B. Désinfection - Antiseptiques - Désinfectants

1. La désinfection - généralités

Une désinfection est un procédé dont l'objectif est bien défini : elle est dirigée et vise à supprimer le danger lié à la présence de certains micro-organismes. Son but est de réduire le nombre de micro-organismes à un niveau tel que le risque de transmission d'une infection puisse être éliminé dans une application particulière. (On estime, par exemple, que l'eau de piscine ne comporte pas de risque infectieux, lorsqu'il y a moins de 100 germes/ml et l'absence dans 100 ml de germes d'origine fécale - coliformes fécaux - ou de Staphylocoques pathogènes. La désinfection vise à obtenir ce résultat).

Ceci s'oppose à la stérilisation qui vise globalement à supprimer toute forme de vie, sans tenir compte de la nature et du danger relatif des diverses espèces de micro-organismes présents.

Un objet dûment désinfecté est sans danger microbiologique dans un cas particulier.
Ainsi, un objet désinfecté dans un certain but peut être sans danger pour cet usage, mais rester dangereux si on lui assignait un usage différent (ex. chez un immuno-déprimé).

Parmi les micro-organismes pathogènes, il existe des degrés différents de sensibilité aux agents de désinfection disponibles actuellement.
Ainsi, le bacille de Koch, les virus des hépatites par exemple, sont plus difficiles à éliminer. Un degré élevé de difficulté se rencontre aussi dans l'élimination des bactéries sporulées, comme les bacilles du tétanos et de la gangrène gazeuse.

a. Définition de la désinfection

"La désinfection est une élimination dirigée de germes, destinée à empêcher la transmission de certains micro-organismes indésirables, en altérant leur structure ou leur métabolisme, indépendamment de leur état physiologique".

Détaillons cette définition :

- "élimination dirigée", c'est-à-dire qu'il s'agit d'un processus cinétique ou actif appliqué à chaque cas particulier dans un objectif précis;

- "certains micro-organismes" et pas tous - cela s'oppose donc à la stérilisation qui vise globalement tous les germes, alors que dans la désinfection, on vise les micro-organismes jugés indésirables dans une application particulière;

- "indésirables" plutôt que pathogènes, parce que des germes soi-disant saprophytes peuvent également devenir dangereux dans certaines conditions (par exemple : chez des immuno-déprimés) et parce que chaque domaine de la désinfection comporte sa liste de germes indésirables qui peuvent être différents des pathogènes (par exemple, dans l'alimentation);

- "altérant leur structure ou leur métabolisme", par opposition à la filtration, par exemple (qui n'altère pas la structure ou le métabolisme) et parce qu'il faut altérer la structure pour empêcher la transmission de particules d'ADN transductibles qui pourraient "se greffer" sur des bactéries non pathogènes et leur conférer des caractères nouveaux (pathogénicité, résistance aux agents antimicrobiens ...)
Il faut que les désinfectants dénaturent les protéines;

- "indépendamment de leur état physiologique", c'est-à-dire de la phase de développement par opposition à l'action antibiotique, qui agit essentiellement sur des germes en phase de croissance ou de reproduction.

b. Désinfection thermique - Désinfection chimique

La désinfection par la chaleur humide peut être recommandée chaque fois que possible, plutôt que l'utilisation d'un produit chimique, pour les objets inertes.
La température utile la plus basse est de 66° C pendant 30 minutes (pasteurisation).

La température généralement utilisée est de 80° C pendant 1 minute, ce qui tue tous les germes sous forme végétative y compris les staphylocoques qui sont les plus résistants à ce moyen de désinfection.


c. Qualités requises d'un produit de désinfection

Les qualités requises pour un produit de désinfection varient selon le but qu'on lui assigne.

1. Lorsqu'il s'agit de muqueuses, de plaies, de cavités naturelles comme la plèvre ou la vessie, on parle plutôt d'antiseptique que de désinfectant (voir plus loin).
Le travail est tout différent de celui de la désinfection de surfaces ou d'objets et les produits utilisés ne sont pas les mêmes. Il s'agit de situations où les germes sont généralement en phase de reproduction active, donc sensibles à tous les produits qui interfèrent avec leur métabolisme. Les défenses naturelles de l'hôte, en particulier par la phagocytose des leucocytes, participent activement à l'élimination des micro-organismes, si bien que l'antiseptique ne joue qu'un rôle partiel dans cette élimination.

A l'opposé, la désinfection de surfaces et d'objets doit éliminer des micro-organismes qui ont souvent une activité métabolique très réduite et doit les éliminer sans le secours de défenses naturelles : le désinfectant doit être nécessairement bactéricide.

L'antiseptique peut être simplement bactériostatique. On comprend aisément qu'un antiseptique doit être bien toléré par les tissus, doit être non toxique lorsqu'il est résorbé, et ne devrait pas être inactivé par les matières organiques. On ne se préoccupe guère du coût d'un antiseptique, puisqu'il s'agit d'un médicament mis directement au contact de tissus fragiles.

2. La désinfection de la peau qui va subir une effraction (ponction, incision) ou des mains destinées à effectuer une intervention chirurgicale nécessite un produit très actif qui élimine les germes de la flore transitoire et le maximum de germes de la flore résidente.

