VI. L'ISOLEMENT SEPTIQUE

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Recommandations en matière d'isolements infectieux

PRINCIPES GENERAUX

La notion d'isolement, d'éloignement des malades contagieux n'est certes pas récente.

En effet, déjà dans le Lévitique, livre de l'Ancien Testament qui peut être, en partie, considéré comme un des premiers traités d'hygiène, des mesures d'hygiène préventive se trouvent décrites et, entre autres, l'isolement des contagieux et la désinfection de leurs effets, ceci parmi de nombreuses règles d'hygiène de vie, considérées alors comme règles religieuses.

Dans la Grèce Antique, Hippocrate apporte ses conceptions fondamentales et certains traités sur l'hygiène parmi lesquels on peut relever des conseils sur les précautions à prendre en cas d'épidémie ...
Au Moyen Age, entaché de quelques grandes épidémies restées célèbres, se développent les premiers "hospitalia" et les maladreries pour malades contagieux; on y réutilise les directives lointaines des hébreux.

Fracastore, en pleine Renaissance, publie en 1541 "De Contagione" dans lequel il traite du mécanisme de la contagion et décrit les 3 méthodes par lesquelles une épidémie peut se propager :
- contamination par contact direct;
- contamination par des objets contaminés;
- contamination à distance par l'atmosphère.

Si, par ailleurs, l'on veut bien se souvenir que les microbes étaient totalement inconnus à l'époque, la perspicacité de ce poète-médecin amateur est tout simplement bouleversante.

Un grand pas est franchi dans le domaine de l'étiologie, du traitement de la prophylaxie des maladies contagieuses par les découvertes de Lister, Semmelweiss et Pasteur.

Malgré tout, à l'heure actuelle, les modalités de l'isolement des patients, en particulier dans les hôpitaux, non seulement des patients atteints de maladies contagieuses mais encore et surtout des patients infectés, restent toujours une question d'actualité.

A. Question n° 1 : Pourquoi isoler ?

Toute personne infectée ou atteinte d'une maladie contagieuse ou colonisée (en particulier par des germes multirésistants) est à la fois un réservoir de germes et un disséminateur potentiel, donc une source possible d'épidémie.

Le but de l'isolement est de supprimer tout contact entre un individu malade, réservoir de germes indésirables transmissibles, et un autre individu malade et/ou des individus sains, de manière à ce que ces derniers ne soient pas exposés à l'atteinte de ces germes pathogènes.

La technique de l'isolement se situe dans le cadre des mesures préventives en hygiène hospitalière.

N.B. Actuellement, le terme "isoler" ne signifie plus nécessairement "écarter physiquement". Il peut s'agir, dans certains cas, de mesures particulières de précautions (cf C.D.C. : Précaution d'isolement spécifique par maladies - 1985).

B. Question n° 2 : Où doit-on isoler ?

Deux modalités sont possibles.

1. Première modalité :
L'isolement se réalise dans une chambre individuelle de l'unité de soins qui héberge le patient, ou dans sa propre chambre.

Avantages :

- Sur le plan médical, le patient reste dans l'unité dans laquelle il est connu des médecins et du personnel soignant; il n'y a pas de transfert du patient (donc du dossier, de l'information), de changement de personnel, voire même de changement d'équipe médicale.
Cet aspect est à prendre en considération à plus forte raison dans des services très spécialisés;

- Psychologiquement, la séparation avec le monde extérieur est moins pénible à supporter par un patient qui garde les contacts avec la même équipe médicale et soignante; l'isolement est ainsi plus acceptable. D'autre part, l'équipe soignante et médicale ne doit pas se séparer d'un patient qui développe une infection souvent acquise dans le service, et qu'elle pourrait avoir tendance à camoufler si l'isolement doit se réaliser dans un autre lieu;

- Sur le plan hygiénique, le fait de connaître le patient, sa pathologie, l'évolution de son infection, le mode de transmission des germes et son degré de dépendance, permet de mettre en oeuvre des précautions précises et efficaces.

