G. Infections prédominantes


DEFINITION GENERALE

Une infection nosocomiale est une infection acquise à l'hôpital (ou tout autre établissement de soins), et qui n'était ni en incubation, ni présente à l'admission du malade.

En cas de doute, pour différencier une infection communautaire d'une infection nosocomiale, un délai de 48 à 72 heures est retenu entre l'admission et le début de l'infection. En tout état de cause, il est recommandé d'apprécier dans chaque cas douteux la possibilité du lien causal entre hospitalisation et infection.

Pour les infections de la plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les trente jours suivant l'intervention, ou s'il y a mise en place d'une prothèse ou d'un implant, l'année qui suit l'intervention.

Les critères de définition utilisés pour les différents sites doivent avoir les propriétés suivantes

*· ils doivent être simples et facilement utilisables par des personnes ayant des niveaux de formation différents ;

*· ils doivent être le plus objectif possible et de ce fait reproductibles lorsqu'ils sont utilisés par des observateurs différents ;

*· enfin, ils doivent avoir une validité suffisante pour classer correctement les patients dans la plupart des cas.

Des définitions simplifiées ont pour but de constituer un outil de travail pratique, permettant de caractériser environ 80 % des infections nosocomiales les plus fréquentes.

DEFINITION PAR SITE

1. Infection de plaie opératoire

- Une infection superficielle de plaie opératoire est définie comme la présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés), au niveau de l'incision chirurgicale, ou entre l'aponévrose et la peau, même en l'absence d'isolement d'un germe.

- Une infection profonde de plaie opératoire est définie comme la présence de pus (ou de nombreux polynucléaires altérés)
*· en provenance d'un drain placé sous l'aponévrose,
*· ou découvert par méthode invasive ou non (y compris la réintervention) sous le site anatomique de l'intervention,
*· ou sur un site différent, à condition que l'infection soit considérée comme liée à cette intervention.

2. Infection urinaire nosocomiale, on différencie deux cas

*· La bactériurie asymptomatique :
- une uroculture quantitative positive (100.000 organismes / ml) si le patient a été sondé (sonde vésicale à demeure) pendant la semaine précédant le prélèvement, sans qu'il y ait plus de deux germes différents isolés.
- en l'absence de sondage, deux urocultures quantitatives consécutives positives (100.000 micro-organismes / ml), au même germe, sans qu'il y ait plus de deux germes différents isolés.

*· Une bactériurie symptomatique :
- fièvre (> 38°C), sans autres localisations infectieuses et / ou envie impérieuse, et / ou dysurie, et / ou pollakiurie, et / ou tension sus-pubienne,
- et une uroculture positive (100.000 micro-organismes / ml), sans qu'il y ait plus de deux espèces microbiennes différentes isolées, ou une uroculture positive (> 1.000 micro-organismes / ml), avec leucocyturie (10.000 / ml).

3. Pneumonie nosocomiale est définie par l'association des critères suivants :

Diagnostic radiologique (radiographie du thorax ou scanner) d'une ou plusieurs opacités parenchymateuses anormales, récentes et évolutives,
et
*· soit identification d'un germe isolé :
- de l'expectoration s'il s'agit de Legionella pneumophila, d'Aspergillus fumigatus, de mycobactéries,
- de la ponction transtrachéale : présence de bactéries,
- d'un lavage broncho-alvéolaire avec 5 % au moins de cellules contenant des bactéries à l'examen direct après centrifugation appropriée,
- d'un prélèvement par la brosse télescopique protégée ou d'un prélèvement trachéal distal par cathéter protégé avec 1.000 bactéries (en l'absence d'antibiothérapie récemment instaurée),
- d'une ponction d'un abcès pulmonaire ou de plèvre : présence de bactéries,
- d'une pneumopathie ou d'un abcès authentifiés par un examen histologique.

*· soit une sérologie si le taux d'anticorps est considéré comme significatif par le laboratoire,

*· soit au moins un des signes suivants :
- expectorations (ou sécrétions trachéales chez des malades ventilés) purulentes
- température > 38°5 C d'apparition récente,

4. Bactériémie ou septicémie primaire nosocomiale

= une hémoculture positive à une bactérie pathogène, en l'absence de tout autre foyer, et après avoir éliminé une infection sur cathéter.

