XIII. LEGISLATION BELGE

A. Hygiène hospitalière et normes d'agréation deshôpitaux

Le Moniteur Belge du 4 juillet 1979 publie les normes d'agréationdes services universitaires C-D-M-E. (Arrêté Royal du 15/12/1978).Pour la première fois, on y indique des dispositions précisespour les services médico- techniques, mais nous y relevons de surcroît,bon nombre de directives en relation avec l'Hygiène Hospitalière.

Si les risques d'infection hospitalière sont sans doute plusimportants dans les hôpitaux universitaires (malades plus aigüs,plus fragiles, investigations diagnostiques plus agressives, ...) et si,partant, les mesures de prévention doivent y être plus strictes,il n'en reste pas moins vrai que l'ensemble des dispositions relativesà l'Hygiène Hospitalière devraient progressivementêtre appliquées dans tous les hôpitaux.

Nous avons extrait et relevé ci-après, toutes les mesuresspéciales qui se trouvent en relation avec l'Hygiène Hospitalière,que nous considérons aussi comme directives applicables àtous les hôpitaux.

1. Unité de soins : D - C - E

a) Normes architecturales
"...
3. Afin de pouvoir isoler certains patients, un nombre suffisant delits doit être situé dans des chambres à un lit.

4. Un local de service propre : ce local est, entre autres, utilisépour l'entreposage de matériel de soins et de linge propre ainsique pour la préparation des chariots de soins et des techniquesde soins.

5. Un local de service sale : ce local est, entre autres, utilisépour l'entreposage temporaire du linge et du matériel sales ainsique des échantillons d'urine et des déchets. Ce local doitcomprendre un vide-pannes. (Idéalement, ce local devrait êtreéquipé d'un lave-panne automatique dont le cycle doit comprendreun rinçage à une température minimale de 80° Cpendant 1 minute).

6. Une resserre distincte sera prévue pour le matérield'entretien.

10. Un vestiaire : le vestiaire principal ne peut être situédans l'unité de soins. Il sera cependant prévu pour le personnelun certain espace pour y déposer les objets personnels (sac àmains, ...).

11. Sanitaires distincts pour les patients, personnel et visiteurs."

2. Laboratoire

a) Normes fonctionnelles
"...
4. Afin d'assurer la sécurité du personnel de laboratoire,des patients et du personnel de l'hôpital, le chef de service etle Comité d'Hygiène Hospitalière rédigeronten collaboration un règlement d'ordre intérieur.

Celui-ci traitera entre autre des modes de prélèvements,ainsi que des techniques de nettoyage et d'entretien du matérielet des locaux."

3. Service d'anatomie pathologique

a) Normes architecturales et physiques
"...
1.2. La salle d'autopsie doit être précédéed'une zone d'accès comprenant le vestiaire et les sanitaires etcommuniquant directement avec la salle d'autopsie."

b) Normes fonctionnelles
"...
5. Afin d'assurer la sécurité du personnel de la sectiond'autopsie, des patients et du personnel de l'hôpital, l'anatomo-pathologueet le Comité d'Hygiène Hospitalière rédigeronten collaboration un règlement d'ordre intérieur. Celui-citraitera entre autre des techniques de nettoyage et d'entretien relativesau matériel et aux locaux ainsi que de l'accès à lasalle d'autopsie."

4. Quartier opératoire

a) Normes architecturales et physiques

"... La circulation interne dans le quartier opératoire doitêtre conçue de manière à respecter en permanencetoutes les règle d'asepsie.

Le quartier opératoire doit être situé de façonà être d'une part isolé des zones de passage généralde l'hôpital, et d'autre part rapidement et facilement accessiblepour le service d'urgence, les soins intensifs et la stérilisation.

Il ne pourra en aucun cas servir de passage vers d'autres services oulocaux.

Le quartier opératoire comprend trois zones bien distinctes :

1. La zone de transfert :

Cette zone doit être conçue de telle façon que sonaccès puisse être constamment sous contrôle. Elle comprendles espaces suivants :

a) Un espace pour le stationnement temporaire des patients alités.
Les lits et la literie des unités d'hospitalisation ne peuventpénétrer au-delà de la zone de transfert.

b) Un vestiaire pour le personnel.
Ce vestiaire sera aménagé de façon à pouvoiry enlever et ranger les vêtements de ville et mettre une tenue appropriée,y compris les chaussures.

Des toilettes et douches seront prévues près des vestiaires.Les vestiaires du personnel seront distincts pour les hommes et pour lesfemmes.

c) La salle de réveil (recovery).
Cet espace doit être conçu de façon à êtrefacilement accessible en venant de la zone aseptique et à disposerd'une sortie permettant de quitter directement le quartier opératoire.Cette zone ne peut servir d'entrée au quartier opératoire.....

2. La zone propre :

Cette zone comprend :

a) Le local de préparation pour les chirurgiens. Ce local peutêtre prévu pour deux salles d'opération et doit êtreéquipé de lavabos avec robinet commandé du coude ouau pied.

b) Des resserres pour la réserve de matériel propre etstérile.