Pour la désinfection courante de la "main-outil", les exigences sont moins sévères; elles visent essentiellement à éliminer la flore transitoire.
Ces produits doivent être bien tolérés par les tissus vivants et dépourvus de toxicité.

3. Pour les objets et les surfaces, on peut accepter un produit irritant ou toxique, sous réserve de pouvoir protéger le personnel qui l'applique et de s'assurer que le danger disparaît après son application.

4. La désinfection des eaux demande le plus souvent un produit dépourvu de toxicité. Le coût doit être peu élevé. Les matières organiques sont en général peu abondantes, et ceci autorise le choix de désinfectants qui ne seraient pas utilisables dans les autres indications.

d. Les lois de la désinfection

La désinfection est une réaction chimique entre le produit de désinfection et certaines parties du micro-organismes.
La désinfection obéit donc aux lois générales de la chimie.

1. Loi de la durée
Il y a pour chaque procédé de désinfection un temps de contact minimum à exiger entre le produit et les micro-organismes.
Ce temps ne doit pas être raccourci par un rinçage prématuré ou par l'évaporation du produit. Pour la plupart des produits en solution liquide, utilisés aux concentrations recommandées, il faut 5 à 10 minutes de contact pour tuer les bactéries végétatives, mais beaucoup plus pour tuer les spores bactériennes.
Le bacille de Koch et les virus des hépatites exigent un contact prolongé.

2) Loi de la température
La désinfection est toujours plus rapide lorsque la température est plus élevée. Dans certains cas précis, on dilue le produit dans l'eau chaude.
La désinfection par les vapeurs de formol est une illustration de cette loi. Il est presque impossible d'obtenir un résultat si la température n'atteint pas 24° C. Les vapeurs de formol sont bien actives à 30° C. Pour espérer une action sur les spores bactériennes, il faudrait travailler à une température de 40° C.

3) Loi de la concentration
Un produit de désinfection trop concentré entraîne la coagulation en surface des matières organiques et interdit ainsi la pénétration du produit en profondeur. C'est le cas des dérivés phénoliques par exemple.
Un produit trop concentré peut devenir irritant, corrosif et inutilement coûteux. Il faut strictement respecter les dilutions recommandées.
Inversément, un produit est moins actif quand il est trop dilué.
La dilution excessive entraîne parfois une réduction spectaculaire de l'activité.

4) Loi relative au pH
Certains produits comme les phénols et les produits à base de chlore sont plus actifs en milieu acide.
En ce qui concerne les ammoniums quaternaires, ils ne sont pas actifs en milieu alcalin.

5) Loi relative aux inhibiteurs
L'action des désinfectants peut être inhibée par toute une série de substances.

Lorsque l'eau de dilution est dure, le calcium inhibe de façon modérée la plupart des produits de désinfection, mais inhibe tout particulièrement la chlorhexidine, le chloroxylenol et les ammoniums quaternaires.

La présence de savons anioniques (anion = charge négative, stable en milieu alcalin) est fortement inhibitrice pour la chlorhexidine et les ammoniums quaternaires. La présence de détergents cationiques et en particulier d'ammoniums quaternaires est inhibitrice pour les phénols et l'hypochlorite.

La présence de matières organiques inactive l'ensemble des désinfectants.
Par matières organiques, on entend le pus, les sérosités, le sang, mais aussi parfois les fibres textiles (et jusqu'au torchon qui sert à appliquer le désinfectant) et même parfois le plastique du flacon de conservation du produit.

L'inactivation par l'une ou l'autre de ces substances est modérée pour les dérivés phénoliques mais elle est notable pour les produits à base de chlore ou d'iode, le chloroxylenol, les ammoniums quaternaires, les aldéhydes.

En raison de l'inactivation importante de certains produits de désinfection par les substances organiques, il est important d'utiliser pour la désinfection - décontamination un produit peu inactivé.

Le nettoyage mécanique, avec ou sans détergent, préalable ou simultané à la désinfection, détache un certain nombre de souillures albumineuses et raccourcit le temps de désinfection ultérieur de cette surface.

e. Détermination de l'activité bactéricide

L'appréciation in vitro de l'activité bactéricide réelle d'un antiseptique et d'un désinfectant (voir plus loin) est basée sur les critères suivants :
- réduction en 5 minutes
- à 21° C
- de 10 5 fois le nombre des cellules viables de suspensions provenant de 5 souches bactériennes :

En pratique, à 21° C, on détermine la concentration minimale du produit qui est capable de réduire en 5 minutes de 5 logarithme le nombre de cellules viables de chacune des 5 souches.

Il restera donc à déterminer, pour chacun des produits :
- la dilution (concentration minimum bactéricide)
- les conditions de pH
- l'inactivation par les matières organiques et par l'agent de dilution.

Les notions générales qui précèdent conduisent tout naturellement à aborder pratiquement l'étude des moyens à utiliser, c'est-à-dire des produits à employer.

Bien que l'on puisse affirmer que tout produit qui assure une désinfection soit un désinfectant, il faut se rendre à l'évidence que, parmi tous les objets à traiter, on peut discerner deux grandes catégories : les tissus vivants et les matières inertes.

Ainsi, par convention, par souci de simplification et de clarté (au risque de trop simplifier), nous définirons comme antiseptique, un produit de désinfection applicable sur des tissus vivants et comme désinfectant, un produit de désinfection destiné aux matières inertes.

