Hygiène dans le secteur alimentaire


Novembre 1993

1. INTRODUCTION

L'hygiène dans le secteur alimentaire est d'une importance capitale en milieu hospitalier D'une part des micro-organismes peuvent proliférer dans les cuisines et atteindre un seuil dangereux; il y règne des conditions de croissance optimales, c'est-à-dire une humidité relative importante et une température élevée.

D'autre part, par le fait de sa maladie, le patient est plus sensible aux toxi-infections que les autres couches de la population, ce qui a pour résultat que des aliments préparés selon des règles d'hygiène moins strictes peuvent l'infecter ou l'intoxiquer, alors que cela ne serait pas le cas dans une population saine.

C'est pourquoi les règles d'hygiène doivent être respectées d'une façon particulièrement stricte dans les cuisines où sont préparés les repas destinés aux établissements de soins.

Ces règles sont également d'application dans les institutions similaires, telles que maisons de repos et de soins, homes pour personnes âgées.
Lors de la préparation et de la distribution des aliments, il y a lieu d'observer les dispositions de la législation en vigueur (voir Annexe ). Ce document constitue donc un complément à la législation; il est cependant apparu utile de traiter séparément les principes essentiels en matière d'hygiène lors de la préparation des aliments dans les établissements de soins.

2. TERMINOLOGIE

Schématiquement, l'alimentation comprend deux volets : la préparation et l'acheminement.

La préparation des repas débute au moment du stockage des aliments. Cette phase est suivie de la préparation et de la confection des repas et se termine par un éventuel stockage.

Par acheminement des repas, on entend le transport des repas préparés à partir de la cuisine vers les unité de soins, leur finition ou régénération éventuelle, ainsi que leur distribution au bénéficiaire.

Mis à part ces deux volets, il faut encore tenir compte de la vaisselle et de l'évacuation des déchets.

Les repas sont préparés en cuisine centrale, que celle-ci soit ou non située dans l'établissement de soins même.

Les repas sont éventuellement achevés, portionnés ou régénérés dans la cuisine locale.

Par cuisine locale, il faut entendre aussi bien la cuisine de l'institution de soins, lorsque les repas viennent de l'extérieur, que celle située au niveau des unités de soins.

Dans un système traditionnel, l'acheminement des repas (et leur distribution) se fait immédiatement après leur préparation.

Dans un système différé, les repas seront stockés après leur préparation, pendant une certaine période, dans un milieu réfrigéré avant d'être distribués; la régénération peut aussi bien avoir lieu en vrac que par portions, soit dans la cuisine centrale soit dans la cuisine locale.

Le portionnement peut aussi bien avoir lieu dans la cuisine centrale que dans la cuisine locale; dans le premier cas, les repas sont acheminés en portions et non en vrac vers l'institution ou l'unité de soins.

3. LA CUISINE CENTRALE

3.1. Exigences architecturales

La cuisine doit être installée de façon à former un ensemble architectural distinct.

Si la cuisine centrale fait partie de l'établissement de soins, elle doit être située de manière telle que les patients n'en éprouvent pas de gêne, particulièrement sur le plan du bruit ou des odeurs.

Il y a lieu de diviser la cuisine en fonction des différentes étapes de la préparation des repas, en séparant les activités propres des activités sales.

C'est ainsi qu'il doit y avoir un local séparé de stockage, des locaux séparés de manipulations préparatoires, un local séparé pour la préparation proprement dite des repas, un local séparé pour effectuer la vaisselle.

Dans un système différé, il faudra également prévoir un local de stockage réfrigéré pour les repas terminés.

3.2. Exigences organisationnelles

L'accès est réservé exclusivement aux seules personnes concernées par la préparation et la distribution.

3.3. Les locaux de stockage

Les locaux de stockage (les magasins) doivent être suffisamment vastes et suffisamment réfrigérés et ventilés.

Des locaux de stockage séparés doivent être prévus pour les pommes de terre, les viandes, les aliments frais Comme les légumes et les aliments emballés.

3.4. Les locaux de préparation préliminaire

Les locaux de préparation préliminaire doivent être suffisamment grands.
Ceux destinés à la viande, au poisson et à la volaille seront séparés de ceux destinés aux légumes et aux pommes de terre (légumerie).

La préparation préliminaire et la préparation proprement dite des repas ne peuvent s'effectuer dans le même local.