Contraintes :

- Pouvoir isoler (ou prendre les précautions adéquates) n'importe quel patient souffrant de n'importe quelle pathologie infectieuse dans chacune des unités d'une institution hospitalière, suppose une formation et un recyclage permanent de tout le personnel de l'institution; cette formule est peut-être plus motivante et plus satisfaisante pour le personnel, mais très contraignante;

- Les techniques utilisées doivent être d'autant plus précises et plus rigoureuses que les autres patients (voire même des patients fragiles) qui se trouvent dans l'unité à proximité du foyer infectieux (risque de transmission indirecte par les mains, les objets de soins, le linge ...) bénéficient des soins du même personnel que celui qui prend en charge le patient isolé (transmission manuportée);

- Le nombre de chambres capables d'héberger dans de bonnes conditions des patients infectés doit être défini au moment de la conception du bâtiment avec le risque de se trouver fréquemment confronté à une pénurie ou un surplus de ce type de chambre; une solution peut être trouvée en prévoyant la conception de chambres et de leur équipement sanitaire de manière à ce que la plupart puissent être utilisées, selon les besoins, pour un isolement.

Un avantage supplémentaire d'un tel système réside dans le fait que le patient contaminé ou s'infectant en cours d'hospitalisation peut rester hébergé dans le même environnement, ce qui diminue le nombre de précautions supplémentaires à prendre (désinfection de cette chambre, transfert, ...).

2. Seconde modalité :

L'institution dispose d'une unité de soins spécialement conçue pour héberger des patients infectés, chaque chambre de cette unité étant individuelle.

Avantages :
- du point de vue économique, il est possible de ne prévoir les installations techniques spécifiques que dans un seul secteur (sanitaire, ventilation, ...);

- la formation aux techniques d'isolement ne doit être enseignée qu'à un petit nombre de personnes qui se spécialisent en quelque sorte dans ce type de soins et de précautions; la formation complémentaire se limite au passage de l'information et quelques nouveautés, les principes de base et gestes étant passés dans l'automaticité du travail quotidien;

- lorsqu'une institution est couramment confrontée à un certain type de pathologie infectieuse, elle peut éventuellement affecter à une telle unité une équipe médicale spécialisée dans ce domaine ainsi que du personnel soignant spécifiquement préparé.

Contraintes et difficultés :

- définir la dimension précise d'une telle unité pour être apte à toujours répondre aux besoins et éviter, soit la sous-occupation, soit la sur-occupation;

- satisfaire à toutes les contraintes de soins médicaux particuliers aux diverses spécialités est difficile sinon impossible. Le seul caractère commun de tous les patients relève de leur caractère infectieux; mais la base de leur pathologie relève de la médecine interne, de la chirurgie, de la gynécologie, (voire même de l'obstétrique ou de la pédiatrie ...);

- accepter le transfert du patient dans "l'unité des isolements,... ou des infectés ..." est difficile à admettre, pour le patient lui-même ainsi que pour l'équipe médicale et soignante qui "perd son malade".

C. Question n°3 : Quels sont les principes généraux qui président l'organisation d'un isolement ?


- Maintenir le malade dans son écologie;

*en individualisant le local et/ou le matériel.

- Prendre des mesures de sécurité en plaçant des "barrières spécifiques" entre le patient (et son environnement) et les autres personnes (patient et personnel) d'après la voie de transmission des germes en cause; par exemple, selon les cas,

* en mettant des vêtements de protection

* en prenant des mesures de sécurité pour la manipulation, le transport et le traitement de tout objet ou déchet qui sort de la chambre

* en disposant de mesures efficaces pour éviter la transmission aéroportée.

- Mettre fin à toutes ces mesures et donc à l'isolement,
*en tenant compte du risque reconnu au moment de la suppression de l'isolement.

1. Individualiser le local

Le principe et la notion de chambre individuelle ou des précautions particulières ayant été évoqués, une importance toute particulière doit être attribuée à la création d'un sas (architectural ou virtuel), zone tamponpar où chemine le matériel propre (et stérile, emballé donc protégé), les personnes, et par où le matériel sale et infecté est évacué après désinfections éventuelles ou emballage de protection.