Pour les antiseptiques, il faut donc tenir compte des limites de tolérance des tissus vivants. Il peut y avoir un certain chevauchement dans l'application des deux groupes de produits. Des antiseptiques, produits applicables sur des tissus vivants, pourront dans certains cas être appliqués sur des matières inertes; par convention, ils n'en resteront pas moins des antiseptiques.

Mais, en milieu hospitalier, pour réaliser une désinfection valable des matières inertes, on doit employer des produits dénaturant les protéines, qui ne pourront être appliqués sur des tissus vivants parce qu'ils sont trop agressifs, trop irritants, trop toxiques pour les cellules de l'organisme; par convention, c'est à eux que nous appliquerons le terme de désinfectant.

Un antiseptique est en principe un mauvais désinfectant.

MAIS, si jusqu'ici la distinction mentionnée ci-dessus avait  le mérite de la clarté, la définition selon les normes européennes est différente : un désinfectant est un produit de désinfection destiné à être appliqué sur les matières inertes MAIS AUSSI sur la peau saine.

Ceci introduit une confusion supplémentaire, car un produit comme la chlorhexidine sera à la fois un désinfectant (appliqué sur la peau saine) et un antiseptique (appliqué sur la peau lésée ou des muqueuses), alors qu'elle est inadéquate pour la désinfection des matières inertes.


2. Les antiseptiques

On appelle "antiseptique" un produit de désinfection applicable sur les tissus vivants.
Certains antiseptiques sont parfois erronément utilisés pour la désinfection de matières inertes.
Pour ces dernières qui offrent la possibilité d'employer des agents plus agressifs, trop irritants, trop toxiques pour l'organisme vivant, on s'adresse à des produits dénaturant les protéines, alliant des propriétés détergentes aux propriétés désinfectantes, non inhibés par les caractéristiques des agents de dilution habituels tels que l'eau dure chlorée par exemple...

Un peu d'histoire:

L. Dandois (Etude sur l'antisepsie chirurgicale - Revue Médicale de Louvain 11, 150-164, 1892) écrit déjà il y a plus de 100 ans à propos des antiseptiques :

..., "bon nombre des produits qui ont vu le jour dans ces dernières années, inventés comme à plaisir, dépourvus d'indications spéciales, lancés par des prospectus retentissants, exploités par un pur mercantilisme, ont encombré non seulement sans profit, mais au détriment de la saine pratique de l'antisepsie, l'arsenal de la thérapeutique.
Il convient de ne mettre entre les mains des praticiens qu'un petit nombre d'antiseptiques éprouvés qu'ils apprendront à connaître et dont ils sauront tirer parti au besoin de même qu'on n'exerce les soldats qu'au maniement d'un petit nombre d'armes perfectionnées".

N.B. : En un siècle, rien n'a changé ! Il s'agissait alors de 3 antiseptiques par excellence : le sublimé - l'acide phénique (découverte de Lister) et l'iodoforme

a. Principales familles d'Antiseptiques

Les principaux antiseptiques peuvent être classés selon 6 groupes chimiques distincts : dérivés halogènes, alcools, dérivés métalliques, biguanides, composés tensio-actifs, colorants.

1) Dérivés halogènes
Sont utilisés surtout les dérivés du chlore et de l'iode.

a) Dérivés chlorés

Ils comportent :

- l'hypochlorite de soude, utilisé comme antiseptique sous forme de solution diluée
* liqueur de Labarraque (solution alcaline),
* liqueur de Dakin (selon la pharmacopée française) (solution neutralisée par le permanganate de potassium et titrant 1,5 degré chlorométrique, soit environ 5g. de chlore actif par litre - c'est-à-dire 5.000 ppm (part par million) de chlore actif (5.000 mg de Cl pour 1.000.000 mg d'eau)

- des dérivés organiques générateurs d'acide hypochloreux (HClO) dont les principaux sont la chloramine T et l'halazone.

La liqueur de Dakin possède une bonne activité lorsqu'elle est fraîchement préparée; cette activité est considérablement réduite en présence de matières organiques; elle diminue également avec le vieillissement, surtout en cas d'exposition à la lumière (flacon brun).

La chloramine T agit dans le même rapport que la liqueur de Dakin; la concentration d'utilisation doit être de 5 g/l : chloramine à 0,5 % (existe en comprimés).

b) Dérivés iodés

- L'iode est utilisée depuis longtemps comme antiseptique en solution alcoolique : teinture d'iode (5 %) ou alcool iodé (1 %) - pharmacopée française. L'iode libre a toutefois l'inconvénient d'être toxique et irritant pour les tissus.


- Les iodophores sont des complexes d'iode et de substances qui en assurent la solubilité et le transport; ils ont l'avantage d'être moins irritants et d'avoir un faible pouvoir colorant; l'iode étant libéré par ses molécules de façon lente et progressive, il n'y a pas accumulation d'iode libre; le plus utilisé est le polyvidone iodé (PVPI) en solution à 10 % soit 1 % d'iode (Isobétadine Dermique par ex.).