Elle est aussi définie par au moins une hémoculture positive prélevée au pic thermique (avec ou sans signe clinique), sauf pour les micro-organismes suivants, pour lesquels deux hémocultures positives prélevées lors de ponctions différentes sont exigées.:
*Staphylocoque à coagulase négative,
*Bacillus sp.,
*Propionibacterium sp.,
*Micrococcus sp.,
*bacilles à Gram négatif aérobies et oxydatifs (ex. Aeromonas), *Pseudomonas autres qu'aeruginosa ou autres micro-organismes à potentiel pathogène comparable,

Les syndromes septiques (sans hémoculture positive) ne rentrent pas dans cette définition.

5. Infection sur cathéter, quatre situations doivent être distinguées

*· Contamination du cathéter : cultures positives de l'extrémité du cathéter, à un taux non significatif, en culture quantitative ou semi-quantitative, en l'absence de signes locaux ou généraux d'infections.

*· Colonisation du cathéter : présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter, en quantité "significative" (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 en technique quantitative), en l'absence de signes généraux d'infection attribués au cathéter. Localement, il peut exister un érythème, mais sans suppuration locale franche. La colonisation peut provenir d'un foyer à distance aux mêmes germes que celui isolé du cathéter.

*· Infections "cliniques" sur cathéter : présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 UFC / ml en technique quantitative), en présence de signes généraux ou locaux d'infection, avec révélation au moins partielle des symptômes lors de l'ablation du cathéter.

*· Infections "bactériémiques" sur cathéter : présence d'une culture positive de l'extrémité du cathéter (> 15 UFC par la technique semi-quantitative, > 1.000 UFC / ml en technique quantitative), associée à une bactériémie secondaire due au même germe que celui isolé du cathéter, en l'absence d'autres foyers infectieux au même germe.

En absence de retrait possible du cathéter, une infection sur cathéter peut aussi être identifiée si le nombre de UFC dans le sang prélevé par le cathéter contient plus de 5 à 10 fois le même germe que le sang prélevé en périphérie.

6. Autres infections nosocomiales Les critères diagnostiques sont identiques aux critères habituels d'infection au niveau de ces différents sites avec nécessité le plus souvent d'une preuve bactériologique. La notion de plus de 48 heures d'hospitalisation avant la survenue de l'infection est primordiale, ainsi que la notion d'une manoeuvre instrumentale avant l'acquisition de l'infection. Chaque cas doit être, en tout état de cause, discuté pour affirmer son caractère nosocomial ou non.

N.B.: Les définitions mentionnées ci-dessus sont simplifiées mais suffisantes dans le cadre et le contexte du présent document.
Quiconque envisagerait de réaliser un enregistrement systématique des infections ou une étude épidémiologique dans ce domaine, devra recourir à des définitions beaucoup plus détaillées et plus explicites, reprenant tous les aspects cliniques et microbiologiques dont il faut tenir compte pour attribuer à une infection le caractère spécifique d'hospitalière. Il devra en outre en faire référence.
De telles définitions se trouvent dans :

"Recommandations en matière d'enregistrement des infections nosocomiales"
Conseil Supérieur d'Hygiène (Ministère de la Santé Publique) Monographie (1990)

ou dans

"C.D.C. definitions for nosocomial infections - 1988"
Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.J., Horan T.C. and Hughes J.M.
Amer. J. Infection Control 16 : 128-140 (1988)

REMARQUES
Il est utile de rappeler les durées moyennes d'incubation des principales maladies transmissibles, ce qui peut aider à apprécier le caractère nosocomial de l'apparition d'une de ces maladies.

