I. HYGIENE DES PERSONNES

A. Lavage (ou désinfection) des mains

Un peu d'histoire :

Lire avec intérêt le livre : "Semmelweis"
de L.F. Céline (Thèse de Médecine - Paris 1924)
Ed. Gallimard - 1990 -

 SEMMELWEIS Phillipe-Ignace, médecin hongrois, naquit àBudapest en 1818 et mourut à Vienne en 1865.

p.51 "Deux pavillons d'accouchement, identiques de construction,contigus, s'élevaient en cette année 1846 au milieu des jardinsde l'Hospice Général de Vienne. Le Professeur Klin dirigeaitl'un d'eux; l'autre, depuis bientôt quatre années, se trouvaitplacé sous la direction du Professeur Bartch.

Semmelweis, maître en chirurgie qui n'offre aucune disponibilitéà ce moment-là s'est tourné du côté del'accouchement et est reçu docteur en Obstétrique en 1846.Il est nommé assistant de Klin.

L'admission des femmes "en travail" se faisait alors par tour de 24heures pour chaque pavillon. Le mardi, quand quatre heures sonnèrent,le pavillon Bartch fermait ses portes et celui de Klin ouvrait les siennes.
Chez Klin, selon les mois, on note de 20 à 33 % de décèspar fièvre puerpérale parmi les accouchées.

Tous le monde sait que "on meurt plus chez Klin que chez Bartch", cequi entraîne des crises de paniques parmi les femmes qui ne peuventêtre admises - selon les jours et heures - chez Bartch.

p.61 "Si on meurt moins chez Bartch, c'est que chez lui le toucherest exclusivement pratiqué par des élèves sages-femmesalors que chez Klin les étudiants procèdent à la mêmemanoeuvre chez les femmes enceintes sans aucune douceur et provoquent parleur brutalité une inflammation fatale".

Semmelweis propose que "les sages-femmes dont le stage s'accomplissaitchez Bartch soient échangées avec les étudiants deKlin".

Les étudiants de Klin passent chez Bartch en échange dessages-femmes.
En mai 1847, la mortalité monte chez Bartch à 27 %, soit18 % de plus que le mois précédent.
La mort suit les étudiants, les statistiques de Bartch deviennentangoissantes et Bartch affolé renvoie les étudiants d'oùils venaient.
Semmelweis sait à présent que les étudiants jouentun rôle de première importance dans ce désastre.

Klin tente alors d'expliquer que ce sont les étudiants étrangersqui propagent la fièvre puerpérale et les fait renvoyer ...le taux de mortalité s'abaisse pendant quelques semaines ... maisde façon éphémère.

On ne peut invoquer ni des cause cosmiques, telluriques ou hygrométriques.
Semmelweis observe que les femmes qui, par surprise, accouchaient dansla rue et ne venaient qu'ensuite chez Klin, même au milieu de cestemps dits d'épidémies, étaient presque constammentépargnées.

Il observe les étudiants de très près dans toutesleurs allées et venues. Se rendant compte qu'ils allaient des locauxd'autopsie pour examiner ensuite les accouchées, il fit disposerdes lavabos aux portes de la clinique avec une solution de chlorure dechaux et donna l'ordre aux étudiants de se nettoyer soigneusementles mains préalablement à toute investigation ou manoeuvresur une parturiente.
Dans le mois qui suivit l'application de cette mesure, la mortalitétombe à 12 %.

Semmelweis demande à son patron Klin de se soumettre àce lavage préalable. Celui-ci lui parut tout à fait ridicule... voire vexatoire.
Semmelweis - toujours maladroit dans ses comportements - s'emporte,Klin refuse et le révoque.

Semmelweis s'en va en voyage à Venise. Il y apprend que Kolletchka,le Professeur d'Anatomie, était décédé dessuites d'une piqûre qu'il s'était faite pendant une dissection.
Les signes ayant causé la mort étaient en tous pointssemblables à ceux qui causaient la mort par infection puerpérale: phlébite ... lymphangite ... péritonite ... pleurésie... péricardite ... méningite.

p.83 "Ce sont les doigts des étudiants, souillésau cours de récentes dissections, qui vont porter les fatales particulescadavériques dans les organes génitaux des femmes enceinteset surtout au niveau du col utérin".
Semmelweis revenu à Vienne peut se faire engager chez Bartchcomme assistant surnuméraire par recommandation d'un de ses Maîtres.

 Au mois de juin, entra dans le service de Bartch une femme qu'onavait cru gravide d'après les symptômes mal vérifiés.Semmelweis à son tour l'examine et découvre chez elle uncancer du col utérin et puis, sans songer à se laver lesmains, il pratique le toucher successivement sur cinq femmes à lapériode de dilatation.
Dans les semaines qui suivent, ces cinq femmes meurent de l'infectionpuerpérale typique.