L'utilisation de produits surgelés suppose une décongélation lente en frigo ou rapide, mais jamais à température ambiante.

3.5. Les locaux de préparation

Les locaux de préparation pour les repas chauds et ceux pour les repas froids doivent être suffisamment grands.

3.6. Stockage des repas finis

Les repas finis doivent être stockés à la température appropriée avant leur distribution, comme défini dans la législation en vigueur (voir annexe ).

3.7. Surfaces de travail et matériel

Toutes les surfaces de travail doivent être nettoyées de façon approfondie entre les différentes activités et en fin de journée. Les produits de nettoyage ne peuvent laisser aucun résidu toxique. Si on utilise un désinfectant, il doit être admis comme pesticide à usage non agricole.

Les tables, établis, appareils, ustensiles et récipients seront en matériaux durs, imperméables à l'eau et aux matières grasses, lisses et facilement lavables.

Tout le matériel métallique utilisé lors de la préparation des repas, à savoir les casseroles, les poêles, etc, doit être de préférence en acier inoxydable et facile à entretenir.

4. MATIERES PREMIERES, EAU ET REPAS

4.1. Les aliments et l'eau

Les matières premières utilisées lors de la préparation des repas doivent être de bonne qualité sur le plan hygiénique et répondre aux dispositions légales existantes.
L'eau utilisée en cuisine tant pour la préparation que pour la vaisselle doit répondre aux critères de l'eau potable.
La cuisine est approvisionnée en eau chaude à + 60°C au moins, destinée à l'entretien.

4.2. Les plats chauds dans un système de liaison chaude

Dans un système de liaison chaude, la température des plats depuis leur préparation jusqu'à leur consommation ne peut, à aucun moment, descendre en dessous de + 60°C. Le temps entre le moment de la préparation des repas et leur consommation par les malades ne peut pas excéder 2 heures.

4.3. Les plats chauds dans un système de distribution différée

Dans ce système, les aliments sont soumis à un refroidissement accéléré immédiatement après leur préparation, de sorte que la température de conservation soit atteinte dans les deux heures.

Ils sont ensuite conservés au froid et régénérés dans la cuisine centrale ou dans l'unité de soins.

Si la nourriture est conservée dans des réfrigérateurs, la température ne peut dépasser + 5°C. Si les aliments sont conservés dans des surgélateurs, la température ne peut jamais être supérieure à - 18°C.

Les aliments préparés ne peuvent être conservés dans le même frigo que les matières premières.

Lorsque la régénération se fait dans l'unité de soins, tout sera mis en oeuvre pour que l'accroissement de la température entre la sortie du réfrigérateur et la régénération soit le plus faible possible. A cette fin, on veille à ce que la durée de maintien des aliments hors réfrigérateur ne dépasse en aucun cas deux heures.

4.4. La cuisine froide

Les repas froids doivent être réfrigérés immédiatement après leur préparation et conservés à + 5°C. Ils doivent être consommés dans les 24 heures de leur préparation.

5. LE TRANSPORT

Le transport interne des aliments dans l'hôpital doit être effectué dans des chariots fermés réservés exclusivement à cet usage.

Les moyens de transport pour les aliments doivent être lavables; ils doivent être propres lors de chaque utilisation.

Le transport externe éventuel doit répondre aux dispositions légales en vigueur (voir annexe ).

6. DISTRIBUTION DANS L'UNITE DE SOINS

6.1. L'office d'appoint

Dans l'unité de soins, l'office d'appoint ne doit servir qu'à des fins alimentaires.
Les matériaux de parachèvement et les équipements doivent répondre à des critères analogues à ceux des cuisines centrales.

Un réfrigérateur doit être réservé exclusivement aux aliments; il ne peut, en aucun cas, contenir des médicaments, du sang ou des échantillons de laboratoire.

Les denrées alimentaires sont conservées dans des récipients fermés, pour être à l'abri de la vermine.

Les locaux destinés à l'alimentation sont réservés aux seuls membres du personnel hospitalier.

Les déchets doivent être placés au fur et à mesure de leur production dans un récipient adhoc et être éliminés chaque jour.

Les offices sont nettoyés chaque jour et les équipements (plans de travail, réfrigérateur, ...) sont maintenus dans un état d'hygiène correct.