Il va de soi que dans un service spécialement conçu pour héberger des malades infectés, une attention supplémentaire doit être prêtée à la ventilation. Les chambres doivent être ventilées, en légère dépression par rapport aux couloirs environnants; le renouvellement d'air se situe aux environs de 4-6 par heure; les bouches d'extraction doivent être pourvues de filtres et l'air de cette zone n'est pas recyclé.

De manière générale, en cours d'activité, on évitera d'ouvrir simultanément les 2 portes ou guichets des sas.

Notons qu'il est onéreux d'installer des conditions architecturales et techniques aussi complètes pour toutes les chambres individuelles d'un hôpital.

Si l'on veut bien admettre que l'on peut appliquer des méthodes d'isolement à un malade contagieux dans presque n'importe quelle chambre individuelle, et même parfois à domicile, à la condition d'observer certaines règles et méthodes de travail, on peut trouver sans difficulté de bons compromis moins coûteux.

Il faut donc élaborer des directives précises adaptées à chaque bâtiment pour qu'au moment opportun chacun sache ce qu'il doit faire et comment.

2. Individualiser le matériel

Sachant que dans un isolement toute allée et venue est sujette à contraintes, et que dans certains cas, le matériel qui sort de la zone isolée doit être désinfecté, il est important, à la fois :

- de limiter le type de matériel et le nombre d'objets (linge) que l'on introduit dans l'isolement,

mais aussi
- d'y introduire tout matériel dont on aura besoin pour les soins et de l'y laisser pendant tout le séjour du patient (tensiomètre, stéthoscope, porte-perfusion, matériel de drainage et d'aspiration, matériel respiratoire, monitoring cardiaque, ...) et ceci, cas par cas.

Parmi le matériel auquel il est important de songer pour le confort du patient et dans le souci d'atténuer la rigueur de l'éloignement de l'entourage, citons tous les moyens possibles de contact, de distraction et de surveillance, tels le téléphone, l'appel infirmière avec interphonie, la radio, la télévision, les enregistreurs, ...

3. Tenue vestimentaire

En raison du coût d'un isolement, on spécialise généralement les techniques en les adaptant au risque reconnu.

Le risque est déterminé par les voies de contamination et les caractéristiques du germe (multirésistances aux antibiotiques par exemple). On peut distinguer le malade contagieux dont la maladie se transmet par voie aérienne (air, gouttelettes de salive, ...), une infection transmissible par voie entérique ou par voie de contact, parfois par plusieurs voies.

La tenue de protection la plus complète consiste à porter :
- une blouse
- un bonnet
- un masque
- des gants
- des protège-chaussures (très rarement).

Il faut adapter cette tenue au risque et dès lors porter un masque en cas d'infection aéroportée, une blouse et des gants en cas d'infection cutanée, ...

Ajoutons que chacune de ces pièces de vêtements pour remplir véritablement son rôle, doit être adaptée à ses fonctions (qualité du masque, modèle de la blouse, ..., revêtue, portée et enlevée correctement).

4. Manipulation et traitement des matières qui sortent de la chambre

On peut classer ces matières en 2 grandes catégories : celles qui doivent être évacuées journellement (A) et ce qui est à désinfecter en fin du séjour (B).


A.
- linge
- vaisselle et reliquats alimentaires
- matériel de soins
- déchets
- déjections et sécrétions
- échantillons de laboratoire
- documents
B.
- mobilier
- appareillage médical (petit et volumineux)

Comme indiqué ci-dessus, selon le risque, certains de ces types de matériel devront être traités de façon particulière pour ne pas constituer un nouveau réservoir de germes (voir question n°4).

A. Pour chacun des groupes cités dans cette catégorie, quelques règles sont communes :
- évacuer régulièrement les produits contaminés (1 à 2 fois par jour)
- les faire évacuer par du personnel spécialement préparé à cette tâche et dans des conditions telles qu'il n'y ait aucun risque, ni pour ces personnes, ni pour l'environnement hospitalier. Une méthode simple et efficace consiste à utiliser la technique du "double sac", c'est-à-dire à placer dans un sac supplémentaire, de couleur conventionnelle, le premier sac contenant par exemple, le linge ou les déchets en provenance de la chambre.

