HYGIENE de l' ENVIRONNEMENT

III. HYGIENE DE L'ENVIRONNEMENT

A. Entretien ménager

S'il est relativement aisé de poser les bonnes indications et de définir les bons procédés en matière de stérilisation p.ex., les limites des exigences deviennent plus floues au fur et à mesure où on s'écarte de cet absolu : c'est le cas typique du nettoyage général de l'hôpital appelé communément "entretien ménager".

Certaines études suggèrent qu'il pourrait ne pas y avoir de différence significative du taux d'infections nosocomiales dans des services entretenus avec un détergent seul par rapport à ceux nettoyés au moyen d'un détergent désinfectant.

Par ailleurs, en dehors des salles d'opération et des zones à haut risque, ainsi que des chambres d'isolement septique ou locaux hébergeant des malades infectés ou colonisés par des germes particulièrement virulents et résitants tels les MRSA et Clostridium difficile, on ne peut pas, de manière évidente, démontrer que l'environnement général (surfaces) soit une source importante d'infections hospitalières.

Faut-il désinfecter ?
Quel degré d'élimination de germes faut-il atteindre ?
Suffit-il de nettoyer ?
Comment et avec quoi nettoyer et/ou désinfecter ?

1. Justification de l'entretien

Outre les souillures multiples dues aux diverses activités et à l'ensemble de la population hospitalière (personnel, visiteurs, patients ...), l'hôpital est soumis à une pollution systématique et automatique du milieu ambiant par des germes pathogènes provenant de malades non isolés. Leurs flores personnelles recèlent un nombre important de germes qui sont potentiellement pathogènes et susceptibles de se multiplier en dehors de l'organisme.

Les germes sont véhiculés par des poussières (fibres, textiles, ...). Ainsi, comme les infections hospitalières peuvent être causées par de la poussière contaminée par des germes, le but de l'entretien ménager consiste naturellement à éliminer la poussière et les saletés chargées de germes indésirables pour éviter leur dissémination par contact.

Devenir des germes de l'air
Ce devenir peut être considéré à un double point de vue :

la sédimentation spontanée;
la survie.

a. La sédimentation spontanée
Lorsqu'expérimentalement une culture bactérienne est pulvérisée et diffusée dans l'atmosphère d'une pièce fermée, divers travaux ont montré que le nuage bactérien ainsi produit sédimentait assez rapidement en l'absence de turbulence aérienne. La courbe de densité des germes dans l'air décroît régulièrement et devient négligeable en 4 à 5 heures.

Les germes sédimentés se retrouvent d'ailleurs sur les surfaces horizontales de la pièce, sol, tables, sièges, literie ou instruments.

Il en va différemment lorsque l'air de la pièce est agité, par l'ouverture de fenêtres ou surtout par les mouvements des personnes présentes. Courants d'air, mouvements, remettent les germes en suspension et entravent leur sédimentation. Il en est de même à l'extérieur des édifices, où le vent peut entraîner, comme cela a été démontré, les germes à des distances parfois considérables. Ces situations sont potentiellement exploitables pour la guerre bactériologique.

b. La survie

La survie des germes dans l'air dépend de plusieurs facteurs, parmi lesquels il faut compter la température, la lumière (l'ensoleillement). Mais le principal d'entre eux est le degré d'hydratation de l'atmosphère; et l'humidité est très favorable à la survie. Des germes placés sur des lames de verre périssent rapidement (en 2 heures environ) en air sec; les mêmes survivent bien plus longtemps à l'humidité. Ainsi les eaux stagnantes représentent une source durable de bactéries susceptibles de contaminer l'air ambiant. Les fines gouttelettes liquides émises par l'homme transportent aisément les germes vivants.

A l'inverse, la brumisation de gouttelettes entraîne, comme la pluie, la chute rapide des poussières et des germes aériens par un simple processus physique.

Certaines espèces survivent longtemps, d'autres au contraire périssent rapidement.

Les courbes de la figure montrent la survie moyenne de 3 espèces microbiennes courantes dans l'air. On remarquera que les bacilles gram négatif périssent rapidement, mais que le staphylocoque est beaucoup plus durable.