"Les mains, par leur simple contact, peuvent être infectantes"écrit-il.
Chacun désormais, ayant disséqué ou non dans lesjours qui précèdent, doit se soumettre à une désinfectionsoigneuse des mains par la solution de chlorure de chaux.
Dans le mois suivant, le résultat est spectaculaire; la mortalités'abaisse pour la première fois au chiffre record de 0,23 %.

La découverte ne connût point le succès qu'on pouvaitsupposer. Au contraire, Klin réussit à monter toute la Facultéde Médecine contre Semmelweis. Aucun grand professeur étrangerde l'époque n'y croit. De cabale en cabale, Semmelweis - qui n'étaitpas un grand diplomate - est révoqué en 1849; il doit quitterVienne et retourne à Budapest.

Dans la mélancolie et la misère, il y pratique la médecinegénérale puis il reprend un service d'obstétriquemais il ne parviendra jamais à faire accepter sa découverte.Il mourut dans un asile d'aliénés à Vienne en 1865."
* *

 On peut affirmer que : "le lavage (ou la désinfection)des mains a une importance primordiale comme moyen de préventionde la transmission manuportée, celle-ci étant la principalevoie de transmission (voie de contact) des infections hospitalières".

 Lire:

RECOMMANDATIONS DU CONSEIL SUPÉRIEUR D'HYGIENE.

Quelques compléments:

* La désinfection hydro-alcoolique (DHA) des mains prend aujourd'hui(2002) une place de plus en plus importante pour l'hygiène des mains,y compris pour la désinfection chirurgicale.
La DHA (le cas échéant avec un gel efficace) élimineun plus grand nombre de germes que le lavage hygiénique et entraîneune meilleure compliance.

Le principe à respecter est le suivant :
On se lave les mains quand elles sont sales;on utilise une DHA quand elles sont propres, mais contaminées parun contact soit avec les malades, soit avec des objets contaminés.

En d'autres termes:

On recourt à la DHA dans toutes lesindications de l'hygiène des mains, à l'exception des situations(voirtableau) de souillures macroscopiquespar des liquides biologiques ou des éléments organiques.Eneffet l'action détergente d'un savon est nécessaire dansces cas pour éliminer les souillures.

* Pour éviter l'effet desséchant de l'alcool, on utilisede l'éthanol à 70 % + 2 % de glycérol (= formule del'Hibiguard) ou éthanol + 1 goutte huile de silicone.

* L'eau pour la désinfection chirurgicale des mains ne doit pasêtre stérile si elle est conforme aux normes de OMS (<1 germe non pathogène par ml) :
- 2.000.000 germes/main sont réduits à 99 % par le savonantiseptique; il ne reste que 20.000 germes après lavage.
- 500 ml ajouterait 500 germes, ce qui est négligeable.

* Quand se laver les mains ?

Le personnel hospitalier se lave les mains :
- au commencement du travail; L.H.*( Lavage hygiénique)
- lorsque les mains sont sales; L.H.
- après être allé aux toilettes; L.H.
- après s'être mouché; L.H.
- avant de manger; L.H.
- à la fin du travail. L.H.

 Plus particulièrement pour le personnel médical,soignant et paramédical

 - entre le contact de deux malades ou de deux lits:  DHA (le plus souvent) ou L.H.

- après avoir posé ou touché un masque: DHA (leplus souvent) ou L.H.

- avant de toucher la bouche ou le visage d'un malade; DHA ou L.H.

- avant un soin aseptique; DHA (voir + loin)

- après avoir manipulé du matériel sale (urinal,bassin de lit, linge,...); L.H  (le plus souvent)

- à l'entrée et à la sortie de la chambre, chezun malade isolé ou soigné intensivement. DHA ou L.H.
 

Quand recourir à une DHA avec pose de gants stériles?

Voir aussi : Spectre et caractéristiquesdes agents antiseptiques pour l'hygiène des mains.

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B. Tenue de travail

1. Vêtement de travail

a. Services normaux
Toutes les unités de soins de l'hôpital, exceptécelles mentionnées en 2 et 3.

1) Composition :
- Personnel médical : blouse, de préférence àmanches courtes. (pédiatrie)
- Personnel infirmier :

* masculin : pantalon et veste à manches courtes
* féminin : robe à manches courtes ou comme pour le personnelmasculin


- Personnel paramédical : la blouse suffit (de préférenceà manches courtes si ce personnel entre en contact direct avec lesmalades).

2) Choix du tissu :
Polyester-coton (éventuellement antistatique).