6.2. Traitement et service des repas

Lors du service des repas, il faut veiller à ce que les aliments ne soient pas contaminés par les diverses manipulations de la distribution.
Le lavage des mains et une tenue de travail propre sont indispensables avant toute activité de type alimentaire.

Il faut veiller à ce que la température des repas chauds soit supérieure à + 60°C au moment où ils sont distribués aux patients.

Si la distribution d'un repas doit être différée pour un patient, les plats froids et les repas réfrigérés doivent être conservés au réfrigérateur durant maximum 24 h.; dans l'unité de soins, les plats chauds ne peuvent être conservés plus d'une heure à température ambiante ou maintenus au chaud.

6.3. La vaisselle

Il faut veiller à ce que la vaisselle sale ne séjourne pas longtemps dans ces locaux.
Le lavage de la vaisselle se fait de préférence de manière centralisée.
Si elle est lavée dans l'unité de soins, on utilise un lave-vaisselle.

Après avoir été traitée au lave-vaisselle, la vaisselle doit être propre et sèche.
Si l'unité de soins héberge des patients isolés, dont la vaisselle nécessiterait une désinfection, celle-ci doit être lavée en machine.

7. ALIMENTATION ENTERALE

Les risques de contamination de l'alimentation entérale se situent au niveau :
- des produits de base,
- de la préparation,
- du conditionnement,
- de la conservation,
- et de l'administration au patient.

Toute méthode visant à réduire au minimum les manipulations doit être envisagée. Aussi donne-t-on actuellement une préférence aux produits préparés industriellement et présentés en dose unitaire plutôt qu'aux préparations artisanales ou déconditionnes.

Dans l'hypothèse où l'on doive préparer cette alimentation à l'hôpital, on choisit pour ce faire un local exempt de risques de contamination; il peut s'agir d'un local réservé à cet usage ou un local où se prépare une alimentation analogue, par exemple la biberonnerie.

Les locaux, les équipements et les conditions de préparation sont similaires à ceux de la biberonnerie.

Pour obtenir une alimentation artisanale propre, contenant moins de 200 germes/ml, il faut que certaines conditions soient remplies, à savoir : un local de préparation réservé à cette activité, l'utilisation de matériel stérile pour effectuer les mélanges et le conditionnement, le refroidissement rapide à + 4° C de ces préparations, le temps de stockage limité à 24 h., l'administration dans les 6 h. de la sortie du réfrigérateur.

L'usage de nutripompe est recommandé pour toute alimentation administrée en continu; dès lors, il faut veiller : à ce que toutes les parties de l'appareil en contact avec l'alimentation puissent être désinfectées, à ce que la nutripompe contienne une source de froid qui maintienne le sac nutritif à + 4° C pendant le temps de l'administration; cette mesure est indispensable si l'unité d'administration reste en place plus de 6 h.

8. ALIMENTATION STERILE ET ALIMENTATION PAUVRE EN GERMES

Une alimentation stérile ou pauvre en germes est prescrite pour certains patients en isolement protecteur et pour les transplantés (principalement après greffe de moelle).
Les repas sont préparés dans la cuisine diététique ou sont achetés sous forme stérile. Certaines denrées courantes peuvent également être données au patient sans traitement particulier.
Les règles générales suivantes sont prises en compte.

8.1. Matériel

Tous les ustensiles, récipients, couverts e.a., utilisés pour la préparation ou la distribution d'aliments pauvres en germes, sont soigneusement nettoyés dans un lave-vaisselle et ne sont ensuite manipulés qu'avec des gants et placés sur des surfaces désinfectées.

8.2. Repas préparés

Les repas stériles ou pauvres en germes sont préparés, sous la surveillance d'un(e) diététicien(ne), par du personnel spécialement formé, dans une cuisine séparée et sont de préférence portionnés sur place.

Le personnel porte des vêtements adaptés (tablier, bonnet, gants) et travaille de manière aseptique.

Pour les repas chauds, on veille à ce que l'aliment soit chauffé jusqu'au coeur et le portionnement s'effectue immédiatement après la préparation, alors que l'aliment est encore brûlant.

En cas de régénération, on utilise des fours à infrarouges ou à micro-ondes (puissance minimale de 1.300 W). L'aliment doit être réchauffé à coeur, ce qui suppose que l'épaisseur des produits ne dépasse pas 3 cm.