Après 2 h, de 100 germes il reste 5 colibacilles, 50 pyocyaniques, 75 staphylocoques.
Des staphylocoques dorés (MRSA y compris) peuvent survivre plus de 6 mois à la dessiccation.

Où trouve-t-on ces germes en prenant comme exemple : une chambre de malade ?

Le plafond d'une chambre de malade ne révèle généralement pas la présence de bactéries. On en trouve peu sur les murs. Ce n'est que dans la mesure où ceux-ci sont souillés par des éclaboussures de sang, de pus, par des empreintes digitales que des germes peuvent survivre.

La grande majorité des bactéries, quelque 95 %, se trouve sur les surfaces horizontales de la chambre d'hôpital, en premier lieu sur le sol.

En effet, les bactéries en provenance d'un patient ne survivront que dans la mesure où elles sont protégées par des influences atmosphériques.
Cette protection leur est assurée lorsqu'elles s'agglutinent en petits groupes sur des matières organiques, par exemple sur des pellicules de sang ou de pus déssèchés, ou sur des gouttelettes de salive expectorées en parlant ou en toussant.

Après un certain temps, toutes ces particules, en fonction de leur grandeur et au gré des courants d'air dans la chambre, sédimenteront sur le sol. Quoique les particules les plus petites continuent à flotter, et que le moindre mouvement d'air les empêchent de se poser sur le sol, les bactéries de ces particules mourront plus rapidement par manque de protection.

Ainsi, 95 % de la flore bactérienne de la chambre se trouve-t-elle sur les éléments de poussière les plus grands, qui se sont déposés au sol.
Il s'agit donc bien de nettoyer avant tout le sol et les surfaces horizontales souillées par les diverses manipulations, ainsi que, bien sûr, les installations sanitaires qui, humides et souillées, peuvent rapidement devenir des réservoirs de germes.

2. Principes et méthodes d'entretien

Les germes qui sont sur le sol ne doivent pas être, par l'acte du nettoyage, remis en suspension dans l'air. Il est donc strictement admis actuellement que le balayage à sec est une erreur dans les milieux hospitaliers. Il en va de même pour l'utilisation de l'aspirateur à poussière.

En effet, lorsque l'aspirateur est mis en marche, il y a souvent un déplacement d'air qui fait que les poussières chargées des germes peuvent être remises en suspension dans l'air.
On n'utilise donc pas l'aspirateur à poussière pour le nettoyage des locaux hospitaliers et il reste donc que le nettoyage humide est le seul valable.

Cette règle générale peut cependant souffrir quelques exceptions.
En effet, dans certains secteurs comme la dermatologie par exemple, où le nombre de pellicules de desquamation cutanées est élevé, il peut être utile de disposer d'un aspirateur à poussière, mais de toute manière, il ne peut s'agir d'un aspirateur ménager.

Il faut un aspirateur spécialement conçu pour usage dans les hôpitaux :
- L'aspirateur ne peut laisser échapper les germes aspirés.
Il faut donc qu'il existe deux couches de matériel filtrant en amont du mécanisme d'aspiration.

- Ces filtres doivent être séparés l'un de l'autre de façon telle que s'il y a une défaillance du premier filtre, elle peut être corrigée par le second.

- L'aspirateur doit être conçu de telle manière que la poussière soit récoltée dans un sac à usage unique.

- Le sac collecteur doit être renouvelé chaque jour pour éviter qu'il n'éclate par remplissage excessif.

- Le sac collecteur, au moment de l'enlèvement, doit pouvoir être fermé sans dissémination de la poussière, jeté immédiatement et de préférence incinéré. Il ne peut être réutilisé.

- L'échappement de l'aspirateur doit être situé de telle manière que l'air expulsé soit bien diffusé afin qu'il ne se crée pas un tourbillon d'air derrière l'aspirateur qui soulèverait toute la poussière déposée sur le sol.

Ainsi :
* le balayage à sec est à proscrire parce qu'il remet dans l'atmosphère toute la poussière chargée de germes qui a sédimenté;

* l'usage des aspirateurs doit être exceptionnel et lorsque c'est indiqué, il faut utiliser des aspirateurs spécialement conçus pour l'usage hospitalier;

* la technique de base, seule recommandable, est le nettoyage humide, mais à une condition essentielle, c'est que le liquide et le matériel de nettoyage ne servent pas eux-mêmes de transporteurs de germes d'un local à l'autre.