- agents de gastro - entérocolite :
* Salmonella : 1/2 à 3 jours (sauf typhoïde)
* coli entéro - pathogènes : 1 à 2 jours
- Shigella : 1 à 6 jours
- Yersinia : quelques jours à quelques semaines
- Campylobacter : 2 à 10 jours
* rotavirus : 2 à 3 jours

- maladies éruptives
- rougeole : 10 à 14 jours
- rubéole : 12 à 23 jours
- varicelle : 11 à 20 jours
- scarlatine : 2 à 4 jours

- divers : affections bactériennes
- streptococcies pharyngées : 2 à 4 jours
- méningites à méningocoques : 1 à 30 jours
- Legionella : 2 à 10 jours (exceptionnellement 28 jours)

- divers : affections virales
* influenza : 1 à 2 jours
- para - influenza : 3 à 8 jours
- virus respiratorysyncytial : 2 à 8 jours
- infections respiratoires à adénovirus : 3 à 5 jours
* kérato - conjonctivite à adénovirus : 8 à 20 jours (moyenne 9 jours)*
* rhinite (rhinovirus, coronavirus) : 2 à 5 jours
* oreillons : 2 à 4 semaines
* cytomegalovirus : 2 à 6 semaines
* hépatite A : 14 à 49 jours (moyenne 28-30)
* hépatite B : 45 à 180 jours (moyenne 60-90)
* hépatite C : 2 semaines à 6 mois

CLASSIFICATION DES PLAIES OPERATOIRES


Seul un enregistrement post-opératoire des infections survenues dans la classe des interventions propres permet une évaluation de la qualité de l'hygiène.
Ce taux sera inférieur à 2 %.



Les facteurs de risques sont :
- Classe III et IV
- Score A.S.A.* supérieur à 2
- durée de l'intervention supérieure à 75 % dela norme
( Voir " Gestion de la Qualité : Indicateurs de résultats " )

H. Sources et véhicules d'infection

Les infections hospitalières proviennent :

1) De la flore du malade lui-même : auto-infection.
Le germe en cause n'est pas pathogène dans des conditions normales, mais des gestes inadéquats ou simplement une antibiothérapie peuvent permettre sa multiplication, sa dissémination et son implantation dans un territoire où il peut provoquer une infection.

2) De la flore d'un autre malade : infection croisée.
Le germe en cause se transmet alors :
a) par contact direct d'un malade à un autre (gouttelettes de salive, mains du patient);
b) par l'air (poussières de textiles chargées de la flore d'un malade);
c) par le personnel
- qui récolte directement les germes sur ses mains ou sa blouse et les transmet à un autre malade,
- qui cultive les germes sur ses propres muqueuses des voies aériennes et intestinales, par exemple, les multiplie et, de là, les transmet, rarement par l'air, le plus souvent par voie de contact (porteurs de germes);
d) par des objets
- contaminés par le malade lui-même : matériel d'hébergement (sanitaires, couvertures), matériel médical (endoscopes, cathéters, sondes vésicales, appareils d'aérosol, etc...);
- contaminés par les mains du personnel hospitalier quel qu'il soit et où qu'il soit dans l'hôpital (cuisine, buanderie, salle de traitement, etc...);
- contaminés par des visiteurs;
- contaminés par du personnel malade ou porteur de germes;
- contaminés par de la nourriture ou de l'eau contaminée.

I. Voies de transmission.

Les 4 voies de transmission sont résumées dans le tableau ci-après

J. Eléments de la chaîne de transmission des infections

La chaîne de transmission d'une infection est composée de 6 éléments :
1) l'agent contaminant;
2) le réservoir ou le support de cet agent;
3) la porte de sortie;
4) la voie de transmission directe ou indirecte;
5) la porte d'entrée chez l'hôte;
6) l'hôte réceptif

Composition de la chaîne (rappel)

1) Principaux agents responsables :

- d'un maladie contagieuse classique (cf. tableau ci-avant)
- d'une infection hospitalière : 2) Réservoir :

- Malade
* infecté : - infection classique
- infection hospitalière
* colonisé

- Membre du personnel :
* infecté : furoncle
* colonisé
* porteur de germes :
- staphylocoques dans le nez
- Salmonella
- virus hépatite B


3) Porte sortie :
- Orifices naturels :
Bouche :
- gouttelettes de salive
- expectorations
Anus :
- selles infectées
Urètre :
- urines infectées