Les tests réalisés comparativement sur l'alcool iodé à 1 % et le PVPI ont montré une activité excellente tout à fait comparable pour les deux produits.
Il faut noter cependant leur sensibilité à l'action inhibitrice des matières organiques et leur incompatibilité avec les dérivés mercuriels.

2) Alcools
Dans ce groupe peuvent être utilisés soit des monoalcools (éthylique, méthylique, isopropylique, benzylique), soit des dialcools (les glycols).

On démontre une meilleure activité de l'alcool légèrement dilué (60° - 70°), (une certaine hydratation facilitant la pénétration de l'antiseptique dans les cellules bactériennes).

L'alcool isopropylique à 70°, moins coûteux, a la même activité que l'alcool éthylique mais sèche un peu plus lentement.

Les alcools (éthylique et isopropylique) sont actifs sur les bactéries, y compris sur le bacille de Koch.
Ils sont inactifs sur les spores. Il n'est pas rare de trouver des spores bactériennes, éventuellement de tétanos ou de gangrène, dans les flacons d'alcool chirurgical; c'est pourquoi les solutions alcooliques d'antiseptiques doivent être préparées en pharmacie au moyen d'alcool stérile (filtré).

Les alcools coagulent les substances organiques et y pénètrent donc mal. Leur prix est élevé. Ils irritent modérément la peau mais ne sont pas toxiques. Ils ne sont pas corrosifs.

On en fait usage pour la désinfection de la peau, le plus souvent additionnés d'un autre produit (iode ou chlorhexidine p.ex.).

3) Dérivés métalliques

Plusieurs sels ou autres dérivés de certains métaux, cuivre, argent, zinc, mercure, ont été utilisés depuis longtemps. On utilise surtout aujourd'hui les dérivés organiques du mercure (Hg), qui n'ont pas le caractère irritant, voire toxique des sels minéraux de ce métal (chlorure de mercure, oxycyanure de mercure).

Ces produits ne sont quasi plus utilisés sauf les ions cuivre (imprégnation de stérilets) et argent (imprégnation de cathéters).
De la limaille de cuivre ou une spirale de cuivre sont aussi utilisés pour maintenir l'asepsie de l'eau dans des barboteurs d'oxygène. La régénération du cuivre peut se faire par trempage dans de l'acide acétique à 4 %.

4) Biguanides
A ce groupe appartient un antiseptique, la chlorhexidine, utilisée sous forme d'un sel soluble, le digluconate.

La concentration minimale bactéricide est de 1 mg/ml de digluconate de chlorhexidine, ce qui correspond à une dilution de 0,1 %.

Les spores et les virus ainsi que certaines souches de Pseudomonas sont assez résistants. Ainsi, lorsque les dilutions sont effectuées dans de mauvaises conditions, il n'est pas rare d'observer la pullulation de bactéries du groupe Pseudomonas dans des flacons de chlorhexidine diluée en solution aqueuse.

La chlorhexidine est inactivée par les savons, par les matières organiques, par l'eau dure, le coton, la laine, le caoutchouc et certains plastiques. La chlorhexidine n'est ni irritante ni toxique.

5) Tensio-actifs
Les tensio-actifs cationiques sont les plus importants; ils correspondent aux ammoniums quaternaires et ont de bonnes propriétés détergentes. Citons le bromure de cétyltriméthyl-ammonium (Cétrimide), le bromure de céthexonium, le chlorure de benzalkonium.

Ces produits sont peu actifs sur les Pseudomonas qui peuvent s'adapter et résister à des concentrations considérables; sans action sur le bacille de Koch et les spores bactériennes (en mélange avec la chlorhexidine : H.A.C.).

Ces antiseptiques sont très sensibles aux conditions du milieu : ils sont moins actifs en milieu alcalin surtout; leur activité est réduite de 50 à 150 fois en présence de matières organiques ou de savon.

6) Colorants (peu actifs)
Deux groupes de matières colorantes sont utilisés comme antiseptiques : les dérivés du triphényl-méthane (vert malachite, vert brillant, cristal violet, bleu de méthylène) et les dérivés de l'acridine (aminacrine, proflavine, diflavine, acriflavine).

N.B. : L' éosine n'est pas un antiseptique, mais un agent tannant. Les solutions aqueuses d'éosine sont fréquemment contaminées. Préférer l'éosine en solution alcoolique.

b. Recommandations

L'ensemble de ces observations étaye les données généralement admises concernant les antiseptiques les plus courants, les plus actifs, les mieux étudiés que l'on peut recommander et classer de la façon suivante, les solutions alcooliques étant toujours plus actives que les solutions aqueuses :

- alcool iodé [alcool 70° (éthylique ou isopropylique) + iode 1 %

- chlorhexidine 0,5 % en solution alcoolique (alcool isopropylique 70°) (p.ex. : Hibitane teinture)

- solution de polyvinylpyrrolidone iodé à 10 % (1 % d'iode) - action lente (p.ex. : Isobétadine dermique)

- solution aqueuse de chlorhexidine à 0,5 % (p.ex. : Hibitane à 5 % dilué 1/10)

- solution aqueuse de chlorhexidine (0,015 %) + cétrimide (0,15 %) : association d'antiseptiques avec propriétés tensio-actives, utile pour le lavage de tissus fragiles (p.ex. : H.A.C dilué à 1 %)

- liqueur de Dakin (fraîchement préparée).

