'intermédiaire des empreintes, des prothèses, etc
Il faut cependant réduire au minimum le risque d'infections croisées par une désinfection suffisante.

Procédure

Les empreintes, prothèses etc. doivent au moins être rincées à l'eau courante : cela permettra d'éliminer aussi bien la salive, le sang que les restes de nourriture.

>Ensuite, on plonge le matériel dans une solution d'eau de javel à une concentration de 2 à 10 % durant 10 min. La plupart des matériaux d'empreinte (silicones, compound etc) restent stables. Les alginates peuvent absorber l'eau, de sorte qu'il n'est pas conseillé de les immerger. Une empreinte en alginate peut être placée dans une gaze imbibée d'une solution d'eau de javel à une concentration de 2 à 10 % durant 10 min. Il est préférable de placer les armatures en métal, couronnes et bridges dans une solution alcoolique à 70 °, étant donné que l'eau de javel peut engendrer une certaine corrosion. De nombreux matériaux supportent la désinfection effectuée avec des produits à base de glutaraldéhyde.

Apposer une étiquette indiquant que la désinfection a été effectuée évitera une double désinfection.

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11.6 Procédure en cas d'incident potentiellement infectieux

En cas de piqûre ou de coupure, il faut immédiatement :
- faire saigner la plaie et rincer à l'eau durant 30 secondes
- désinfecter la plaie (solution d'eau de javel à une concentration de 2 à 10 %, alcool à 70 °)
- sécher et isoler au moyen d'un pansement stérile
- protéger la plaie et le pansement durant le travail (gants s'il s'agit de la main)

S'il y a eu contact avec du sang d'un porteur connu du VIH, du virus de l'hépatite B ou du virus de l'hépatite C :
- déclarer l'accident à l'assureur ou au service de médecine du travail
- effectuer un prélèvement sanguin immédiatement
- assurer un suivi par un médecin spécialiste.
- durant 6 mois :
- pas de don de sang
- pas de contacts sexuels non protégés
Ces mesures ne sont pas nécessaires en cas de contact avec le HBV, pour autant que la victime soit vaccinée contre l'hépatite B. Chaque dentiste devrait avoir reçu ce vaccin.

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11.7 Contrôle de la stérilisation
Un contrôle biologique doit être effectué par le fournisseur au minimum lors de l'achat ou de la réparation d'un appareil (ce contrôle est déjà imposé légalement dans certains pays européens).
Il est essentiel de contrôler régulièrement le fonctionnement des stérilisateurs. On dispose pour cela de différents types d'indicateurs. Le tableau ci-dessous en donne un aperçu.

Indicateurs		Chaleur sêche	Autoclave	Chémiclave
Physiques	Température	+	++	+
Physiques	Temps	++	++	++
Biologiques	Bacillus stéarothermophilus	--	++	--
Biologiques	Bacillus subtilis	++	--	++

Indicateurs biologiques
Ces indicateurs utilisent des spores bactériennes très résistantes. La forme la plus connue est la bande de spores. Il s'agit de bandes de papier imprégnées d'un certain nombre de spores connues et emballées dans une enveloppe. La bande est placée parmi le matériel à stériliser durant le cycle de stérilisation. Ensuite, les bandes sont envoyées à un laboratoire de bactériologie aÞn de vériÞer si tous les micro-organismes ont été tués. Pour tester un autoclave, on utilise des cultures de Bacillus stearothermophilus (qui doivent être incubées au laboratoire à 55°C). Pour la stérilisation au moyen de la chaleur sèche, de l'oxyde d'éthylène ou d'autres agents chimiques, on utilise des cultures de Bacillus subtilis. Il est conseillé d'effectuer ce test chaque semaine ou au moins 1 fois par mois.
Un contrôle bactériologique devrait être effectué après l'installation de l'appareil ou après toute réparation importante.

Indicateurs de passage
Il s'agit d'indicateurs basés sur des principes physiques et/ou chimiques. Le meilleur exemple connu est la bande adhésive avec laquelle on peut fermer les sachets et qui est pourvue d'un code de couleur qui vire lorsqu'une certaine température est atteinte. Un tel indicateur est souvent apposé également sur les sachets. Il faut choisir un indicateur adapté au procédé de stérilisation utilisé.
Les indicateurs de passage sont utilisés à chaque cycle. Ils permettent d'évaluer le fonctionnement de l'appareil. Ils ne donnent cependant aucune indication concernant le fait que la stérilité soit atteinte ou non. Ils prouvent uniquement que les instruments ont été exposés à une stérilisation mais n'indiquent pas si la stérilisation était efÞcace. Ils doivent toujours être combinés avec l'usage régulier d'indicateurs biologiques.

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11.8 Composition du groupe de travail
Ont participé à l'élaboration des recommandations du Conseil Supérieur d'Hygiène en matière d'hygiène en pratique dentaire, les experts suivants :
Mesdames

DECLERCK, D
JANNES, H
LAUWERS, S
SCHELSTRAETE, N
VERSCHRAEGEN, G
ZUMOFEN, M

Messieurs BOUTE, P
BURTONBOY, G
GOUBAU, P
HUYSMANS, J
MAJERUS, P
REYBROUCK, G
ROMPEN, E
VAN GANSBEKE, B
WAUTERS, G.

La présidence était assurée par de Prof. dr. G. REYBROUCK.
Le secrétariat était assuré par
Mesdames LIEGEOIS, L
VERLINDEN, M
WOUTERS, A-M
Monsieur DE WILDE, L.
Ministère des Affaires Sociales, de la Santé publique et de l'Environnement
Boulevard Pachéco 19, Bte 5
Quartier Esplanade, 7ème étage
1010 Bruxelles
Tel. : 02/210 48 35
Fax : 02/210 64 07
e-mail : Monique.VERLINDEN@health.fgov.be.