3. La zone aseptique :

Cette zone comprend les salles d'opération.

3.1. Chaque salle doit avoir une superficie minimum de 30 m_. Le soldoit être antistatique et conducteur.
Les murs doivent être lisses, mais non éblouissants, lavablesà l'eau et aux désinfectants, sans joints, sans crevasseset n'accumulant pas de charge statique.
Les plafonds doivent être lisses et lavables.
.....
3.4. Les salles d'opération doivent être équipéesd'un système d'aération fonctionnant avec des filtres absoluset assurant au moins quinze renouvellements d'air par heure.
Il doit être possible de régler la températurejusqu'à 24° C et le degré d'humidité de 40 à60 %.
Les salles d'opération seront toujours en surpression."

b) Normes fonctionnelles
"...
1. Un règlement d'ordre intérieur rédigéde commun accord par le chef de service et le Comité d'HygièneHospitalière comprend entre autre les dispositions suivantes :

a) Les conditions d'accès aux différentes zones du quartieropératoire, et ce tant pour les médecins, le personnel etles patients que pour le matériel afin de respecter les règlesd'hygiène et de stérilité de façon optimale.

b) Les modalités relatives au transport du matériel ainsiqu'aux déplacements des patients et du personnel dans le quartieropératoire.

c) Toutes les mesures à prendre afin d'éviter la contaminationdu matériel propre ou stérile par le matériel saleet non stérile.

d) Les techniques de nettoyage du quartier opératoire.

e) Les mesures à prendre lors d'une contamination éventuelled'un des locaux du quartier opératoire.

..........
4. Le degré d'asepsie du quartier opératoire doit fairel'objet d'un contrôle au moyen d'examens bactériologiquesappropriés et ce, au moins tous les trois mois." ( Ceci ne sejustifie plus dans l'état actuel des connaissances)

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5. Stérilisation centrale ( A voir àce sujet )

6. Biberonnerie ( A voir à ce sujet )( A.R. 15-8-87)

"La préparation de l'alimentation des nouveau-nés et nourrissonsdoit se faire à la biberonnerie. Celle-ci doit comporter deux locauxdistincts : l'un pour le nettoyage et l'autre pour la préparation,après stérilisation, des biberons.
La biberonnerie doit être pourvue d'un frigo."

7. Quartier d'accouchement ( A.R. 15-8-87 M.B. 21-8-87)

"...
3. Un local destiné à la préparation des accoucheurs.Ce local peut être prévu pour deux salles d'accouchement.
Il doit être pourvu d'un lavabo muni d'un robinet à commandeau coude ou au pied.
...
5. Un vestiaire pour le personnel.
Ce vestiaire sera aménagé de façon à pouvoiry déposer et ranger les vêtements de ville, et passer lesvêtements appropriés, y compris les chaussures.
Des sanitaires et des douches pour le personnel doivent êtreprévus à proximité des vestiaires.
...
9. L'entrée du quartier d'accouchement doit être munied'une zone de transfert avec un local d'examen et une petite salle d'attente."

a) Normes fonctionnelles

Un règlement d'ordre intérieur rédigé decommun accord par le chef de service et le Comité d'HygièneHospitalière comporte notamment les dispositions suivantes :
"...
a) Les conditions d'accès aux différentes zones du quartierd'accouchement, tant pour les médecins, le personnel, les patienteset leurs époux que pour le matériel afin de respecter defaçon optimale les règles d'hygiène et de stérilité.

b) Les modalités relatives au transport du matériel ainsiqu'aux déplacements des patientes et du personnel dans le quartierd'accouchement.

c) Toutes les mesures à prendre pour éviter que le matérielsale ou non stérile entre en contact avec le matériel propreou stérile.

d) Les techniques de nettoyage pour le quartier d'accouchement.

e) Les mesures à prendre lors d'une contamination éventuelled'un local du quartier d'accouchement.

..........
"...
4. Le degré d'asepsie du quartier d'accouchement fera l'objetd'un contrôle au moyen d'examens bactériologiques appropriéset ce au minimum tous les trois mois." ( Ceci ne se justifie plus dansl'état actuel des connaissances)

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COMITE D'HYGIENE HOSPITALIERE
et
les acteurs de l'hygiène hospitalière.

 

1. Historique en Europe Occidentale

Le constat du risque infectieux lié au fait de l'hospitalisationayant été réalisé dans les pays d'Europe Occidentale,à l'instar de ce qui était observé en Amériquedu Nord, le Comité des Ministres du Conseil de l'Europe a élaboréen 1972 une Résolution (n° 72-31) visant à promouvoirune politique en matière d'hygiène hospitalière dansles pays membres, ainsi que la mise en place de structures adéquates.