Le second sac, propre, peut être manipulé avec soin sans risque et sa couleur informe des précautions à prendre. Il y a toujours intérêt à évacuer de petites quantités à la fois, et non des masses volumineuses, difficiles à manipuler;
- indiquer clairement que le sac provient d'un isolement;
- veiller à ce que dans les services de traitement de ces matériels, les modalités de prise en charge et de désinfection (voire d'incinération) soient adéquates).

En pratique :

- le linge peut être évacué selon la technique du "double sac". Il peut être recommandé d'utiliser du linge à usage unique lorsque l'on traite un patient contagieux par voie de contact, si les cycles de lavage ne correspondent pas aux normes hospitalières;

- la vaisselle peut être évacuée selon la technique du "double sac" ou double emballage, le premier étant souvent un récipient fermé; ici aussi l'utilisation de vaisselle à usage unique peut être utile si les conditions générales de lavage ne sont pas correctes. Les restes alimentaires liquides sont évacués à l'égoût, les restes solides dans le sac à déchets;

- le matériel de soins, tels que petits instruments, bassins réniformes, godets, ... sont placés dans un récipient ou sac et évacués selon la technique du "double sac"; les seringues et aiguilles sont de préférence à usage unique et déposées, pour être évacuées, dans des récipients rigides.

N.B. Si le cabinet de toilette de la chambre est équipé d'un appareil laveur-décontaminateur (eau surchauffée ou eau chaude de plus de 80° C), la vaisselle et le matériel de soins peuvent y être rincés avant d'être évacués; cette méthode diminue le risque de contamination non seulement à l'occasion du transport, mais également pour le personnel des services centralisés de traitement de ce matériel;

- les déchets sont évacués selon la technique du "double sac" et incinérés;
- les déjections et sécrétions contaminées sont :

* soit éliminées dans les installations sanitaires;
* soit récoltées dans des récipients étanches et éliminées selon la technique du "double sac" vers l'incinérateur. Ce dernier système peut être utilisé pour l'élimination des selles contaminées.

- les échantillons de laboratoires sont contenus dans des tubes ou godets hermétiquement fermés (veiller à ce qu'il n'y ait pas d'éclaboussures sur les parois extérieures), clairement identifiés comme contaminés pour protéger le personnel de laboratoire, et transportés dans leur statif ou non, dans un emballage enveloppant le tout, par exemple, un sachet en plastique transparent;

- les documents médicaux et infirmiers, tels que dossier médical et/ou infirmier, feuille de température, radiographies, ... ne devraient pas pénétrer dans la chambre isolée; ceux-ci peuvent être conservés et consultés dans le bureau du service;

B. En ce qui concerne le matériel du groupe B, équipement et appareillage, il y a lieu de distinguer ce qui est fixe de ce qui est mobile, facilement manipulable ou non, ainsi que d'observer les critères de fragilité et de tolérance aux techniques de désinfection (chaleur, produits chimiques, etc ...).
D'une manière générale, quelques directives sont communes :

- n'introduire ce type de matériel que s'il est indispensable;

- dans la mesure du possible, laisser ce matériel dans l'isolement jusqu'à ce qu'il ne soit plus nécessaire pour le patient;

- en fin de séjour, trier :


* ce qui peut être facilement évacué vers des centres de traitement et de désinfection (thermomètre, manomètre, matériel d'aspiration et d'oxygénothérapie, ...) et évacuer ce matériel enveloppé dans un sac protecteur;

* ce qui peut être extérieurement désinfecté dans le sas avant de réintégrer le circuit normal;

* ce qui peut être extérieurement désinfecté dans le sas avant de rejoindre un service de désinfection spécialisé (appareil respiratoire, ...)

* ce qui est fixe ou trop volumineux et qui doit être désinfecté en même temps que la chambre au moment de la désinfection terminale.