N.B. Le balayage "hygiénique", parfois appelé improprement "balayage humide", au moyen de non-tissés préimprégnés n'est acceptable que comme phase préparatoire au nettoyage humide.

En matière de produits de nettoyage, certains auteurs affirment aujourd'hui que l'emploi de désinfectants est inutile et occasionne des frais supplémentaires.

Ils se basent sur l'observation que 2 h après le nettoyage, le nombre de germes présents sur le sol, qui proviennent essentiellement des occupants du local, s'est reconstitué et se maintient en plateau par l'équilibre qui s'établit entre la production de germes et leur diminution spontanée .

Le nettoyage seul permet une réduction de 80 % des germes, le nettoyage avec un désinfectant permet une réduction atteignant 95 à 99 %.
Cette réduction supplémentaire de 20 % est à ce point transitoire qu'elle leur apparaît injustifiée.

Ils en concluent que :
Pour réduire la hauteur du plateau, il faudrait :
* ou bien réduire le nombre d'occupants dans le local,
* ou bien augmenter la fréquence des nettoyages.

Pour réduire le niveau de 50 %, il faudrait nettoyer toutes les heures, ce qui est évidemment exclu !

Il est clair que ce qui précède ne se produit que lorsqu'un local est occupé de façon continue.
En matière de matériel de nettoyage, tout le monde s'accorde à dire :

* que le matériel ne doit pas être ou devenir source de contamination

* que la méthode d'entretien adoptée doit tenir compte de ce risque.

* que le rythme d'entretien doit être adapté au degré de souillures et de contamination ainsi qu'au niveau de propreté nécessaire pour l'activité que l'on y exerce.

En pratique : l'hôpital peut être divisé en trois secteurs :

les zones de type administratif, non contaminées par des germes pathogènes, où l'usage des désinfectants est bien entendu inutile;

les zones d'hébergement des malades : pour lesquelles on peut s'interroger sur l'opportunité d'utiliser un désinfectant, sauf cas particuliers d'infection par germes multirésistants;

les zones à haut risque (comme les salles d'opération, soins intensifs, ...) où on admet généralement que l'emploi de produits de nettoyage ayant des qualités désinfectantes n'est pas à mettre en cause. Il ne l'est pas davantage dans les zones ayant hébergé des malades infectés. On parle ici de "bionettoyage".

Examinons l'opportunité d'utiliser des désinfectants ou non dans des zones qui hébergent des malades.

Précisons en outre que l'industrie met à notre disposition des produits ayant la double propriété de détergent et de désinfectant.

Il est évident qu'il faut recourir à des produits ayant ces deux propriétés et qu'il doit être exclu de considérer que le nettoyage soit suivi, dans un deuxième temps par l'application d'un désinfectant, ce qui aurait pour conséquence de doubler le temps de travail.

Le produit utilisé doit en outre répondre à d'autres critères tels que :
- la compatibilité avec l'eau dure,
- le maintien de son activité en présence de protéines,
- une activité à la fois vis-à-vis des germes Gram + et Gram - trouvés dans l'environnement hospitalier,
- l'innocuité du produit pour l'homme; idéalement, le produit doit être inodore, non agressif sur la peau, non allergène, non cancérigène, non toxique systématique et non toxique par résorption cutanée ou muqueuse. (Un produit volatil dont l'évaporation produit une agression des muqueuses oculaires en particulier n'est pas souhaitable).

Il est opportun que le produit ajouté à l'eau de nettoyage, soit conditionné en emballage unitaire, évitant ainsi tout gaspillage de produit et permettant une dilution exacte. La seule économie théorique réalisable proviendrait essentiellement de la différence de coût entre un détergent délivré en dose unitaire et un "détergent désinfectant".

Ayant étudié cette différence pour quelques produits, on peut en effet affirmer qu'il y a effectivement un coût supplémentaire lié à l'emploi du désinfectant mais ce faible coût est compensé :
- par la possibilité de recourir à une méthode simple évitant le risque de véhiculer les germes d'un local à l'autre, car le procédé inclut son élément de sécurité;

- par la destruction des germes résistants à la dessication et aux conditions d'environnement (ex. Staphylocoque doré, Clostridium difficile);

- par la mise à l'abri d'erreur du personnel souvent peu ou pas qualifié.