L'on peut admettre que l'emploi de ces antiseptiques courants peut couvrir la quasi totalité des besoins en milieu hospitalier.

Il reste bien entendu toujours quelques cas particuliers à traiter par des solutions ou des produits d'exception, dans un but spécifique :
p.ex. :
- nitrate d'argent à 1 % (yeux des nouveaux-nés)
- pommade antiseptique à usage dermatologique, traitement
des brûlures, ...

Il faut rappeler que l'éther dégraisse - ce n'est pas un antiseptique; il prépare la peau à une meilleure action de l'antiseptique. A cet égard, il peut être remplacé par l'acétone.

Pour ce qui concerne le lavage des mains assurant une désinfection chirurgicale, les produits actuels les mieux étudiés, à la fois actifs sur les germes Gr+ et Gr-, s'avèrent être la solution de gluconate de chlorhexidine à 4 % (Hibiscrub) et la solution de polyvinylpyrrolidone iodée à 7,5 % (Isobétadine savon germicide).

c. Contamination des antiseptiques

Précautions à prendre pour la préparation des solutions d'antiseptiques (car il arrive trop souvent que l'on constate que de telles solutions - aux dilutions proposées - soient contaminées par exemple par du Pseudomonas) :

1. les solutions d'antiseptiques sont des médicaments et relèvent donc de la responsabilité du pharmacien hospitalier

2. les solutions d'antiseptiques doivent être stériles et préparées stérilement

3. elles doivent être préparées chaque fois par le pharmacien hospitalier ou provenir de l'industrie pharmaceutique; il faut se garder d'effectuer des dilutions ou des mélanges en dehors de la pharmacie hospitalière

4. la qualité des flacons doit être déterminée par le pharmacien

5. les flacons doivent être nettoyés et stérilisés avant chaque nouveau remplissage

6. l'alcool utilisé doit être stérile : il doit être traité par filtration pour en éliminer les spores (on a imputé des cas de tétanos à l'emploi d'alcool non stérile)

7. les bouchons en liège sont à proscrire (parce que perméables aux germes)

"Une solution d'antiseptique ne se stérilise pas par elle-même".

En guise de synthèse

Les antiseptiques utilisés pour les soins des plaies sont des médicaments à usage externe; ils doivent être conformes aux prescriptions de la Pharmacopée et relèvent de la responsabilité du pharmacien qui les délivre.

En milieu hospitalier, le choix des antiseptiques à usage courant devrait faire l'objet d'une standardisation par le Comité d'Hygiène Hospitalière. Celui-ci peut aussi établir des directives d'utilisation.

Idéalement, les produits devraient être utilisés sans subir de manipulations excessives. Les utilisateurs devraient disposer de produits prêts à l'usage et conditionnés en petits flaconnages.

Les solutions d'antiseptiques doivent être stériles et les dilutions, en particulier de produits aqueux, doivent être réalisées avec de l'eau distillée stérile et conservées en flaconnages propres à usage unique ou stérilisés.

La qualité des flacons et des bouchons relève de la responsabilité du pharmacien.
Le modèle et la dimension des flacons seront définis par les utilisateurs compte tenu :

- de la quantité de produit à prélever et du souci de prélever sans contaminer le contenu;
- de la fréquence d'utilisation;
- du type de produit (alcoolique ou aqueux)
- du temps de conservation du produit.

Pour mémoire, les solutions stériles, alcooliques ou aqueuses, non ouvertes, peuvent être conservées plusieurs mois (pour certains produits, à l'abri de la chaleur et de la lumière).

Dès ouverture du flacon, les solutions alcooliques peuvent être utilisées un mois au moins, les solutions aqueuses devraient être remplacées chaque semaine.

Pour les soins de plaies, les solutions aqueuses sont choisies pour nettoyer et désinfecter la plaie proprement dite, les peaux lésées et les muqueuses.

Les solutions alcooliques sont choisies pour désinfecter la peau saine, éventuellement la plaie après cicatrisation.

Chaque antiseptique présente un pH qui lui est propre.
Sur peau saine, on utilisera de préférence un antiseptique à large spectre.
Sur peau infectée, l'efficacité de l'antiseptique sera d'autant plus grande que son pH sera proche de celui de la plaie.

On donnera donc une priorité à l'usage de l'antiseptique actif sur le germe en cause et dont le pH sera le plus proche possible du pH de la zone de suintement.

En examinant la liste des antiseptiques, on donnera la préférence aux produits chlorés (chloramine ou liquide de Dakin) si le pH est alcalin et aux produits iodés (iodophores) ou la chlorhexidine si le pH est acide.

Plusieurs antiseptiques présentent entre eux des phénomènes d'incompatibilité pouvant entraîner soit des inactivations, soit des irritations; il est donc préférable d'éviter de faire des associations de produits différents.

Ceci signifie :
- de ne jamais utiliser successivement des produits différents pour un même soin;

- lors d'un soin, si l'usage de 2 produits différents s'impose, il faut veiller à sécher, parfois rincer puis sécher entre l'utilisation de ces deux produits.