5. Désinfection terminale

Celle-ci sera d'autant plus efficacement réalisée que tout ce qui a été précédemment énuméré aura été éliminé, au départ du patient dans les mêmes conditions et vers les mêmes centres de traitement qu'au cours de son séjour.

En cas d'infection à certains germes résistants transmissibles par voie aérienne, une désinfection terminale au formol peut être effectuée (tuberculose p.ex.).

Le plus souvent, une désinfection terminale chimico-mécanique consistera à nettoyer et désinfecter toutes les surfaces, les objets et les installations qui auront été en contact avec le patient et susceptibles d'être contaminées.

D. Question n° 4 : Tous les isolements sont-ils comparables à ce qui précède ?

Il faut, comme dit plus haut, adapter le type de l'isolement à la voie de transmission et aux propriétés du germe.

Il faut se rendre à l'évidence et admettre que l'application de toutes les directives qui précèdent permettent sans doute d'atteindre un degré élevé de sécurité, mais en revanche elles sont :
* parfois contraigantes pour le personnel;
* parfois désagréables pour le patient;
* coûteuses en matériel;
* souvent inutiles partiellement.

Aussi faut-il envisager d'adapter les mesures choisies, en se limitant à placer des "barrières spécifiques" au risque reconnu.

Ceci nous amène à inventorier les voies de contamination pour y accoler:
- une méthode de travail spécifique
- un type de barrière précis.

E. Question n° 5 : Comment connaitre les précautions à prendre dans chacun de ces types d'isolement ?

Chaque service hospitalier devrait disposer d'un manuel interne, spécifique à l'institution ou au service, dans lequel chaque membre de l'équipe médicale et soignante peut trouver à tout moment une description claire des techniques de soins et méthodes de travail propres à l'institution ou au service.

Parmi ces directives devraient se trouver celles qui concernent des techniques très particulières, soit par le danger qu'elles représentent, par la précision qu'elles exigent ou la rareté de leur exécution.

F. Question n° 6 : Comment réunir rapidement le matériel nécessaire ?

La mise en place d'un isolement n'étant pas fréquente dans le cadre d'une unité de soins banalisée, la variété des articles étant différente d'un type d'isolement à l'autre, mais l'organisation d'un isolement devant se faire dans un laps de temps en général très court, il est important qu'un système efficace soit adopté pour faciliter le travail du personnel soignant chargé d'hospitaliser un patient infecté.

Une méthode qui a fait ses preuves consiste à disposer dans un local central de l'institution, d'un container ou mieux d'un chariot chargé de tout le matériel nécessaire pour ouvrir un isolement de quelque type que ce soit et permettant de fonctionner 24 ou 48 heures.

Selon les besoins de l'institution, on peut multiplier ces chariots. Il suffit dès lors de commander ce matériel pour pouvoir être approvisionné à toute heure du jour ou de la nuit.
Cette méthode permet d'organiser très rapidement un isolement, systématiquement et sans l'affolement provoqué par la recherche du matériel nécessaire.

G. Question n° 7 : Qui décide de la nécessité, du type et de la durée de l'isolement ?


En principe, c'est le médecin responsable du patient qui doit éviter de prendre les moindres risques pour les autres patients.
De plus, c'est lui qui pose le diagnostic, reçoit l'information du laboratoire de microbiologie et est donc apte à évaluer le degré de contagiosité du patient et les voies de contamination.
Ainsi, en règle générale, c'est le médecin qui décide.

Toutefois, l'infirmière, présente en permanence dans le service, reçoit parfois un malade en urgence ou observe, le cas échéant, les débuts de la manifestation d'une infection (température, écoulement purulent, diarrhée, apparition de tâches cutanées, ...).
Elle peut donc occasionnellement être amenée à isoler un malade.

C'est aussi l'infirmière qui soigne un patient qui en connaît mieux le degré de dépendance et les réactions psychologiques.
Aussi, la réponse à cette question pourrait être :
- le médecin décide
* de l'opportunité de l'isolement,
* de la durée de l'isolement;

- l'infirmière peut décider, en cas d'urgence et par sécurité, de la nécessité provisoire d'un isolement, et ceci jusqu'à confirmation ou infirmation médicale;

- en raison de la connaissance par l'infirmière du degré de dépendance et du comportement du patient, le médecin et l'infirmière devraient pouvoir décider ensemble du type d'isolement à envisager.