Les plats chauds préparés à base de viande hachée et de fruits de mer, les plats froids et les salades ne sont pas autorisés.

8.3. Denrées du commerce prêtes à la consommation

De nombreuses denrées et boissons conservées en boites métalliques, de carton et récipients en verre sont stérilisées ou pasteurisées. On les reconnait au fait qu'elles ne doivent pas être conservées au frais et que la date de péremption est éloignée d'au moins un an. Ces denrées et boissons peuvent être considérées comme stériles.

On peut considérer comme pauvre en germes :
- fromage à tartiner, tranches de fromage à pâte molle, pudding et préparations lactées, pour autant qu'ils soient emballés individuellement et qu'ils ne doivent pas être conservés au frais;
- fromage frais en petit conditionnement;
- biscottes et biscuits secs, s'ils sont emballés individuellement;
- confiture, choco e.a. en emballage individuel;
- pâté, en emballage individuel et pour autant qu'on puisse le conserver longtemps;
- charcuterie en tranches, s'il est indiqué explicitement qu'elle est pauvre en germes.

L'eau pétillante en bouteilles est généralement pauvre en germes, mais la qualité bactériologique de l'eau non pétillante en bouteilles n'est pas constante.

Le yaourt contient toujours des "germes de yaourt" en grand nombre; dans des conditions normales, ceux-ci ne sont pas pathogènes.
En tout cas, les tranches de fromage à pâte dure, les fromages persillés, la charcuterie et la viande hachée sont à déconseiller.

9. LA BIBERONNERIE

9.1. Principes généraux

La biberonnerie est réservée à la préparation des repas lactés ou analogues destinés aux enfants.

Elle constitue une entité architecturale autonome, distincte de la cuisine centrale et des unités d'hospitalisation.

Tous les aspects de construction relatifs à l'hygiène (vestiaire, parachèvements, ...) ainsi que les conditions de transport sont conformes aux critères décrits pour la cuisine centrale.

9.2. Disposition architecturale interne et équipements

Le personnel dispose d'un vestiaire où il doit revêtir la tenue de travail adéquate.

La biberonnerie doit comporter de préférence quatre zones, réparties sur deux locaux au minimum :

1. une zone de réception et de lavage. Cette zone ne peut communiquer qu'avec la zone de préparation et de conditionnement via un sas de stérilisation et/ou un guichet passe-plats : elle est équipée de plans de travail appropriés, d'éviers de grandes dimensions et le cas échéant d'un lave-biberons automatique.

2. une zone de réception et de stockage des matières premières ainsi que du lait et des produits nettoyés et cuits qui peuvent lui être fournis par la cuisine centrale.

Elle est équipée d'un plan de travail et d'armoires de rangement et d'un réfrigérateur de capacité suffisante.

Elle communique avec la zone de préparation.

3. une zone de préparation et de conditionnement, Elle est équipée de plans de travail, de surfaces de chauffe, d'armoires de rangement pour le matériel et les ustensiles.

4. une zone de stockage et de conservation des repas préparés. Elle est équipée de réfrigérateurs et au besoin de surgélateurs de capacité suffisante.

Il peut être admis que la zone de préparation et la zone de stockage soient réunies dans un seul local.
Si le réfrigérateur n'est pas à double passage, la distribution des repas vers les unités de soins doit s'opérer au travers d'un guichet passe-plats.

9.3. Recommandations fonctionnelles

Des règles d'hygiène strictes doivent être respectées lors de la préparation. Les repas ne peuvent être préparés plus d'un jour à l'avance.
Le matériel sale ne peut en aucune façon transiter par la zone de préparation et/ou de stockage.

Au moment du remplissage, les biberons et tétines destinés aux prématurés et enfants immunodéprimés sont stériles.

Pour les autres enfants, on peut employer soit des biberons à usage unique, soit des biberons qui aient au moins subi un cycle de lavage/désinfection en machine à laver automatique. Les tétines sont toujours stérilisées.

L'eau servant à la préparation des repas doit être stérile, bouillie ou filtrée. Elle doit être régulièrement contrôlée (analyse chimique et bactériologique).

Les aliments destinés aux prématurés doivent être stériles, à l'exception de ceux comportant des germes inhérents à la nature des ingrédients de la préparation, tels que lactobacillus sp..