 3) Renouvellement normal :
- Personnel médical : chaque semaine
- Personnel infirmier : tous les 2 jours
- Personnel paramédical :

* ayant des contacts avec les malades : 2 fois par semaine
* sans contacts avec les malades : 1 fois par semaine.
- En cas de travail salissant : port d'un tablier protecteur (éventuellementà usage unique) au-dessus du vêtement de travail.
 

b. Bloc opératoire

1) Tenue de base (couleur verte)

Domaine d'application : dans le quartier opératoire, par le personnelmédical et infirmier ayant une activité dans les salles d'opérationdurant les interventions.

 Composition :

- masculin :

- féminin :Choix du tissu : coton (antistatique) ou polyester-coton

 Renouvellement normal : chaque jour.

 2) Tenue opératoire :

Domaine d'application : porté par le personnel médicalet paramédical au-dessus de la tenue de base, s'il est directementconcerné par l'opération.

 Composition :


Choix du tissu :
- coton (antistatique) à tissage serré de préférenceavec partie avant et manches jusqu'au coude imperméables (50 lavages)

- d'autres textiles synthétique sont en développement.

 Renouvellement : à chaque intervention.

c. Dans les unités de soins à haut risque d'infection:

Soins intensifs/Prématurés.

 Tenue de base (comme bloc opératoire).
 
 

2. Ongles, cheveux, souliers

Les ongles doivent être curés et coupés courts.
Les cheveux sont portés court ou relevés en chignon.
La barbe et la moustache sont portées courtes.
Il est souhaitable que les cheveux soient brossés journellementet lavés fréquemment (chaque semaine par exemple).

 Le personnel soignant féminin n'est pas tenu de porterune coiffe (sauf dans les secteurs protégés où lescheveux sont complètement recouverts d'un bonnet pour tous les membresdu personnel).
Les membres du personnel hospitalier portent des chaussures facilementnettoyables.
 
 

3. Bagues, montres

Si le port d'une alliance lisse peut être toléré, toutautre objet ornant les mains ou les poignets doit être éliminéau moment des soins aux malades.
 
 

4. Mouchoirs

Il est conseillé d'utiliser des mouchoirs ou des serviettes àusage unique. L'emploi répété d'un mouchoir en textileest à proscrire.
Toujours se laver les mains après s'être mouché.
 
 

5. Masque

a) choix du masque

Efficacité jusqu'à 1 µ par le test à la fuméede cigarette.
Un masque en papier ou en matière synthétique (polypropylèneou fibre de verre) est une barrière efficace pour les micro-organismesémispar le rhino-pharynx du porteur et pour les micro-organismes présentsdans l'air ambiant.

 Les masques en papier offrent une protection limitée dansle temps (30 minutes), surtout lorsqu'ils deviennent humides.

 Les masques en matière synthétique, même mouillés,conservent tout leur pouvoir de filtration pendant plusieurs heures (enmoyenne 5).

 Les masques en coton ou en gaze sont inefficaces.

 N.B. : Le masque destiné à protéger lepersonnel en présence d'un malade porteur d'une tuberculosecontagieuse comportera une valve exporatoire et répondra àla norme PPF2 ( retenant 95 % des particules de 1 micron)

b) Port du masque :

1) Appliquer très soigneusement sur le visage le masque, quidoit recouvrir le nez et la bouche.

2) Se laver les mains après avoir mis le masque.

3) Ne pas toucher le masque quand on le porte (risque important de contaminationdes mains).

4) Eliminer immédiatement le masque lorsqu'on l'enlève;on ne doit jamais mettre un masque dans sa poche pour s'en resservir ensuite!!!.

5) Se laver les mains après avoir enlevé le masque.

N.B. C'est une erreur de laisser un masque suspendu autour du cou, ballantsous le menton, de même que de sortir avec un masque d'un isolement,d'un bloc opératoire ou d'une salle d'accouchement.

c) Indication du port du masque (action dans les deuxsens)

 1) Pour la protection du malade :

- lors d'activités au bloc opératoire;
- pour les soins et le traitement des malades très sensiblesaux infections; (Isolement protecteur)
- pour les ponctions de cavités;
- en cas de transport d'un malade sensible aux infections. Celui-ciportera lui-même un masque.

 2) Pour la protection du personnel :

- lors de soins à un malade victime d'une maladie transmissiblepar voie aérienne (ex : Tuberculose pulmonaire ouverte); - voirqualité ci-dessus,
- lors de pansement de plaies infectées (ex : Staphylocoquesdoré MRSA);
- lors de bronchoscopies ou d'examens similaires;
- en cas de transport d'un malade atteint d'une maladie transmissiblepar voie aérienne. Celui-ci portera lui-même le masque.

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