Le recours à une méthode où l'action de nettoyage est associée à une désinfection utilisant un seul produit, permet en effet d'accepter que cette fonction de nettoyage soit exercée par du personnel peu ou non qualifié, subissant un court apprentissage.

Il permet d'obtenir un niveau élevé d'hygiène sans risque de contamination croisée entre locaux hébergeant les malades.

Nous estimons que ce facteur de sécurité se trouve pleinement justifié; ce n'est pas pour abaisser le niveau de contamination des surfaces que nous préconisons cette méthode, c'est pour se mettre à l'abri d'un transport de germes hospitaliers d'un endroit à l'autre de l'environnement et pour obtenir, au moins journellement, un environnement de malade dépourvu de tout germe pathogène.

Il est aussi important de limiter le nombre de désinfectants employés dans une institution hospitalière, car si ces désinfectants sont nombreux, ils risquent d'être confondus ou utilisés de manière incorrecte par le personnel qui n'est pas toujours orienté au point de vue chimique. Il faut donc choisir soigneusement un désinfectant détergent, en déterminer le taux de dilution et insister sur le fait que cette dilution doit être pratiquée avant l'emploi pour éviter la coagulation des albumines.

Le choix du matériel d'entretien doit être orienté dans le souci constant de ne pas mettre à la disposition du personnel d'entretien des matières facilement contaminées et non décontaminables.

Ainsi, on préfèrera des manches et support en matière synthétique ou en métal, facilement désinfectées, et les textiles seront à usage unique ou parfaitement lavés et désinfectés après usage, le moyen de choix étant le lessivage et le sèchage.

Dans l'hypothèse d'utilisation des machines autolaveuses, on veille lors de leur acquisition à ce que les cuves supportent les désinfectants.

Une méthode bien connue d'entretien des chambre comporte les étapes suivantes :
- le trempage dans une solution détergentedésinfectante du nombre de textiles correspondant au nombre de locaux à traiter,
- l'essorage de ces textiles,
- éventuellement, si nécessaire, le balayage hygiénique du local,
- le nettoyage humide de la chambre,
- le changement de textile entre chaque chambre
- l'élimination et le lessivage des textiles.

Cette méthode évite de contaminer la solution de nettoyage.

Rappelons que dans une unité de soins :
* le nettoyage des chambres se fait de préférence le matin après la réfection des lits, car on sait que cette opération entraîne la mise en suspension d'un grand nombre de germes et de poussières de textiles qu'il faut laisser sédimenter;

* de plus, on commence en début de journée par les locaux dits "propres" pour nettoyer en fin d'activité les locaux dits "sales"; de même dans un même local, on commence par la zone propre (chambre) pour terminer par la zone sale (cabinet de toilette).

3. Fréquence du nettoyage

Le nettoyage et la désinfection des locaux et du matériel ne revêt pas partout la même importance.

Au même titre que l'on a délimité des zones où utiliser les désinfectants, on peut utiliser cette classification de locaux dans lesquels les risques de contamination sont voisins, et où les moyens et les fréquences d'entretien seront similaires.

On distingue donc :

a. Zones à haut risque : (où il faut nécessairement utiliser un détergent-désinfectant)

quartier opératoire
quartier d'accouchement
soins intensifs
néonatologie
service d'hémodialyse rénale
service des brûlés
service où des malades sont traités par des immunosuppresseurs

* en cardiologie
* en hématologie (y compris les isolements protecteurs)
* en transplantation

à l'inverse : les chambres de malades infectés.

b. Zones à moyen risque :

- unités de soins normales :

chirurgie
médecine
maternité
pédiatrie ...

- services médico-techniques

c. Zones à faible risque :

où il faut distinguer celles où se pratiquent une activité médicale : consultations, salles d'attente ...
et celles qui sont du type administratif :
* couloirs
* administration

Nous en arrivons ainsi à titre exemplatif à dresser plus ou moins un calendrier de l'entretien ménager, comme indiqué dans le tableau ci-après.