Cette Résolution s'adresse aux Gouvernements des étatsmembres dans les termes suivants :

"Considérant que l'infection hospitalière constitue actuellementun phénomène grave et coûteux pour la communauté,ceci étant en rapport direct :

- avec l'augmentation de la sensibilité des malades àl'infection due à l'élargissement des catégories d'âgedes hospitalisés, et l'usage de techniques thérapeutiqueset diagnostiques plus complexes et plus agressives;

- avec l'emploi sans discrimination des antibiotiques, en particulierl'application de l'antibiothérapie préventive systématiqueaveugle, entraînant non seulement une fausse sécuritémais surtout la sélection de micro-organismes dangereux àl'intérieur d'hôpitaux souvent surchargés;

- avec le manque de la formation dans le domaine de la préventiondes infections croisées du personnel hospitalier souvent pénuriqueet travaillant dans des conditions difficiles;

Considérant que la protection contre l'infection hospitalièren'est pas encore suffisamment assurée par une réglementationgouvernementale dans tous les Etats membres;

Considérant en outre que dans l'état actuel des choses,l'infection contractée à l'hôpital est un fait difficilementévitable, mais qu'elle peut être réduite au minimumpar l'enseignement et l'application de mesures efficaces tant administrativesque techniques,

I. Invite les gouvernements des Etats membres à tenir comptedans leurs législations et réglementation nationales desprincipes énoncés à l'annexe de la présenterésolution;

II. Invite les gouvernements des Etats membres à informer leSecrétariat Général, tous les cinq ans, des suitesqu'ils auront données à la présente résolution."

Vient ensuite toute une série de recommandations concrètesparmi lesquelles la première était de toute premièreimportance :

"A. Pour surveiller, faire connaître et traiter toute infectionà l'hôpital

(a) Promouvoir dans les hôpitaux des comités de lutte contrel'infection, comités dont la composition dépendrait des conditionslocales. Placés si possible sous la direction de médecinsspécialisés en hygiène, secondés par des infirmièresspécialement désignées à cet effet et comprenantdes représentants du personnel de gestion administrative, les comitésauraient pour tâche notamment de rechercher et d'analyser les donnéescliniques et microbiologiques des infections à l'hôpital,d'en faire une synthèse et d'organiser la prévention d'infectionsnouvelles en maintenant une liaison constante avec un service compétenten hygiène hospitalière.

(b) Promouvoir la création de tels services spécialisésainsi que la formation de médecins et infirmières en hygiènehospitalière.
..."

2. Structure en Belgique et acteurs

La réponse du Gouvernement belge ne se fait guère attendreet débouche sur la législation relative à la créationdes Comités d'Hygiène Hospitalière (A.R. du 24avril 1974 - M.B. : 19 juillet 1974) rédigé comme suit:

"Article 1er. Dans l'annexe de l'arrêté royal du 23 octobre1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leursservices doivent répondre : Normes générales applicablesà tous les établissements - III. Normes d'organisation, un9 bis est inséré, rédigé comme suit :

9 bis Un comité d'Hygiène Hospitalière seracréé afin de prévenir et de combattre les infections,chargé des missions suivantes :

a) la surveillance des techniques de soins et les méthodesd'isolement des malades contagieux;

b) l'élaboration de directives concernant l'entretien ménagerdes locaux;

c) la recherche des sources d'infection;

d) la fixation de règles relatives à la procédured'information des cas d'infection provoqués par les patients etle personnel ainsi que de surveillance de ces cas;

e) la dispensation d'une formation adéquate au personnel.

Les mesures qui sont prises par le Comité seront actéesdans un registre qui pourra être consulté par les médecinsinspecteurs du département de la Santé Publique."

Notons l'intérêt de cette législation qui met enplace une structure officielle chargée du problème des infectionsnosocomiales. Toutefois l'on peut aussi noter l'absence de "spécialistes"dans ce domaine et, partant, la difficulté de rendre cette structuretrès efficace et très professionnelle, dans ce premier temps.

Officiellement, cet aspect évolue lentement mais sûrement:

- l'A.R. du 14 août 1987 (M.B. du 25 août1987) relatif à la structure des départements infirmiersprévoit notamment la création du "cadre intermédiaire"en ces termes :

"Afin de soutenir les aspects de l'organisation des soins infirmiers,un cadre intermédiaire doit être prévu par 150 lits,d'au moins un infirmier temps plein gradué ou accoucheuse. Celle-cipeut, selon l'organisation interne de l'établissement, êtrechargé entre autres :

- de l'accueil et la formation du nouveau personnel;

- des problèmes d'hygiène hospitalière;

- de l'introduction de nouvelles méthodes de travail, commele nursing intégré.

Le chef des services infirmiers de l'hôpital se concerte àdes moments déterminés avec les chefs infirmiers des différentsservices de l'hôpital afin d'améliorer la qualité dessoins infirmiers."

On peut constater, à travers le texte légal, une certainedélégation de responsabilité de l'hygiène hospitalièreau corps infirmier, sans toutefois lui en donner les moyens professionnels(compétence) ni matériels (financiers).

l'A.R. du 15 décembre 1987 (M.B.du 25 décembre 1987) crée la fonction de médecinchef et le rend entre autres, responsable de la "promotion de la qualitédes soins" et de la "promotion de l'hygiène hospitalière".