Liste des antiseptiques


Remarques :

Malgré le fait que dans la plupart des cas on emploie des antiseptiques pour effectuer des soins de plaies, il arrive que l'on fasse appel à d'autres produits.
Il s'agit en particulier :
- d'eau ou de sérum physiologique pour laver les plaies; ces solutions doivent être prélevées dans des flacons stériles, prêtes à l'emploi; les précautions relatives au conditionnement et à la conservation sont les mêmes que celles décrites pour les antiseptiques.

- d'éosine à 1 % en solution aqueuse ou en solution alcoolique; il s'agit d'un produit tannant qui, sous forme aqueuse, n'a pas d'action antiseptique; les précautions relatives au conditionnement et à la conservation sont les mêmes que celles décrites pour les antiseptiques.

- de "produits de lavage" surtout pour des plaies très souillées ou plaies traumatiques (cf. liste des antiseptiques : chloramine T, H2 O2, H.A.C., Bétadine : savon germicide).

- de produits dégraissants et/ou de dissolvants destinés à enlever les traces de rubans adhésifs, pansements plastifiés, ... ; on emploie pour ce faire de l'éther ou de l'acétone.
Ces produits n'ont pas d'action antiseptique.

- de pommades, poudres, tulle gras, ... : ceux-ci ne sont pas envisagés ici car ils ne relèvent plus du soin standardisé de plaies, mais d'aspects thérapeutiques; l'usage de ces produits suppose l'existence d'une prescription médicale.

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3. Les Désinfectants

Nous appelons "désinfectant" un produit de désinfection destiné aux matières inertes.
En d'autres termes, selon le cas, les matières inertes peuvent être désinfectées, rarement par des antiseptiques, le plus souvent par des désinfectants au sens mentionné ci-dessus.

Nous nous limiterons à aborder les désinfectants utiles en milieu hospitalier, excluant volontairement certains produits employés dans d'autres milieux (par ex : industries alimentaires).

Rappelons également que la chaleur humide seule constitue un moyen de désinfection idéal pour d'innombrables objets hospitaliers; ainsi par exemple, il est possible de désinfecter du linge ou de la vaisselle par immersion dans de l'eau chaude.

Température de l'eau ( °C )Durée
Matériel sanitaire > 80° 60 sec.
Instruments > 80°60 sec.
Linge
Lavage
70°25 min.
90°10 min.
Calandrage160 - 180°15 - 16 sec.

La température utile la plus basse est de 66° C pendant 30 minutes (pasteurisation).

Notons qu'aux températures et durées indiquées dans le tableau, les spores bactériennes et les virus de l'hépatite ne sont pas détruits. Ces mêmes agents infectieux sont par ailleurs également difficiles à détruire par les désinfectants chimiques.

a. Propriétés d'un désinfectant

- Le spectre d'action du produit doit comprendre en tout cas les bactéries pathogènes et les bactéries saprophytes indésirables, si possible les bactéries saprophytes indifférentes, les bactéries sporulées et les virus, dans certains cas, les myco-bactéries.

- La compatibilité doit être exigée : avec l'eau dure, avec l'eau chlorée, avec les savons, avec les albumines.

- La vitesse d'action doit être connue et acceptable : 15 minutes semble une norme favorable; la rémanence est utile.

- La souplesse d'utilisation doit être telle qu'il puisse être appliqué, soit à la main, soit à la machine, éventuellement en spray; les propriétés mouillantes et détergentes sont souhaitables.

- La stabilité du produit d'origine et la stabilité du produit dilué doivent être connues et indiquées.

- Les effets secondaires des désinfectants doivent être limités de façon qu'ils puissent être applicables en milieu hospitalier; on exige que le désinfectant respecte les matériaux suivants : métaux non oxydables, grès, émail, peintures spéciales, linoléum, plastomères, élastomères, ciments, interjoints, verre, laine de verre, certaines colles.
De plus, il est souhaitable que les métaux oxydables, l'aluminium éloxé ou non, le bois peint conventionnel et le bois brut ne soit pas attaqués.

- L'innocuité du produit sur l'homme est évidemment très importante, aussi souhaite-t-on que le produit ne soit pas malodorant, agressif sur la peau, allergène, cancérigène, toxique systématique et toxique par résorption cutanée ou muqueuse. Un produit volatile, dont l'évaporation produit une agression des muqueuses oculaires en particulier, n'est pas souhaitable.

Il est important de limiter le nombre des désinfectants employés dans une institution hospitalière, car si ces désinfectants sont nombreux, ils risquent d'être confondus par le personnel qui n'est pas toujours orienté au point de vue chimique. Il faut donc choisir soigneusement un désinfectant, en déterminer le taux de dilution et insister sur le fait que cette dilution doit être pratiquée avant l'emploi pour éviter la coagulation des albumines.

b. Principales familles de désinfectants

Nous ne reviendrons pas ici sur les familles des antiseptiques. Certains peuvent convenir pour la désinfection limitée de matières inertes mais en général, on recourt à des produits plus agressifs, souvent moins coûteux et surtout aptes à dénaturer les protéines.

Trois familles de désinfectants méritent l'attention :

1) Dérivés chlorés

Surtout l'hypochlorite de soude, utilisé sous la forme de solution diluée.

A 100 ppm de chlore, ces solutions sont actives sur les bactéries Gram + et Gram -. Elles sont aussi actives sur les spores bactériennes.