4. Désinfection terminale

Ce terme de désinfection terminale de locaux, sous-entendant d'ailleurs désinfection par évaporation de formol dans le local concerné, date d'une époque où les voies de transmission des maladies infectieuses étaient mal connues et peu maîtrisées, où la ventilation contrôlée des secteurs aseptiques était inexistante et où les méthodes d'entretien ménager étaient livrées au hasard.

Actuellement, on peut affirmer qu'en dehors du quartier opératoire et des secteurs de soins aux malades immuno-déprimés, l'air a peu de conséquences néfastes : les maladies aéroportées sont en régression, du fait des précautions d'hygiène, des vaccins et des antibiotiques. Les surinfections hospitalières sont dues aux contacts septiques sans que l'air ne serve de véhicule.

Pour certains locaux par contre les préjudices dus à des atmosphères très contaminées peuvent être grands, mais les remèdes sont connus : propreté des locaux et filtration de l'air. Il ne faudrait donc plus parler de désinfection de l'air, mais s'assurer seulement que les procédés utilisés sont efficaces sur les surfaces, ce qui assure déjà une bonne prévention du risque infectieux.

Ceci revient à dire :
- que l'utilisation d'appareils destinés à la désinfection de l'air par évaporation, brumisation ou aérolisation de formol ou dérivés ou substituts du formol, n'ont plus, actuellement, leur place comme moyen courant et fréquent de désinfection à l'hôpital;

- que tout l'effort doit être porté sur le nettoyage, voire la désinfection selon la zone hospitalière, régulier, systématique et standardisé;

- qu'après l'utilisation d'un local pour un acte médico-technique particulièrement contaminant ou après le séjour d'un patient, en particulier un patient infecté, le local ou la chambre doivent être particulièrement bien nettoyés et désinfectés.

La méthode est celle de l'entretien ménager courant, mais améliorée par le fait de l'absence d'occupation et donc la possibilité d'en améliorer la qualité.

- que la formolisation doit être réservée à des usages exceptionnels, et dans ce cas réalisée dans toutes les règles de l'art, sans recours aux substituts.

La formolisation peut être indiquée après hébergement de cas tels que :
- tuberculose pulmonaire ouverte
- charbon
- rage

Notons que la formolisation peut être indiquée avant hébergement d'un patient :
- en neutropénie profonde
- candidat à une greffe de moelle

5. Qui assure l'entretien ménager dans l'hôpital ?

Il existe trois systèmes possibles :
- l'entretien confié à une firme extérieure,
- l'entretien par le personnel du service,
- l'entretien par une équipe centrale appartenant à l'hôpital lui-même.

a. L'entretien confié à une firme extérieure :
- l'avantage du contrat avec une entreprise est évidemment qu'il libère l'administration de l'hôpital du souci que représente l'organisation de l'entretien ménager.

Avec une entreprise, le personnel ne fait que du travail de nettoyage, travail dont on peut aisément contrôler l'exécution.

- du point de vue budgétaire, après une mise en concurrence régulière entre diverses entreprises, il reste à inscrire une ligne au budget de l'établissement. C'est à l'entreprise de s'arranger pour disposer du personnel et du matériel nécessaires au service.

- si maintenant, nous envisageons la compétence, il est certain qu'une entreprise importante, ayant de nombreux contrats, peut se tenir au courant des innovations et des nouvelles méthodes et peut beaucoup mieux que des non-spécialisés choisir tel ou tel matériau, ou produit de nettoyage qui lui convient le mieux.

Voilà la médaille côté avers, elle a son revers.

Les inconvénients de cette méthode sont les suivants :
- Elle peut introduire dans l'hôpital un personnel qui est étranger à ses cadres, un personnel souvent mobile, changeant, que l'entreprise elle-même ne connaît pas toujours très bien.

Et cela est si vrai que dans les contrats, certains hôpitaux mettent à part les chambres des malades, se contentant de confier à l'entreprise les locaux communs, cours, couloirs, escaliers.

- Par ailleurs, comme toute entreprise, celle-ci est soumise à la loi de la rentabilité et du profit. Elle peut donc être amenée à préférer un appareil ou un produit dont le rendement est supérieur, à un appareil ou à un produit assurant une hygiène plus parfaite.

Il nous paraît donc que, confier l'entretien ménager à une firme extérieure, est une solution de facilité, une solution de fuite de responsabilité des administrations hospitalières qui doivent savoir que l'entretien ménager, effectué correctement est un des éléments de base dans le maintien de l'hygiène hospitalière et doit répondre à des exigences sévères.