- l'A.R. du 7 novembre 1988 (M.B. du 24 novembre 1988) concrétiseenfin ce qui précède et donne la dimension professionnelleà ces Comités d'Hygiène Hospitalière en officialisantl'existence de médecins et infirmières spécialisésen hygiène hospitalière :

"Vu l'avis du Conseil national des établissements hospitaliers,Section Agrément;
...
Considérant qu'il s'impose d'urgence de promouvoir l'hygiènehospitalière;
...
9 bis hygiène hospitalière
La promotion de l'hygiène dans les hôpitaux requiertle concours de quatre instances :
* le médecin-chef;
* le médecin en hygiène hospitalière;
* l'infirmière en hygiène hospitalière;
* le Comité d'Hygiène Hospitalière."

C'est dans cet arrêté royal que l'on retrouve de manièreconcrète les rôles, fonctions et formations des médecinset des infirmières en hygiène hospitalière ainsi quela composition et les missions du Comité d'Hygiène Hospitalière(cf. points 3 et 5).

- à titre provisoire, l'A.R. du 17 octobre 1991 (M.B. du 14novembre 1991) autorise un pharmacien biologiste à occuper certainesfonctions du médecin en hygiène hospitalière :

"Art. 1er...3. A défaut de médecin répondant aux conditions posées au point 1 ou 2, des fonctions du médecin en hygiène hospitalière peuvent être confiées temporairement à un pharmacien biologiste s'il fait preuve d'une formation complémentaire portant sur un minimum de 100 heures se rapportant à des matières spécifiques liées à l'hygiène hospitalière, et si les conditions suivantes sont réunies :- avoir l'avis motivé du Conseil médical;- si l'hôpital possède un laboratoire de biologie clinique, assumer la responsabilité finale en ce qui concerne l'exécution de la biologie clinique dans ce laboratoire, y compris la microbiologie;- être attaché à temps plein à l'institution;- assurer ses mission en matière d'hygiène hospitalière en collaboration avec l'infirmier (l'infirmière) en hygiène hospitalière."
- dans la législation la plus récenteparue à ce jour en relation avec l'hygiène hospitalière,on peut citer l'A.R. du 4 mars 1991 (M.B. du 23 mars 1991) relatifaux officines hospitalières, qui confie certaines tâches etattribue des responsabilités au pharmacien hospitalier en matièred'hygiène hospitalière :
"Chapitre III : Normes fonctionnelles... Section 2 - Tâches spécifiques du pharmacien hospitalierArt. 9.... 7° La mise à la disposition des services hospitaliers, des solutions antiseptiques et désinfectantes d'une qualité conforme aux nécessités thérapeutiques.Art. 10.... 3. Le pharmacien hospitalier participe activement :a) aux activités du Comité d'Hygiène Hospitalière visé au point III, 9°bis, des normes générales applicables à tous les établissements, figurant dans l'annexe de l'arrêté royal du 23 décembre 1964 définissant les normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre;...Art. 11. Le pharmacien hospitalier :1° participe, au sein du comité visé aux articles 26 et 28, à la concertation concernant le choix du matériel médico-chirurgical stérile, des implants et des prothèses;2° assure un stockage permanent et adéquat du matériel médico-chirurgical stérile, des implants et des prothèses;3° veille à l'utilisation judicieuse du matériel médico-chirurgical stérile, des implants et des prothèses.Art. 12. Le pharmacien hospitalier doit garantir le niveau qualitatif des activités journalières de la stérilisation centrale par :1° des avis concernant le choix de l'appareillage et des méthodes de stérilisation;2° la validation des procédures de stérilisation;3° la surveillance des étapes préalables à la stérilisation : nettoyage, désinfection, conditionnement du matériel à stériliser;4° la surveillance des modalités de conservation du matériel stérile."

3. FONCTIONNEMENT


Peu de temps après la parution de l'A.R. du 7 novembre 1988,le Ministre Ph. Busquin, Ministre de la Santé Publique et de l'Environnement,adressait aux gestionnaires des hôpitaux une circulaire complémentaireau texte de loi. Nous en reprenons ici les éléments principaux:

"Champ d'application

Ces deux arrêtés s'appliquent aux hôpitaux tant générauxque psychiatriques.

Motifs

Conçus dans le cadre des résolutions du Conseil de l'Europeet des avis émis par le Conseil national des établissementshospitaliers ainsi que par le Conseil national de l'art infirmier, lesdeux arrêtés visent à promouvoir l'hygiène dansles hôpitaux et dès lors, entre autres, à réduireau maximum les infections nosocomiales.

Organisation pratique de l'hygiène hospitalière

Quatre instances sont prévues afin de promouvoir l'hygiènedans les hôpitaux, à savoir :
* le médecin en chef;
* le médecin en hygiène hospitalière;
* l'infirmière en hygiène hospitalière;
* le Comité d'Hygiène Hospitalière."

1. Le médecin en chef


L'arrêté royal du 15 décembre 1987 portant exécutiondes articles 13 à 17 inclus de la loi sur les hôpitaux, coordonnéepar l'arrêté royal du 7 août 1987, dispose que le médecinen chef veillera à ce que des mesures soient prises entre autresen vue de promouvoir l'hygiène hospitalière.