- Orifices artificiels :
Trachéotomie
Plaie de drainage infectée
Peau infectée

4) Voie de transmission indirecte :
- Aérienne : - air - (surtout plaie opératoire)
- Orale : - aliments (biberons contaminés)
- Contact : - mains - vêtements - instruments- objets hospitaliers
- Parentérale - aiguille- cathéter - perfusion

5) Porte d'entrée :
Orifices naturels :
- bouche et trachée (bronchoscope contaminé par B.K.) : infection respiratoire
-anus : (rectoscope p.ex. : pyocyanique multirésitant)
-urètre - (sonde) : infection urinaire

Orifices artificiels :
effraction de tissus stériles :
- par bistouri --> plaie
- par ponction de voie sanguine --> septicémie

6) Hôte réceptif :
Hypersensibilité
- inhérente
- acquise
Moins de 500 neutrophiles.

K. Objectif de l'Hygiène Hospitalière

= prévention des infections hospitalières (I.H.)
= Interrompre la "chaîne" sur le plus grand nombre de maillons
= Poser des barrières.

1. Attaquer l'agent

a. Laboratoire

rôle normal :
- identifier le germe+ antibiogramme (sensibilité aux antibiotiques)

rôles supplémentaires :

1.- sert de "Moniteur" : (thermomètre)
- relevé des germes "anormaux" (ex. hémocultures) : Un seuil limite pour les hémocultures (+) prélevées après 48 h. pourrait être fixé.

 HOPITAUX
( nombre de lits )
NOMBRE
d'hôpitaux
INCIDENCE
par 1.000  admissions
LIMITES de 95 % de confiance
moins de 200 lits 11 6,0 4,3 - 7,6
 200 à 399 26 6,0 5,2 - 6,7
400 à 599 9,6 7,9 - 11,2
600 lits et plus 6 9,4 8,2 - 10,5

2. - parfois établir la "carte d'identité" d'un germe en cas d'endémie, pour savoir si un même germe est en cause par :
- Lysotypie : basée sur l'action spécifique des bactériophages
- Biotypie : basée sur des propriétés biochimiques particulières
- Sérotypie : basée sur la structure antigénique des bactéries
- Bactériocinotypie : basée sur la spécificité de certaines bactériocines (ex. pyocines = pyocynotypie)
- Antibiotypie : basée sur les profils de résistance des antibiotiques. Ceux-ci sont cependant sujets à des variations par perte ou acquisition de plasmides.
- Typisation moléculaire par analyse de l'ADN chromosomial : permet de distinguer des germes de même antibiogramme, de même lysotypie ou sérotypie.


Pour plus de détail, voir le document : typage

b. Antibiotherapie
ex : méningite - 24 heures

2. Isoler le réservoir :

Isolement du malade ayant infection hautement transmissible

soit 4 types d'isolement :
- absolu
- respiratoire
- entérique
- cutané

soit spécifique, par maladie

Ecarter de l'hôpital :
- le personnel infecté
ex : - cuisinier avec diarrhée, furoncle sur la main...

- renvoi du malade à domicile
ex : rougeole, varicelle...

3. Contrôler la porte de sortie :

Ensemble des mesures destinées à éviter des contaminations à partir de produits contaminés (circuit des déchets, du linge sale, ...).

4. Contrôler la voie de transmission par


a. Hygiène des personnes
- lavage des mains
- tenue de travail

b. Hygiène du matériel hospitalier
- désinfection du matériel
- stérilisation des instruments

c. Hygiène de l'environnement
- contrôle de l'air
- entretien ménager
- lutte contre les insectes et la vermine

d. Hygiène hôtelière
- contrôle du linge
- contrôle de l'alimentation
- contrôle des déchets

5. Contrôler la porte d'entrée :

- techniques aseptiques de soins (en fonction des fréquences les plus élevées des infections)
- pose de sonde urinaire et soins des sondes à demeure
- soins de plaie
- aspiration trachéale et respirateurs
- soins aux catheter - perfusions - alimentation parentérale

6. Protéger l'hôte réceptif :

- malade : isolement protecteur
- augmenter résistance de l'hôte : vaccination du personnel

L. Possibilités et limites de la prévention



M. Mortalité due aux infections hospitalières.



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