Les biberons ou autres récipients sont correctement identifiés et obturés. Ils sont entreposés dans les réfrigérateurs. Ces appareils sont équipés d'un système fiable de contrôle des températures.

Des contrôles bactériologiques des repas doivent être effectués régulièrement.

9.4. Stockage et distribution dans l'unité de soins

Dans l'unité de soins, les repas doivent être immédiatement placés dans un réfrigérateur réservé à ce seul usage.
Le contenu des biberons non utilisé dans les vingt-quatre heures doit être éliminé.
Les repas sortis du réfrigérateur doivent être consommés dans l'heure qui suit.
Les biberons et les aliments non consommés ou partiellement consommés doivent être éliminés.

9.5. Recommandations pour le lait maternel

Les biberons doivent être stériles et le matériel destiné à la récolte du lait maternel doit être stérile ou au moins désinfecté.

La collecte du lait doit être effectuée de manière aseptique.
Le lait est conservé au maximum à + 4° C et pendant 48 heures.

Le mélange de lait maternel de mères différentes est à proscrire.

Les restes des biberons entamés doivent être éliminés.

10. LA VAISSELLE CENTRALISEE

Lorsque le lavage de la vaisselle s'effectue dans le complexe de la cuisine centrale, elle doit se faire dans un local séparé qui ne peut être utilisé pour la préparation des aliments.

On s'assure de l'efficacité du lavage et de la désinfection en prévoyant un temps de lavage suffisamment long, une température de rinçage suffisamment élevée (plus de + 80°C) et des produits détergents appropriés.
L'essuyage manuel doit être évité.
La vaisselle ébréchée est écartée.

11. EVACUATION DES DECHETS

Les déchets de cuisine ou de nourriture provenant de la cuisine centrale ou des cuisines locales doivent être évacués d'une manière hygiénique.

Lors de l'évacuation et du recyclage éventuel des déchets, il y a lieu de faire une distinction entre les déchets provenant de la cuisine centrale et ceux provenant des offices.

Il y a lieu d'éliminer les déchets et les restes de nourriture ainsi que les aliments non préemballés, qui reviennent de l'unité de soins, séparément des déchets de préparation.

Les déchets alimentaires doivent être évacués chaque jour de l'unité de soins et transportés dans des sacs étanches tant à l'intérieur qu'à l'extérieur de l'hôpital.

Les déchets de la cuisine centrale doivent être évacués chaque jour, Avant leur évacuation, ils doivent être provisoirement entreposés en dehors du complexe de la cuisine et de préférence dans un endroit frais.

Les déchets de cuisine doivent être évacués en conformité avec les législations.

12. PROTECTION CONTRE LA VERMINE

Les cuisines doivent être construites et installées de manière à limiter le danger d'invasion d'insectes ou de rongeurs.

L'absence d'insectes et autre vermine dans la cuisine et dans les locaux y attenants doit faire l'objet d'un programme de prévention et d'un contrôle régulier.

Il faut veiller à ce que les insectes ou rongeurs n'entrent pas dans la cuisine, ni par les portes et fenêtres, ni lors de la livraison des aliments.

Les insectes et rongeurs doivent être exterminés et toutes les mesures doivent être prises afin d'éviter leur prolifération.

La présence d'animaux est interdite dans le complexe des cuisines.

Il est préférable de ne pas mettre de plantes ni de fleurs dans la cuisine.

Il faut veiller à ne pas utiliser de pesticides qui puissent être adsorbés par les aliments. L'utilisation de pesticides ne peut se faire en présence d'aliments ou de repas non emballés. Lors de chaque utilisation de pesticides, les surfaces de travail doivent être recouvertes et les instruments qui ont été exposés doivent ensuite être nettoyés.

Seuls les produits autorisés comme pesticides à usage non agricole peuvent être utilisés, après accord du Comité d'Hygiène Hospitalière.

13. HYGIENE DU PERSONNEL

13.1. Les vêtements de travail

Il y a lieu de mettre suffisamment de vêtements de travail à la disposition du personnel permanent ou occasionnel, soit un uniforme approprié comprenant un bonnet et des chaussures appropriées.
Les vêtements de travail doivent être changés tous les jours.
Il faut prévoir un tablier de protection en cas d'activité dans des zones de natures différentes (ex. préparation, vaisselle, ...).