A 1.000 ppm, on peut obtenir une action sur le bacille de Koch (en 20 minutes à 20°C).

A 10.000 ppm de chlore, le virus de l'hépatite est tué en 30 minutes;.

A 20.000 ppm de chlore, le virus de Creutzfeld-Jacob en 1 heure.

A 2.000 ppm de chlore, les hypochlorites sont modérément irritants pour la peau et les muqueuses. Les hypochlorites sont corrosifs pour les métaux.

L'eau de Javel à usage ménager qui peut titrer, à l'état frais, 14 à 20 degrés chlorométriques, soit 50.000 ppm Cl, diluée à 1 %, donne environ 500 ppm de chlore actif.

Selon les cas, elle est utilisée diluée à :
- 0,5 %, soit 250 ppm au moment de la dilution (usage courant) = 40 ml pour un seau d'eau de 8 l
- 5 %, soit 2.500 ppm
- 20 %, soit 10.000 ppm (action virucide)

Ces solutions doivent être préparées fraîchement au moment de l'emploi. Leur prix est peu élevé. Elles sont très inactivées par les matières organiques et volatiles; leur action est fugace lors de l'application sur des surfaces.

Usages :
- Des produits chlorés associés à un détergent sont souvent recommandés pour le nettoyage - désinfection des appareils sanitaires : lavabos, W.C., baignoires, par ex.

- Les dérivés chlorés (eau de Javel 0,5 %, chloramine 0,5 %) n'étant pas toxiques par ingestion, peuvent être recommandés pour la désinfection des surfaces de travail dans les cuisines, biberonneries ...

- L'hypochlorite de soude est employée pour la désinfection de l'eau des piscines, couloirs de marche ... en hydrothérapie.
(Il faut maintenir en permanence 0,4 à 0,6 ppm de Cl libre dans l'eau de piscine : max 1,5 ppm - le pH sera compris entre 6,9 et 7,7, soit 7,4 à 7,6).

- En raison de l'action virucide des dérivés chlorés, ils sont également utilisés pour la désinfection des salles d'autopsies (action sur les virus lents, type Creutzfeldt-Jakob, à 20.000 ppm), ainsi que pour la désinfection de matériel de laboratoire.

- Désinfection en service de dialyse.

- Désinfection de sang contaminé par les virus des hépatites B ou C ou du Sida (10.000 ppm).

N.B. L'eau potable contiendra 0.1 ppm Cl.

2) Aldéhydes

a) Formaldéhyde (ou aldéhyde formique)

Le formol du commerce contient 35-40 % de formaldéhyde.

A l'état liquide

A 20 %, (c'est-à-dire à 7-8 % de formaldéhyde), il est actif sur les bactéries, y compris le bacille de Koch. On n'obtient une action sur les spores qu'en cas de température égale ou supérieure à 40° C.

Le virus de l'hépatite serait tué en 12 heures par le formol à 20 %.
Le formol est un désinfectant d'action lente. Il ne pénètre pas dans les matériaux poreux. Il est fortement absorbé par les tissus. Son prix est peu élevé. Il est très irritant pour la peau, les yeux et les voies respiratoires. Il est corrosif pour les métaux.

Usage
- Matériel de laboratoire (par ex. à 10 ou 20 %).

- Conservation de pièces anatomiques.( toutefois pas d'action sur le virus de la maladie de Creutzfeld-Jacob)

- D'autres préparations commerciales à base d'aldéhydes en solution aqueuse peuvent être employées pour la désinfection des instruments et du matériel. Ces solutions doivent être fraîchement préparées, chaque jour, en raison de la neutralisation du produit par les matières organiques. C'est pourquoi on préfère souvent des produits plus stables.

Des préparations d'aldéhyde à 0,5 % dans de l'alcool à 70° peuvent être employées en "spray", appliquées au moyen d'un vaporisateur pour la désinfection de sur-
faces : murs, portes, appareils médicaux, ... par ex. en salles d'opérations, dans des unités de soins intensifs, ...

A l'état gazeux (utiliser du formol de qualité analytique)

L'évaporation de formol permet de désinfecter convenablement l'air d'un local.

Il faut alors :

- obturer hermétiquement le local;

- s'assurer que la température du local se situe entre 24 et 30° C et que l'humidité relative atteigne 70-80 % (ces paramètres peuvent être obtenus à l'aide d'un appareil à formolisation équipé d'un corps de chauffe et d'un humidificateur);

- neutraliser à l'ammoniac pour permettre une réutilisation rapide du local; (le formol et l'ammoniac réagissent pour former l'hexaméthylène tétramine);

- bien aérer le local.

L'air est facile à désinfecter par les vapeurs de formol, les surfaces le sont moins.

Le procédé décrit doit donc être considéré comme valable pour une désinfection terminale du local, c'est-à-dire comme une méthode de décontamination ou un procédé qui réduit fortement le nombre de micro-organismes présents, mais qui peut laisser échapper certaines espèces (notamment les spores et les moisissures).