N.B. Si on recourt à une firme extérieure, il est nécessaire d'élaborer un cahier des charges détaillé reprenant avec précision le matériel utilisé, les produits d'entretien, les méthodes de travail, la fréquence ...

b. L'entretien par le personnel du service

Le cas est encore bien fréquent où c'est l'infirmière chef de l'unité de soins qui dispose d'une équipe de personnel parmi lequel figure le personnel d'entretien.

Les grands inconvénients d'un tel système sont les suivants :
- les infirmières ne sont pas formées fondamentalement pour indiquer les méthodes de nettoyage les mieux adaptées;

- le travail se fera selon des procédés fort variables d'une unité à l'autre;

- les équipes ne bénéficieront pas des innovations récentes dans le domaine du nettoyage;

- le personnel soignant, par sa motivation même, accorde une priorité de surveillance aux soins au détriment de la surveillance et du temps consacrés au personnel d'entretien.

c. L'entretien par une équipe centrale de l'hôpital

L'entretien nécessite en moyenne l'engagement d'une personne par 750 à 850 m2 de surface et vu le nombre de personnes nécessaires, il se justifie d'établir une organisation, une hiérarchie.

Il faut remarquer que le travail d'entretien régulier, qu'il soit quotidien ou hebdomadaire, est bien le travail hospitalier dont le planning est le plus simple et dont le contrôle qualité est le plus facile.
Il est donc relativement aisé de dresser le tableau des effectifs nécessaires pour qu'un hôpital reste propre.

Ajoutons, avantage non négligeable, que c'est au cours de cet entretien ménager effectué par une équipe hospitalière, que sont remarqués les différents accidents matériels inévitables dans la vie de l'hôpital, par exemple pour parler de la chambre, la dalle qui se décolle, le produit qui a souillé le mur, le robinet qui fuit, le siège du W.C. qui est cassé, l'ampoule électrique qui ne fonctionne plus ...

Il apparaît que l'équipe d'entretien dont ce serait le devoir de signaler quotidiennement, inlassablement, les défaillances serait la plus efficace pour relever tous les points qui nécessitent une maintenance. Il apparaît que le contact entre le responsable de l'entretien et l'ingénieur de maintenance serait plus valable que tout autre système.

Il ne faut cependant pas envisager ce service central de l'hôpital sans une certaine décentralisation et c'est la formule que nous préconisons.

L'entretien des locaux est confié à de petites équipes de deux ou trois femmes de chambres ou nettoyeurs attachés à une unité de soins ou à un secteur déterminé.
Les activités de plusieurs unités de soins ou plusieurs secteurs hospitaliers sont coordonnés par une gouvernante.

Dans les grands hôpitaux, les activités des gouvernantes sont elles-mêmes coordonnées par une gouvernante en chef ou gouvernante générale qui veille au bon entretien de tout l'hôpital.

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B. Air

L'air contient toujours un nombre élevé de germes portés par des particules de poussière :

- 200 à 700 germes par m³ dans des locaux normaux;

- < 200 germes par m³ dans une salle d'opération normale;

- 0-10 germes par m³ dans une salle d'opération dont l'air a été traité spécialement

Sauf au quartier opératoire et dans les unités aseptiques, la transmission d'infections par l'air revêt une moindre importance que la transmission par voie de contact. On estime que les infections nosocomiales causées par une contamination bactérienne de l'air ne représentent que 5 � 10 %

La transmission aérogène peut survenir dans les conditions suivantes :

a) par inhalation de gouttelettes de salive projetées de personne à personne

* maladies infantiles
* tuberculose pulmonaire

Prévention : port de masque

b) par inhalation de gouttelettes d'eau aérosolisées dans l'air par un humidificateur à froid.

Prévention : utiliser un humidificateur assurant une production lente de
vapeur

c) par inhalation de gouttelettes d'eau infectées (p.ex. pyocyanique)
* aérosols
* nébulisateurs (ultrasoniques)
* respirateurs

Prévention :
- usage d'eau stérile conditionnée stérilement
- changement des tubes des respirateurs toutes les 48 h

d) par inhalation d'air humidifié et contaminé par Legionella lors de l'humidification dans le conditionnement d'air.