13.2. Les vestiaires

Le personnel doit disposer d'un vestiaire avec possibilité de douche et de lavage des mains.
Ce vestiaire doit être situé en dehors de la cuisine proprement dite et être directement accessible.

13.3. L'hygiène des mains

Les mains doivent être lavées régulièrement et en particulier au début du travail, après l'usage des toilettes et entre deux activités distinctes, par exemple le nettoyage des légumes, leur cuisson ou le traitement de la vaisselle.
Les blessures doivent être soignées immédiatement et protégées par un pansement occlusif.

13.4. Les lavabos

Dans chaque zone de travail se trouve un lavabo réservé au lavage des mains.
On utilise du savon liquide et des essuie-mains à usage unique.

13.5. Les toilettes

Il ne peut y avoir de communication directe entre les cuisines et les toilettes.
Les toilettes doivent être propres et bien aérées.
Le sas entre les toilettes et les autres locaux doivent être équipés d'un lavabo.

14. LA FORMATION DU PERSONNEL

Le personnel travaillant dans les cuisines, la biberonnerie, au transport et à la distribution des repas doit être formé aux aspects hygiéniques de sa tâche.
Il faut également prévoir une formation permanente de ce personnel.

15. CONTROLE DE LA CUISINE ET DE SES ACTIVITES

La surveillance de l'hygiène de la cuisine, y compris la biberonnerie, qui fournit l'alimentation de l'institution fait partie des tâches du Comité d'Hygiène Hospitalière. Une visite de contrôle annuelle est dès lors fortement conseillée et doit faire l'objet d'un rapport à l'intention du Comité d'Hygiène Hospitalière.

Dans l'évaluation, il y a lieu de distinguer les manquements très importants des petits problèmes. Les manquements sérieux sont ceux qui permettent d'introduire, de laisser survivre ou se multiplier de grands nombres de germes dans les aliments préparés.

En guise d'aide-mémoire, on peut se munir d'une liste des points à surveiller en particulier ("check-list"). L'attention se porte essentiellement sur les manquements sérieux qui peuvent aisément être corrigés. (Un recouvrement de sol mal choisi peut être gênant, mais n'est pas d'importance primordiale et ne sera pas changé immédiatement. L'hygiène des mains est un problème journalier qui doit être corrigé rapidement.)

Les points importants sont les suivants :

- l'hygiène personnelle des membres du personnel, en particulier le lavage des mains et le renouvellement des vêtements.

- l'état de l'installation de réfrigération et la température des denrées réfrigérées. Le réfrigérateur doit être raccordé aux groupes électriques de secours. Il doit être équipé d'un système d'enregistrement permanent de la température et/ou d'un système d'alarme. Le froid doit être réparti de manière uniforme à l'intérieur.

- la séparation stricte des denrées crues et des denrées préparées, la séparation des produits à base de viande et des légumes.

- le respect du maintien des températures de la préparation à la consommation des aliments.

- l'état des vestiaires, toilettes, lavabos, surfaces de travail, matériel de travail, armoires à provisions, tapis de portionnement, chauffe-plats.

- la qualité des produits livrés, y compris l'emballage, la date de péremption, le stockage et le roulement.

- l'état des sols, murs, plafonds et étagères; la manière de stocker.

- la lutte contre la vermine.

- la formation et le recyclage du personnel.




ANNEXE : LEGISLATION RELATIVE A L'HYGIENE DANS LE SECTEUR ALIMENTAIRE DES ETABLISSEMENTS DE SOINS.

1. Arrêté Royal du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre (M.B. 7 novembre 1964).

2. Arrêté Royal du 17 mars 1971 soumettant à examen médical toutes les personnes directement en contact, dans l'activité qu'elles exercent, avec des denrées ou substances alimentaires et pouvant souiller ou contaminer celles-ci (M.B. 30 avril 1971).

3. Arrêté Royal du 15 décembre 1978 fixant des normes spéciales pour les hôpitaux et services universitaires (M.B. 4 juillet 1979).

4. Arrêté Royal du 11 octobre 1985 relatif à l'hygiène des locaux et des personnes dans le secteur alimentaire (M.B. 21 novembre 1985).

5. Arrêté Royal du 7 novembre 1988 modifiant l'Arrêté Royal du 23 octobre 1964 fixant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre (M.B. 24 novembre 1988;
Erratum : M.B. 20 janvier 1989).

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