Il est donc responsable, au sein de l'hôpital, des aspects médicauxde l'hygiène hospitalière; il est conseillé par lemédecin en hygiène hospitalière.

2. Le médecin en hygiènehospitalière


2.1. Fonctions

Le médecin en hygiène hospitalière remplit unefonction de conseiller. Dans l'exercice de sa fonction, il relèvedu médecin en chef.

Il intervient en tant que conseiller dans les domaines suivants :

1°/ l'élaboration et la surveillance des techniques aseptiquestant dans le bloc opératoire que dans les services médico-techniqueset les unités de soins;

2°/ la surveillance de l'isolement des malades infectés etdes techniques qui y sont appliquées;

3°/ l'enregistrement des infections hospitalières;

4°/ le dépistage des sources d'infection;

5°/ le dépistage des porteurs de germes parmi le personnelet les patients;

6°/ la surveillance bactériologique de l'environnement hospitalieren général et des zones critiques en particulier, comme lebloc opératoire et les unités de soins intensifs;

7°/ le contrôle des techniques de désinfection et destérilisation employées dans les unités de soins,le bloc opératoire et le service de stérilisation;

8°/ les conseils d'orientation en antibiothérapie;

9°/ l'élaboration de directives et la surveillance de :

a. l'entretien ménager et la désinfection des surfaces;
b. les procédés de lavage à l'hôpital etla distribution du linge;
c. l'hygiène dans la préparation et la distribution del'alimentation tant à la cuisine qu'à la biberonnerie;
d. les méthodes de collecte et d'évacuation des déchetshospitaliers;
e. la lutte contre la vermine.

10°/ la construction ou la transformation des locaux;

11°/ la formation et le recyclage du personnel en matièred'hygiène hospitalière.

La fonction peut éventuellement être étendue àla prévention de tout risque physique ou psychique lié àl'hospitalisation.

2.2. Formation
...
3°/ Cette fonction peut exclusivement être exercéepar un médecin, ce qui n'empêche pas que d'autres personnesspécialisées dans cette matière, comme les pharmaciens,puissent assurer un rôle de conseiller par le biais de leur présenceau Comité d'Hygiène Hospitalière.
...

2.4. Modalités pratiques

En principe, cette fonction est exercée par un médecinqui fait déjà partie du staff hospitalier; elle peut toutefoisaussi être exercée par un même médecin pour différentshôpitaux. Dans la mesure où un médecin exerce la fonctionde médecin en hygiène hospitalière dans plusieurshôpitaux, la formation acquise doit de préférence comporter± 300 heures.

3. L'infirmier en hygiène hospitalière

Une monographie complète de la fonction est téléchargeable à http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/Monographie.pdf


Il convient de souligner une fois de plus que le texte de l'arrêtéroyal s'inspire de l'avis du Conseil national des établissementshospitaliers. Lors de la rédaction de cet avis, on a égalementtenu compte des éléments figurant dans l'avis du Conseilnational de l'art infirmier. On s'est naturellement inspiré desdeux avis pour commenter l'arrêté par le biais de la présentecirculaire. Ainsi les points 5, 6 et 7 de la rubrique 3.1. ci-dessous sontdes recommandations tirées de l'avis du Conseil national de l'artinfirmier.

3.1. Fonctions

L'infirmier en hygiène hospitalière, déléguépar le chef des services infirmiers, est un collaborateur du médecinayant une formation complémentaire en hygiène hospitalière.Il occupe une position de cadre qui lui permet d'accomplir efficacementses fonctions. Cela implique que l'infirmier en hygiène hospitalièreexerce sa mission sous l'autorité du chef des services infirmiers.Compte tenu de la mission spécifique du médecin en hygiènehospitalière et de celle de l'infirmier en hygiène hospitalière,on peut affirmer que leur rôle est complémentaire et qu'ildoit aboutir à une étroite collaboration.

Tâches :

1°/ Au niveau du Comité d'Hygiène Hospitalière,dont il est membre, il apporte l'information, il formule des principeset des plans d'action; il participe à l'élaboration des critèreset des décisions.

2°/ Il exerce les missions qui lui sont confiées par le Comitéd'Hygiène Hospitalière.

3°/ Il participe à l'enseignement du personnel, en matièred'hygiène hospitalière.

4°/ Il exerce un rôle de supervision :

- en surveillant les méthodes de travail en généralet les techniques de soins en particulier;
- en évaluant l'efficacité de l'enseignement et de l'informationdonnée;
- en évaluant l'efficacité des nouvelles méthodesintroduites;
- en faisant rapport au Comité d'Hygiène Hospitalièredans le cadre de sa mission.

