VIII. VACCINATIONS DU PERSONNEL HOSPITALIER

Avant de procéder aux vaccinations, aux revaccinationsou aux tests tuberculiniques, les médecins vaccinateursdevront :

** a) demander aux travailleurs intéressés s'ilsn'ont pas été soumis récemment à unevaccination ou une revaccination quelconque et, dans l'affirmative,leur réclamer au besoin une attestation médicaleprécisant la nature et la date de cette vaccination oucette revaccination.

Lorsque les travailleurs se trouveront dans ce cas ou lorsqu'ilsdevront être vaccinés ou revaccinés contreplusieurs maladies, les médecins vaccinateurs laisseronts'écouler, entre les vaccinations ou les revaccinationssuccessives, les intervalles nécessaires, mais en veillanttoutefois à ce qu'elles aient lieu dans le délaile plus court compatible avec cette nécessité.

** b) s'assurer de l'absence de contre-indication. Le travailleurqu'il est contre-indiqué, suivant l'avis du médecinvaccinateur, de soumettre à une vaccination, à unerevaccination ou à une test tuberculinique, pourra aussilongtemps qu'il présentera cette contre-indication, êtreaffecté ou maintenu à son poste de travail, sansdevoir se prêter à ces interventions.
Le médecin précité ne manquera pas de revoirle travailleur intéressé en temps opportun, afinde pouvoir lui conférer, dès que possible, l'immunitésouhaitée.

Les directives concernant les vaccinations du personnel encontact avec les malades sont variables d'un pays à l'autre.Nous reprenons ci-après celles qui sont en vigueur
aux Etats-Unis,
(ftp://ftp.cdc.gov/pub/Publications/mmwr/rr/rr4618.pdf)
et Guidelines for infection control in health care personnel,1998
Amer. J. Inf. Control, 26, 291 - 354, 1998
(http://www.cdc.gov/ncidod/hip/GUIDE/infectcont98.htm)

et plus récemment en Belgique
(http://www.moniteur.be/index_fr.htm) -
AR. du 29 avril 1999 ( M.B. du 7 octobre 1999) modifiant l'A.R.du 4 août 1996 (M.B. du 1 octobre 1996).

Aux Etats-Unis :

Les vaccinations fermement recommandées sont les suivantes:

La vaccination contre la tuberculose est recommandéedans certains conditions de travail, exposant le personnel.

Les vaccinations contre l'hépatite A, méningiteà méningocoque, coqueluche, fièvre typhoïde,variole, tétanos, diphtérie ne sont pas exigées,mais tout adulte devrait être vacciné contre le tétanoset la diphtérie.
La vaccination contre la poliomyélite n'est pas mentionnée.

En France :
Bulletin épidémiologique hebdomadaire N°22 - 1 juin 1999
Avis du 16 avril 1999 du Conseil supérieur d'hygiènepublique de France

- Sans être obligatoire, la vaccination contre la rougeole,les oreillons et la rubéole devrait être étendueà toute la population.

- En milieu professionnel, le risque d'exposition est évaluépar le médecin du travail.

a) Vaccinations obligatoires pour les professionnels de santé

Tétanos-polio : rappel tous les 10 ans.

Diphtérie : rappel tous les 10 ans avec un vaccin contenantune dose réduite d'anatoxine.

Hépatite B : trois injections (schéma 0-1-6).

Si la primovaccination a été pratiquéeavant l'âge de 25 ans, il n'y a pas lieu de faire de rappel.Si la primovaccination a été effectuée aprèsl'âge de 25 ans, et que l'on ne dispose pas de résultatsd'un dosage des anticorps anti-HBs montrant une valeur supérieureà 10 mUI/ml, le rappel à 5 ans doit être effectué,suivi d'un contrôle sérologique un à deuxmois plus tard. Si le taux d'anticorps anti-HBs est supérieurau seuil considéré comme protecteur (en pratique10 mUI/ml), aucun autre rappel n'est à prévoir.Si le taux d'anticorps anti-HBs est inférieur au seuil,le médecin du travail procédera à l'évaluationde l'opportunité de doses additionnelles, sans excéderun nombre de 6 injections au total (y compris les 3 injectionsde la première série vaccinale). Cette stratégiede contrôle de l'immunité chez les personnes vaccinéesaprès l'âge de 25 ans est aussi applicable aux personnesà haut risque d'exposition.