Prévention : humidification de l'air du conditionnement d'air par vapeur

e) par inhalation de gouttelettes de l'eau chaude sanitaire (< 5 µ) au niveau des douches et lavabos (Legionella)

Prévention :
- chloration élevée de l'eau (3 à 5 ppm Cl) - risque de corrosion des tuyauteries

- élévation de la température (> 60° C - 25 minutes : 70° C dans le réservoir)

- éviter de la stagnation d'eau dans les échangeurs de chaleur

- éviter des "bras morts"

- ultra violets combinés à une unité d'électrolyse libérant des ions d'argent (30 %) et de cuivre (70 %)

N.B.:
1) Contrôle de l'eau chaude sanitaire 3 à 4 fois par an.

Il n'y a pas de "norme ou seuil tolérable" pour la contamination de l'eau chaude.
Il existe une norme pour l'eau des tours de refroidissement où on accepte 1.000 germes/litre.

Au-delà de 10.000 germes/litre, des actions doivent être entreprises.

On peut momentanément adapter les mêmes normes pour l'eau chau de (p.ex. : ne pas dépasser 10.000 germes/litre).

2) Dans les épidémies par Legionella chez des individus sains, la cause fut en général la contamination de l'air conditionné par son humidification au moyen d'eau contaminée.

A l'hôpital, en général, une infection à Legionella ne survient que chez des malades immuno-déprimés (greffes, leucémies ...) et est due à la contamination par de l'eau chaude. Le sérogroupe 1 paraît peut-être plus virulent que le sérogroupe 6 et les autres sérogroupes.

f) par remise en suspension de germes qui ont sédimenté sur le sol ou contaminent la literie (ex. réfection d'un lit).

Prévention :
- technique correcte de réfection de lits
- nettoyage humide
- proscrire :

* nettoyage à sec
* aspirateurs

g) contamination de l'air par des germes peu virulents en général, mais qui atteignent des malades immuno-déprimés (aspergillose).

Dans les locaux hospitaliers, les germes en suspension dans l'air sont principalement d'origine humaine.

On distingue :

* gouttelettes de salive tombent dans un périmètre de 1,5 m
* poussières + squames cutanées sédimentent de 30 cm par min.
* droplet nucléi ne sédimentent pas.

Comme dit plus haut, dans un local, 2 h après le nettoyage, il s'établit un équilibre entre la réduction spontanée des germes et la production humaine par les occupants du local.

Air des salles d'opération

La sédimentation des germes et leur production par l'homme jouent un rôle primordial en salle d'opération, où les tissus stériles sont exposés à l'air ambiant et où les germes sédimentent dans la plaie, comme une pluie de particules. Il est actuellement démontré que plus il y a de particules dans l'air, plus le nombre d'infections tardives de plaies est élevé.

Un individu libère et projette dans l'atmosphère entre 1.000 et 10.000 germes par minute, avec de grandes variations individuelles.
(Ce nombre est plus élevé après une douche : il est donc déconseillé de prendre une douche avant d'opérer).

Soit une salle d'opération avec 5 personnes présentes, émettant 5.000 germes/min.
En 1h, il se libère 5.000 x 5 x 60 = 1.500.000 germes (qui sédimentent de 30 cm par min.).

Une salle d'opération a un volume de 120 m³(40 m2 x 3 m de haut).
Il s'ensuit que sans ventilation et sans sédimentation, il y aurait 12.500 germes/m³ (1.500.000 : 120).

Par la ventilation, en supposant 15 renouvellements d'air par heure, le taux s'abaisse à 833/m³ (si le nombre était de 5 renouvellements, on aurait 2.500/m³).

Par sédimentation, on épure en plus 40 m³ en 3,3 minutes (pour sédimenter de 1 m de haut, il faut 3,3 minutes et il y a 40 m² de surface), ou 120 m³ en 10 minutes; ce qui revient à six épurations supplémentaires en 1 heure (6 x 10 min.)

Il reste 138 germes
(si il n'y a seulement que 5 renouvellements, ily aura ± 420 germes/m³)

Le taux de contamination d'une salle d'opération normale, ventilée à 15 r/h, se situe en effet à < 200 germes/m³.