Ce procédé ne doit donc pas être considéré comme une stérilisation du local.
Pratiquement, certains appareils permettent de décontaminer un local en 6 à 8 heures en utilisant :

1) 15 ml de formal par m3 + 3 ml d'eau distillée par m3 pendant 6 heures

2) 10 ml d'ammoniaque par m3 pendant 1/2 heure

3) aérer le local pendant 1 heure

La désinfection des locaux au formol est aujourd'hui réservée :
- à la préparation de locaux aseptiques
- à la désinfection de chambres après séjour d'un malade atteint d'une maladie à germes très résistants transmissibles par voie aérienne (BK p.ex.)

b) Glutaraldéhyde (ou aldéhyde glutarique)

Le glutaraldéhyde en solution aqueuse est légèrement acide; sous cette forme, il est stable pour longtemps mais pratiquement non bactéricide.
Il ne devient actif qu'à un pH de 7,5 à 8,5 mais à ce pH alcalin, il tend à se polymériser et perd peu à peu son activité bactéricide. (Il faut donc renouveler la solution "activée", c'est-à-dire alcalinisée, tous les 15 jours).

On alcalinise donc légèrement par le bicarbonate de soude la solution à 2 % juste avant son emploi. Son action est plus rapide que celle du formaldéhyde et il est moins irritant.

Pour être actif, il faut un taux supérieur à 1,5 % (attention à la dilution progressive suite au trempage répété d'endoscopes mouillés après nettoyage).

La solution à 2 % tue les spores bactériennes (Bacillus subtilis, bacille tétanique) en 3 heures et, in vitro, certaines formes végétatives des bactéries en moins de 2 minutes (notamment les Pseudomonas, les mycobactéries), les champignons et les principaux virus.

Pour le virus de la polio, le virus de l'hépatite B et le B.K., il faut une action de 30 minutes à 20°C.

C'est un désinfectant d'action lente. Il pénètre mal dans les substances organiques. (Un nettoyage préalable des objets est nécessaire avant une désinfection terminale).

Il irrite fortement la peau et les muqueuses. (Les objets destinés à être mis en contact avec la peau et les muqueuses doivent être rincés abondamment à l'eau stérile après la désinfection terminale). On a décrit des pseudo-colites après l'emploi d'endoscopes mal rincés.

A un pH alcalin, il est peu corrosif pour les métaux. Les solutions à pH acide sont sans doute stables plus longtemps (28 j.), mais elles sont aussi réputées plus corrosives (attention aux endoscopes).

Le glutaraldéhyde activé est largement utilisé pour la désinfection terminale d'instruments (endoscopes par exemple), matériel d'anesthésie (tubulures, masques, ...), objets à introduire dans un isolement protecteur.
Le trempage prolongé (3 heures) dans ce produit, si les objets ont été bien nettoyés préalablement, permet d'obtenir la stérilisation des articles.

Un trempage pendant 20 minutes permet d'obtenir une bonne désinfection de laparoscopes, arthroscopes, cystoscopes, p.ex.
Utilisation sous une hotte ou dans des locaux bien ventilés.

L'ortho-phthalaldéhyde (OPA), un nouveau désinfectantà haute efficacité pourrait dans un proche avenir devenirune alternative intéressante pour remplacer le glutaraldéhyde(GTA) abondamment utilisé pour la désinfection desendoscopes. Télécharger le documentPDF pour en savoir plus.

3) Dérivés phénoliques

Le phénol lui-même est souvent remplacé comme désinfectant par des dérivés phénoliques de synthèse particulièrement actifs tels que les arylphénols, phénylphénols et leurs composés chlorés.

Certains produits de l'industrie allient des qualités détergentes et conviennent donc bien au nettoyage associé à la désinfection, simplifiant le travail puisque les deux opérations sont le plus souvent nécessaires et peuvent être réalisées en un seul temps avec le même produit.

Ces produits ne perdent pas leur efficacité lorsqu'ils sont dilués par l'eau de ville, sont peu inactivés par les matières organiques.
Employés dilués à 0,5 % ou 1 %, ils sont tout à fait indiqués pour la désinfection des surfaces. A concentration plus élevée, certains sont bien adaptés à la décontamination par trempage des instruments et du matériel.

c. Recommandations

Dans tout cet ensemble de produits, d'après la nature des matières à traiter, nous pouvons faire les recommandations suivantes :


N.B. : Désinfection pour virus :
- mains et lentilles : éthanol ou isopropanol à 70° C
- endoscopes : glutaraldéhyde à 2 %

CONCLUSION GENERALE

Vers une politique de la désinfection

Tout comme il s'avère utile, voire nécessaire, d'établir dans chaque institution hospitalière une politique d'antibiothérapie, il est indispensable de mettre au point une politique de la désinfection.

Dans l'état actuel de nos connaissances, il existe des produits dont l'efficacité est bien démontrée, dont les indications sont suffisamment précises pour couvrir la grande majorité des besoins.

L'emploi judicieux de ces produits permet d'atteindre une très grande perfection de la désinfection.

En application de ce qui précède, dans le tableau qui suit, à titre strictement d'illustration, nous avons indiqué un modèle de sélection des produits les plus actifs tant pour les antiseptiques que pour les désinfectants.

Ce modèle peut varier d'un pays à l'autre et être adapté pour chaque institution.
Mise à part l'utilisation de la désinfection par la chaleur, moins d'une dizaine de produits employés, le cas échéant, sous diverses concentrations, permettent de couvrir la quasi totalité des besoins en milieu hospitalier.


RESUME

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