5°/ Outre son rôle de supervision, il peut, avec le médecinen hygiène hospitalière, exercer un contrôle sur lesinfections hospitalières et sur la qualité des soins, ainsiqu'il est d'ailleurs stipulé dans l'avis du Conseil national del'art infirmier.

a) Mesure de prévention des infections hospitalières (enregistrement).
En collaboration avec le médecin en hygiène hospitalièreet sur proposition du Comité d'Hygiène Hospitalière,l'infirmier en hygiène hospitalière est chargé :

- de la coordination et de la surveillance du programme de contrôleconcernant les infections hospitalières;
- de l'exécution des enquêtes épidémiologiques,entre autres par l'enregistrement des infections hospitalières;
- de l'exécution des enquêtes épidémiologiques;

b) Contrôle de la qualité de soins.

L'infirmier en hygiène hospitalière exerce un contrôlesur :

- l'efficacité des méthodes de désinfection etde stérilisation;
- l'entretien régulier et la désinfection du matérielet de l'appareillage médical;
- la propreté des zones d'entreposage du matériel;
- le respect des différents circuits (propre et sale) pour lespersonnes, le matériel, la lessive et les déchets;
- le respect des règles d'hygiène lors de la préparationet de la distribution des repas.

L'infirmier en hygiène hospitalière contrôle etévalue l'application des procédures relatives à l'hygiènehospitalière en ce qui concerne :
 

- le traitement et la distribution du linge;
- le lavage des mains;
- l'utilisation correcte des techniques aseptiques et de désinfection;
- l'isolement des patients infectés et isolement de protection;
- les cathétérismes vésicaux;
- les cathéters intravasculaires;
- les techniques respiratoires;
- les soins de plaies;
- ...

Il rédige des rapports détaillés et les transmetau Comité d'Hygiène Hospitalière.

6°/ L'infirmier en hygiène hospitalière peut égalementexercer une fonction consultative :

- L'infirmier en hygiène hospitalière participe àl'étude et à la réalisation de nouveaux services (architecture,circuits, équipement, ...).
- L'infirmier en hygiène hospitalière est consulté,comme le médecin en hygiène hospitalière, lors del'achat de matériel de soins ou d'appareillage (entretien, désinfection,stérilisation, ...).
- L'infirmier en hygiène hospitalière est consulté,comme le médecin en hygiène hospitalière, lors dechaque expérimentation relative à l'hygiène àl'hôpital, pour autant que les expériences soient justifiées.
- L'infirmier en hygiène hospitalière dresse chaque année,en collaboration avec le médecin en hygiène hospitalière,un plan d'action à l'intention du Comité d'HygièneHospitalière.
Les points ci-dessus sont donnés à titre de recommandation.

7°/ Information et formation du personnel.

L'infirmier en hygiène hospitalière élabore desprogrammes de formation permanente, sur la base des directives du Comitéd'Hygiène Hospitalière.
...

4. Le Comité d'Hygiène Hospitalière


4.1. Composition et organisation

1°/ Le Comité d'Hygiène Hospitalière se composenotamment :

- du directeur de l'établissement;
- du médecin en chef de l'institution;
- du médecin en hygiène hospitalière;
- du microbiologiste de l'établissement;
- du pharmacien;
- du chef des services infirmiers;
- des infirmières en hygiène hospitalière;
- de trois médecins pratiquant dans l'établissement,désignés par le Conseil médical.

2°/ Le Comité désigne un président parmi sesmembres médecins.

3°/ Le Comité se réunit au moins six fois par an.

4°/ Le Comité est tenu d'inviter les chefs de service concernéspar la matière traitée.

5°/ Le Comité peut faire appel à des consultants.

4.2. Les missions du comité d'hygiène hospitalière

Le Comité d'Hygiène Hospitalière, organe consultatifdu médecin en chef de l'établissement, est chargédes missions suivantes :

1°/ L'élaboration et la surveillance des techniques aseptiquestant dans le bloc opératoire que dans les services médico-techniqueset les unités de soins.

2°/ La surveillance de l'isolement des malades infectés etdes techniques qui y sont appliquées.

3°/ L'enregistrement des infections hospitalières.

4°/ Le dépistage des sources d'infection.

5°/ Le dépistage des porteurs de germes parmi le personnelet les patients.

6°/ La surveillance bactériologique de l'environnement hospitalieren général et des zones critiques en particulier, comme lebloc opératoire et les unités de soins intensifs.

7°/ Le contrôle des techniques de désinfection et destérilisation employées dans les unités de soins,le bloc opératoire et le service de stérilisation.

8°/ Les conseils d'orientation en antibiothérapie.

9°/ L'élaboration de directives et la surveillance de :

- l'entretien ménager et la désinfection des surfaces;
- les procédés de lavage de l'hôpital et la distributiondu linge;
- l'hygiène dans la préparation et la distribution del'alimentation tant à la cuisine qu'à la biberonnerie;
- les méthodes de collecte et d'évacuation des déchetshospitaliers;
- la lutte contre la vermine.

10°/ La construction ou la transformation des locaux.

11°/ La formation et le recyclage du personnel en matièred'hygiène hospitalière.

12°/ En accord avec les chefs de services concernés, l'élaborationd'un règlement d'ordre intérieur pour le quartier opératoire,le quartier d'accouchement et, le cas échéant, les locauxd'autopsie.