On peut aussi calculer le nombre de germes qui sédimentent dans une plaie en 1 h.

Soit la production de 1.500.000 germes par heure.
Les 15 r/h réduisent la contamination à 100.000 germes qui se déposent sur une surface de 40 m², soit 2.500 germes/m² en 1 h.

Une plaie de laparotomie mesure 30 x 10 = 300 cm².
En 1 h, il s'y dépose (2.500 x 300)/10.000 = 75 germes/h, 150 en 2 h, ...

Il est aisé de comprendre - par ce simple fait - que le nombre d'infections postopératoires de plaies propres double toutes les heures.

Le taux s'élève en effet à 1.5 % pour les interventions propres qui durent 1 h, 3 % si elle durent 2 h, 4.5 % si elles durent 3 h.

Pour certaines interventions, on ne peut pas admettre un tel taux d'infections postopératoires, parce qu'une infection met la vie du malade en péril, alors que l'affection pour laquelle on opère vise à la réhabilitation et à éviter la douleur (ex. arthroplastie de hanche).

Il faut donc absolument éviter une contamination par l'air et le nombre de germes ne peut dépasser 10/m³ - si possible il doit être stérile.

Pour ce faire, 2 techniques sont mises en oeuvre :

1. emploi du flux laminaire vertical avec filtre absolu et un débit d'air 0,5 m/sec

Soit 3 x 3 m et 3 m de haut

0,5 m/sec = 6 sec (3 m haut et 0,5 sec) par volume, soit en 1 h = 3.600 s ou 600 r/heure.

N.B. La cellule de Charnley fournit une vitesse de 30 cm/sec, soit 360 r/h. L'air y est stérile.

2. Port de heaume et blouse imperméable ventilée :

--> confort
--> élimination des particules émises par l'homme.

La démonstration de ce qui précède a été apportée grâce à l'étude réalisée en Grande-Bretagne par LIDWELL O.M. et al. [Brit. Med. Journal, 285 (Jul 3) : 10 - 14 (1982)].

Elle a été réalisée dans 19 hôpitaux entre 1975 et 1980; elle porte sur un total voisin de 8.000 arthroplasties de hanche exécutées sous diverses conditions :
- dans des salles d'opérations ventilées de façon conventionnelle
- dans des salles d'opérations avec flux laminaire horizontal
- dans des salles d'opérations avec flux laminaire vertical avec et sans paroi
- avec et sans antibioprophylaxie de protection peropératoire.

Le taux de contamination de l'air figure dans le tableau ci-dessous.

N.B. :

1. Il existe un parallélisme entre le nombre de germes obtenus lors du lavage de la plaie en fin d'intervention et le nombre de germes dans l'air.

2. Pour la réduction du nombre de germes dans l'air (et en définitive dans la plaie en fonction de ce qui précède) :

a) le flux laminaire vertical est plus efficace que le flux laminaire horizontal;

b) le flux laminaire vertical doté de parois est plus efficace que sans parois;

c) les vêtements imperméables (VENTILE) avec extraction de l'air réduisent la contamination de l'air par un facteur 3 dans une salle conventionnelle et par un facteur 5 dans une enceinte à flux unidirectionnel vertical avec paroi.

La combinaison du flux laminaire de préférence vertical (FL), d'antibiothérapie peropératoire (A), de blouses imperméables ventilées avec heaume (BV), peut réduire les infections profondes tardives de 3,4 à 0,2 % selon le schéma ci-dessous.

La stratégie la plus efficace consiste à suivre les étapes suivantes :

1. administration d'antibiotique adéquat

2. emploi d'une enceinte à flux unidirectionnel vertical avec parois

3. emploi de vêtements imperméables ventilés.

Pour atteindre économiquement le niveau le plus élevé de coût/efficacité en appliquant simultanément ces 3 mesures, il faut pratiquer de l'ordre de 200 interventions par an.

On peut en déduire que, pour arriver au coût le plus bas avec le maximum de sécurité pour prévenir l'infection des arthroplasties de hanche, celles-ci devraient être pratiquées dans :

- des centres adéquatement équipés, disposant d'une enceinte à flux unidirectionnel vertical

- des centres où le nombre d'interventions atteint ou dépasse 200 par an.

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