Pour être efficace, l'isolement doit être :
* spécifique au(x) germe(s) en cause
* adapté au patient : pathologie, âge, ...
* réalisé le plus rapidement possible

H. Question n° 8 : Faut-il toujours isoler dans chaque infection ?

Non.
On peut se limiter à prendre certaines précautions, lorsque l'infection est très localisée et le patient très collaborant.

Tout comme pour l'isolement, il est souhaitable de définir ces précaution par rapport au risque, c'est-à-dire à la voie de contamination. Il est également important de préciser par écrit ces précautions et de distribuer ces directives dans tous les services concernés.

C'est ainsi que l'on peut envisager, par exemple, de laisser dans une chambre commune un patient qui présente une infection urinaire. Les précautions qui seront prises pour le patient et le personnel consistent principalement à veiller à un lavage minutieux des mains, en particulier après avoir touché aux urines et à éliminer ces dernières dans les conditions adéquates sans contaminer l'environnement ni le matériel.

On peut aussi soigner dans de bonnes conditions de sécurité, un patient qui présente une infection de plaie.

Les efforts de prévention porteront surtout au niveau de la manipulation du linge de ce patient, de la réfection du pansement, de la manipulation des drainages éventuels.

I. Question n° 9 : Quelles maladies prendre en considération ?

On adapte les mesures à prendre en fonction du risque de transmission.

J. Question n° 10 : Que doit savoir le patient au sujet de son isolement ?

Si l'on admet que le patient a droit à la vérité sur sa maladie, son traitement, son devenir, et ceci de manière compréhensible pour lui, il faut considérer qu'il a également le droit de savoir :

- pourquoi il est isolé ou pourquoi l'on prend des mesures particulières de précautions;
- pourquoi les visites sont limitées ou refusées;
- pourquoi les personnes qui le soignent et les visiteurs portent des masques, blouses, etc ...;
- pourquoi le lavage des mains fréquent est important pour lui-même et les personnes précitées;
- comment on soigne son infection;
- ce qui doit être fait pour prévenir la dissémination de ses germes;
- ce qu'il sera nécessaire de faire à la fin de son isolement.

Chaque institution doit organiser ses modalités pratiques, examiner qui est apte à donner ces informations et comment.

Cette formation sanitaire du patient doit d'ailleurs être étendue à la famille et son entourage ainsi qu'aux visiteurs qu'il est important de prendre en charge, au moins pour leur premier accès auprès du patient, en leur expli-quant :
- qu'il existe un isolement;
- quelles précautions sont à prendre;
- comment il faut se protéger, se laver les mains, passer une blouse, un masque, ...;
- quel comportement il faut avoir auprès du patient.

K. En conclusion ...

... l'isolement étant une technique de travail occasionnelle mais à laquelle chaque institution hospitalière doit avoir recours, il faut :

- prévoir les conditions dans lesquelles il s'effectuera;

- rédiger les directives;

- avoir en permanence du matériel rapidement disponible;

- former, informer et recycler régulièrement le personnel.

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VII. ISOLEMENT PROTECTEUR

- Alors que l'isolement septique vise à protéger l'ensemble des malades et du personnel de l'hôpital contre la contamination par un malade atteint d'une infection très transmissible, l'isolement protecteur a pour but de protéger un malade hautement sensible (immuno-déprimé) contre la contamination hospitalière.

- En terminologie anglo-saxonne, on parle de "Protective isolation" ou "Reverse isolation".

- Malades visés : - malades immuno-déprimés si moins de 1.000 G.B./mm3
ou mieux, moins de 500 neutrophiles

- malades "sans peau"
* eczéma bulleux
* brûlés

- Il s'agit d'une technique d'exception
* soit dans une chambre individuelle
* soit dans une unité aseptique

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