Le Comité d'Hygiène Hospitalière émet enprincipe ses avis à l'adresse de la gestion et de la direction del'hôpital; concrètement, ceci signifie toutefois que ces avissont également destinés au médecin en chef de l'établissement.En effet, l'article 6, point 2 de l'arrêté royal du 15 décembre1987 portant exécution des articles 13 à 17 inclus de laloi sur les hôpitaux, coordonnée par l'arrêtéroyal du 7 août 1987, dispose que le médecin en chef veilleraà ce que les mesures soient prises, entre autres en vue de promouvoirl'hygiène hospitalière.

4.3. Contrôle de l'activité du Comité d'HygièneHospitalière

Les mesures prises par le Comité seront consignées dansun registre qui pourra être consulté par le médecininspecteur compétent."

NB: On peut proposer que ce registre comporte
    * le rapport des actions positives prises par lecomité
    * le plan d'action pour la prévention desinfections hospitalières
    * le programme de formation du personnel et d'éducationpermanente
    * un rapport annuel.

* * * * *

De manière très concrète, dans l'objectif de suivreun fil conducteur, garder une certaine cohérence dans les décisionset répartitions des tâches, assurer un suivi des options prises,et avoir régulièrement une évaluation du niveau dequalité de l'hygiène hospitalière, on peut émettrequelques suggestions :

1. Fixer les réunions du Comité d'Hygiène Hospitalièreà un rythme très régulier (jour, heure, ...). La loidemande au minimum 6 réunions par an; celles-ci peuvent évidemmentêtre régulièrement plus fréquentes, ceci enfonction de la problématique propre à chaque hôpital,indépendamment de réunions extraordinaires, si la situationle nécessite.

2. Etablir une base d'ordre du jour qui comporte certains points fixesauxquels on ajoute, pour chacune des réunions, les aspects spécifiquesà la période en cours.

Parmi les points fixes, on peut citer :
- l'approbation du procès verbal de la réunion précédenteet surtout le suivi à donner à certains points;
- l'approbation du registre imposé par l'arrêtéroyal.

En effet, au terme de chaque réunion il apparaît 4 ou 5décisions qui sont indiquées (sans commentaires) sur unepage insérée dans ce registre.

Pour mémoire, seul ce dernier doit être mis à dispositiondu médecin inspecteur.
Il importe qu'un suivi du registre soit effectué et que l'onassure que les décisions prises lors de la ou des précédente(s)réunion(s) soient bien mises en application;

- le rapport de la surveillance épidémiologique mise enoeuvre dans l'institution, quelle que soit la méthodologie utilisée(ponctuelle ou régulière, spécifique à l'institutionou en coordination avec d'autres institutions ou programmes nationaux,tels que ceux de l'I.H.E.);

- le rapport de la surveillance bactériologique de l'environnement;il y a lieu ici de distinguer les contrôles systématiques(par ex : les tests des appareils de stérilisation, des eaux dedialyse, de piscines d'hydrothérapie, des aliments dont les biberons,...) de ceux qui ont fait l'objet d'une décision précédented'un Comité d'Hygiène Hospitalière ou qui ont étéfaits à l'occasion d'une étude ou d'une épidémie;

- le rapport du service de microbiologie au sujet des résultatsanormaux chez les malades et qui méritent une discussion de la partdu Comité d'Hygiène Hospitalière;

- le rapport du médecin en hygiène hospitalièreet celui de l'infirmière en hygiène hospitalière enrelation avec leur activité sur le terrain, leurs contacts avecles services, les demandes qui leur sont faites et leurs observations etsuggestions.

Rappelons que parmi tous les participants du Comité d'HygièneHospitalière, le médecin en hygiène hospitalièreet l'infirmière hygiéniste hospitalière sont les seulsqui exercent cette activité en continu, au-delà des réunionspériodiques du Comité d'Hygiène Hospitalière.

Ceci suggère d'ailleurs la proposition suivante.

3. Si l'on représente schématiquement le fonctionnementdu Comité d'Hygiène Hospitalière de la manièresuivante :

dès lors, l'activité et les responsabilités del'infirmière en hygiène hospitalière se situent dansce schéma de la manière suivante :

L'I.H.H. prépare et soumet ...

L'I.H.H. dispose, plus que toute autre personne, dans le C.H.H., dutemps et des moyens nécessaires à la préparation desréunions du Comité.

En effet, étant la personne du terrain, c'est vers elle que reviennent,ou doivent revenir toutes les masses de données (questions, incidentsinfectieux, demandes de conseil ou aide ...). De plus, elle doit elle-mêmecollecter ces données sur place : visiter régulièrementles services, en priorité les services "demandeurs" voire mêmetravailler occasionnellement avec des équipes pour mieux percevoirles besoins.

On a dit qu'elle est "les yeux et les oreilles du C.H.H.". Elle en estla "boîte aux lettres"; elle en est la permanence. La qualitéde son écoute et sa disponibilité sont essentielles.