Typhoïde: une injection, rappel tous les trois ans pourles personnels de laboratoire.

b. Personnels des établissements de santé pourmalades bacillaires:

Tuberculose : après 2 vaccinations par le BCG réaliséespar voie intradermique, les sujets qui ont une intradermoréactionà la tuberculine négative sont considéréscomme ayant satisfait aux obligations vaccinales. Pour les personnelsdes établissements ou des structures énuméréesdans le 41 paragraphe de l'article R.215.2 du Code de la SantéPublique, le médecin du travail ou de préventionjuge de la nécessité d'une nouvelle injection enfonction du risque d'exposition.

Vaccinations recommandées

Hépatite A : sujets exposés professionnellementà un risque de contamination : personnels de crèches,d'internats des établissements et services pour l'enfanceet la jeunesse handicapée, personnels de traitement deseaux usées, personnels impliqués dans la préparationalimentaire en restauration collective.

En Belgique:

Trois vaccinations sont obligatoires, mais seule la vaccinationcontre l'hépatite B est rendue obligatoire par A.R.du 29 avril 1999 (M.B. du 7 octobre 1999) pour tous les travailleurs(sauf administratifs) des services où sont effectuésdes examens ou des soins médicaux et ceux des laboratoiresoù sont manipulés des produits biologiques ainsique le personnel des cabinets de dentiste. Dans certaines situations,la vaccination contre la tuberculose et/ou contre le tétanos(A.R. du 4 août 1996) est également obligatoire.(voir ci-après).
Le contrôle de l'immunité contre la tubercule estrequis sur une base annuelle. Pour le reste, l'appréciationest laissée au médecin du travail, nouvellementdénommé "conseiller en prévention-médecindu travail"

Ci-dessous, quelques extraits de l'arrêté royaldu 29 avril 1999.

Art. 23. L'article 61 du même arrêté ( AR.du 4 août 1996 - M.B. du 1 octobre 1996) est remplacépar le texte suivant :
" Art. 61. § 1er. Sauf en cas de contre-indication,dans les entreprises dont la liste est donnée àl'annexe VI, les travailleurs visés à la deuxièmecolonne de cette liste (voir ci-après) ne peuventêtre admis ou maintenus, fût-ce partiellement ou defaçon discontinue, aux travaux définis àcette même colonne qu'à la condition de se soumettreà un test tuberculinique et, si ce test a donnéun résultat négatif, à la répétitionde ce test tuberculinique sur base annuelle.
Lors d'un virage du test tuberculinique, le conseiller en prévention-médecindu travail prend contact avec le médecin traitant du travailleurpour s'assurer du suivi médical.

§ 2. Dans ces mêmes entreprises, sur proposition duconseiller en prévention-médecin du travail, motivéepar une situation épidémiologique particulièreet après avis du Comité, les travailleurs ne peuventêtre maintenus au travail que s'ils ont subi un test tuberculiniqueayant donné un résultat positif ou s'ils possèdentun certificat médical attestant que, depuis trois ans,ils ont été vaccinés contre la tuberculose.

§ 3. Les dispositions des §§ 1er et 2 s'appliquentégalement dans les entreprises et les établissementsoù les résultats de l'évaluation révèlentune possibilité d'exposition au bacille de mycobacteriumtuberculosis.

......

" Art. 63. Sauf en cas de contre-indication, dans lesentreprises dont la liste est reprise à l'annexe VI, lestravailleurs visés à la deuxième colonnede cette liste
( personnel mentionné ci-dessus) ne peuvent êtreadmis ou maintenus aux travaux définis à cette mêmecolonne qu'à la condition :
1° soit de pouvoir prouver, sur la base d'un certificat médical,qu'ils possèdent une immunité suffisante contrel'hépatite B;
2° soit de se soumettre, s'ils ne peuvent pas fournir cettepreuve, à une vaccination antihépatite B.
Les dispositions de l'alinéa 1er s'appliquent égalementdans les entreprises où les résultats de l'évaluationrévèlent une possibilité d'exposition auvirus de l'hépatite B.

Art. 64. Le médecin vaccinateur effectue lui-mêmeles formalités nécessaires à l'obtentiondu vaccin antihépatite B.
Le médecin vaccinateur procède à la vaccinationde base selon un schéma et un calendrier qui garantissentl'obtention de la séroprotection la plus élevée.
Le médecin vaccinateur procède, dans un délaide 2 mois après la vaccination de base, au contrôlesystématique de la réponse immunitaire.

Art. 65. Le conseiller en prévention-médecindu travail établit pour chaque entreprise et établissementune stratégie de revaccination en tenant compte de l'efficacitéde protection du schéma vaccinal et du type de vaccin utilisé,et des résultats du contrôle de la réponseimmunitaire. Cette stratégie est soumise pour avis au Comité.

Art. 66. Lorsqu'un travailleur entre accidentellement en contactavec du sang considéré comme contaminé parle virus de l'hépatite B, le conseiller en prévention-médecindu travail contrôle le plus rapidement possible son immunitécontre l'hépatite B. En cas d'immunité insuffisante,ce travailleur est soumis à un rappel de la vaccination.".

Tentons de dégager une synthèse issue de cesdifférentes approches:

- la vaccination obligatoire contre l'hépatite B (ellefigure dans les 3 législations),

- la vaccination contre la tuberculose pour le personnel confrontéau risque de soins à des malades contagieux (elle figuredans les 3 législations),

- la vaccination fermement recommandée contre la rougeole,les oreillons, la rubéole (France et Etats-Unis), la varicelleet la grippe (Etats-Unis), le tétanos, la poliomyéliteet la diphtérie ( France).

Justifications plus précises pour orienter des décisions.

Vaccination antituberculeuse

Ne sont plus concernés dans les hôpitaux que lesservices ou unités de soins aux bacillaires. Les travailleursvisés sont tous ceux occupés dans ces services ouunités à des travaux quelconques, qu'ils fassentou non partie du personnel de l'hôpital.
Reste aussi concerné le personnel des laboratoires de biologieclinique humaine et vétérinaire, dans lesquels semanipulent des produits infectés par le bacille de la tuberculose.Sont visés tous les travailleurs occupés dans ceslaboratoires à des travaux quelconques, qu'ils fassentou non partie du personnel de laboratoire, de même que lestravailleurs préposés à l'entretien des animauxde laboratoire.

Dans les hôpitaux belges, un contrôle àl'embauche du personnel est effectué par le biais du testà la tuberculine et d'une radiographie pulmonaire si letest est positif.

La surveillance par le test à la tuberculine (IDR =intra-dermo-réaction) est exigé au moins une foispar an (IDR négative).
Ceci concerne tout particulièrement le personnel hospitalierIDR négative, le personnel des services d'urgences, desambulances, et tous ceux qui sont impliqués dans les techniquesà haut risque (fibroscopie bronchique, kinésithérapierespiratoire, soins aux patients sidéens, tuberculeux ...)

En cas de contact avec un patient contagieux, un test àla tuberculine est effectué 6 semaines plus tard chez lessujets négatifs lors de leur précédent contrôle.

La vaccination par le BCG peut être proposée aupersonnel hospitalier exposé au risque et dont le testcutané s'est montré négatif. Lorsque lestravailleurs ont été vaccinés par le BCG,l'exploration radiologique des organes thoraciques est obligatoirependant la durée jugée utile par le médecindu travail.
Le BCG a l'avantage de protéger également contreles bacilles tuberculeux multi-résistants.
L'efficacité du BCG (bacille atténué de Calmetteet Guérin) est estimé actuellement à 60-70%. Les résultats obtenus dans certains pays en voie dedéveloppement (Inde, Afrique) sont cependant inférieurs.Des techniques non standardisées ou des vaccins de qualitédouteuse ont été incriminés dans ces cas.

Les réactions secondaires sont rares. Cependant, levaccin est contre-indiqué chez les personnes immunodépriméeset en particulier en cas de séropositivité et afortiori de SIDA en raison du risque d'infection grave, voiregénéralisée par le BCG.

Vaccination antitétanique (pour le tétanos,il n'y a pas d'immunité spontanée)

On peut retenir que le personnel des services d'autopsie etamphithéâtres d'anatomie, de même que celuides laboratoires de recherche biologique ou de biologie cliniquehumaine comportant l'utilisation ou l'élevage d'animauxet le personnel manipulant les déchets hospitalier seraobligatoirement soumis à la vaccination antitétanique.

La vaccination "de base" comporte une sériede 3 injections intramusculaires successives de 0,5 ml de vaccinantitétanique dont les deux premières sont effectuéesà intervalles de 4 à 8 semaines et la troisièmeentre 6 et 12 mois après la deuxième.
La première vaccination est complète lors de ladernière
Les revaccinations (0,5 ml de vaccin antitétanique) ontlieu tous les 10 ans après la vaccination "de base"ou le rappel d'une vaccination antérieure

La vaccination antitétanique rencontre pratiquementtoujours une excellente tolérance. Les enquêtes détailléesrévèlent que chez 1 % environ des sujets vaccinés,la seule réaction notée est une légèresensibilité de la zone injectée. Une allergie esttoujours possible mais exceptionnelle.

Il n'existe aucune contre-indication à la vaccinationantitétanique mais on y sursoit cependant chez les maladesfébriles, les porteurs d'affections aiguës ou particulièrementgraves.

La vaccination contre la rubéole est avant toutrecommandée aux femmes en âge de procréeraprès vérification de l'état d'immunitéexistant.
Il est en effet démontré qu'à côtédes malformations congénitales spectaculaires du premiertrimestre, la rubéole provoque aussi de nombreuses et importanteslésions plus tard.
Le foetus une fois infecté peut enfin garder un virus actifdans ses organes jusqu'à un an après la naissance.

On vaccinera tout particulièrement le personnel affectéaux services de maternité, de pédiatrie et des maladiesinfectieuses. On évitera toute possibilité de grossesseau cours des trois mois qui suivent la vaccination par l'utilisationéventuelle de méthodes contraceptives.

Aux Etats-Unis, on exige également la vaccination dupersonnel masculin, pour éviter la transmission de l'infectionaux malades. En effet, cette maladie, comme les deux suivantes,est contagieuse AVANT l'apparition des signes cliniques. Dansle cas de la rubéole, le prodrome dure 1 à 5 jours,la période d'incubation est de 16 à 18 jours, lacontagiosité commence 8 jours avant jusque 4 jours aprèsl'apparition de l'éruption.

Après la vaccination, le pourcentage de séroconversionest de 95 % environ. Quant à la durée de l'immunité,elle reste satisfaisante après 8 ans chez 50 % des vaccinées.On constatera souvent des titres d'anticorps moins élevésaprès vaccination qu'après maladie.

La vaccination contre la rougeole , comme celle contrela rubéole, est actuellement rendue obligatoire àl'embauche dans la plupart des hôpitaux aux Etats-Unis tantpour les médecins que les infirmières s'il n'y apas d'histoire de rougeole, et s'il n'y a pas d'immunité(deux doses de vaccins).
La période d'incubation est en général de10 jours ( 7 à 18) et la contagiosité débutepeu de temps avant l'apparition de la fièvre (prodrome)jusque 4 jours après l'apparition du rash. Le malade estdonc contagieux en général avant que le diagnosticne soit posé. Dès lors, comme pour la rubéole,la transmission de la maladie d'un malade en période d'incubationà un membre du personnel, puis, de celui-ci à d'autresmalades est possible et doit être évitée.

La vaccination contre la varicelle est recommandéepar le C.D.C. pour le personnel hospitalier susceptible. La prioritéest donnée au personnel des services d'urgences et de pédiatrie.La période d'incubation de la maladie est de 13 à17 jours. La maladie est contagieuse 1 à 2 jours, maisparfois 5 jours, avant le rash jusque 5 jours après l'apparitiondes vésicules.
La femme ne pourra pas être enceinte dans le mois de lavaccination.
Le personnel vacciné évitera les contacts avec desmalades immunodéprimés pendant 6 semaines

La vaccination contre la poliomyélite est efficaceet totalement dépourvue d'effets secondaires avec le vaccininactivé. A défaut d'une vaccination généralisée,on la conseillera surtout pour le personnel de pédiatrie,neurologie, services des urgences et soins intensifs.

Le but de la vaccination contre la grippe est double.A la fois protéger le personnel (et réduire l'absentéisme)mais aussi protéger des malades à risque élevé: personnes âgées, cardiaques, pulmonaires
Certaines institutions offrent la possibilité de vaccinationà tout leur personnel, de préférence en finde semaine en raison des légers malaises possibles aprèsla vaccination.

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