Elle doit devenir le porte-parole des équipes vis-à-visdu C.H.H.

L'ensemble de ces données, auxquelles s'ajoutent ses connaissancestechniques, son expérience et le concours de nombreux "spécialistes"(microbiologiste, pharmacien, ingénieur, ...) lui permettent depréparer un programme général, ni trop vaste, ni tropdétaillé, qui représente la base du fonctionnementdu C.H.H. et les options pour l'institution pour une période déterminée,par ex. 1 an.

Le programme doit tenir compte :


Ce programme peut tenir compte ou être influencé par:


Une fois ce programme adopté, il lui appartient :

- d'une part, de préparer les dossiers liés aux questionsurgentes (travail ponctuel et à court terme)

- d'autre part, élaborer des directives, recommandations, procéduresde travail, telles que prévues dans le programme ou consécutivesau premier point (travail à plus long terme). Tous ces documentsauront une caractéristique importante : celle d'être conçusspécialement pour l'institution concernée et d'y êtrebien adaptés. Elle doit "décoder" des directives généralesde la littérature en directives spécifiques à l'institution.
 

L'I.H.H. diffuse, enseigne, teste, met en place ...

Dès que les documents ont été amendés etque les décisions sont prises, son rôle se mute en porte paroledu C.H.H. vers les équipes et les services.

Il est important, dans une institution hospitalière, que le C.H.H.y soit connu : sa composition, sa mission, ses objectifs, sa politique,ses recommandations et directives. C'est à travers le M.H.H. etplus encore l'I.H.H. que cette diffusion peut se faire.

Déléguée par le C.H.H., elle est, à ce stade,chargée :

- de diffuser les informations ou directives émises par le C.H.H.Ceci se fait de manière claire, simple, rapide et personnalisée;

- de tester, voire mettre en place de nouvelles méthodes de travail,produits, appareillages ... Les aspects fonctionnels des mesures de préventionet leur mise en application relèvent de sa responsabilité;

- d'enseigner, conseiller, orienter.

L'I.H.H. évalue ...

Toute action mise en place, tout enseignement, toute transmission d'informationnécessitent un suivi d'abord, une évaluation ensuite. Icià nouveau, le contact avec les équipes, leurs appréciations,leurs commentaires, leurs erreurs ou leurs questions permettront au C.H.H.soit de considérer l'objectif atteint, soit de revoir la décisionou les modalités d'application.
L'enregistrement des infections dans l'hôpital fait l'objet d'untravail pluridisciplinaire qui doit être dirigé et coordonnépar le M.H.H.

L'I.H.H. fait rapport ...

La collecte finale :


doivent lui permettre de préparer, de manière ordonnéeet tenant compte des priorités, le dossier d'évaluation destinéau C.H.H.

A travers tout ce schéma de fonctions, on ressent immédiatementle rôle du M.H.H. par rapport à l'I.H.H. Le rôle duM.H.H. est plus scientifique, plus fondamental. Celui de l'I.H.H. est pluspratique, plus concret sur le terrain. Le M.H.H. supervise et assiste l'I.H.H.Ils constituent ensemble l'élément moteur du C.H.H. Comptetenu des missions spécifiques qu'ils exercent, on peut dire queleur rôle est complémentaire et qu'ils doivent aboutir àune étroite collaboration.

4. FINANCEMENT


Parmi les divers postes de frais relevant plus particulièrementde l'hygiène hospitalière, on peut citer :

Les modalités de financement  (2002) se trouvent dans l' ArrêtéRoyal du 25 avril 2002 (M.B. 30 mai 2002) pour ce qui concerne la surveillance des infections

Les modalités de financement (2002) de l'infirmier hygiénistehospitalier et du médecin hygiéniste hospitalier  ainsique du fonctionnement font l'objet de l' ArrêtéRoyal du 25 avril 2002 (Moniteur Belge du30 mai 2002)
 
 

5. FORMATIONS SPECIFIQUES


Pour exercer leur fonction et bénéficier du budgetqui leur est alloué, les médecins en hygiène hospitalièreet infirmières en hygiène hospitalière doivent fairepreuve d'une formation dont les pré-requis et les programmes spécifiquesont décrits dans l'A.R. du 7 novembre 1988 (M.B. du 24 novembre1988).
 

"a) Le médecin en hygiène hospitalière
...
Formation

1. Pour assumer ses fonctions,
le médecin aura suivi une formation de base équivalenteà celle d'un médecin hygiéniste,
formation adaptée et complétée aux besoinsde l'hygiène hospitalière par des notions portant, en autres,sur les domaines suivants :

- législation hospitalière;
- microbiologie;
- méthodologie des prélèvements microbiologiquesde l'environnement;
- stérilisation et désinfection;
- organisation du travail hospitalier;
- systèmes de communication et d'information à l'hôpital.

L'ensemble de cet enseignement comporte ± 300 heures.

2. A défaut, un médecin hospitalier peut remplir cesfonctions s'il fait preuve d'une formation complémentaire, portantsur un minimum de 100 heures, se rapportant à des matièresspécifiques liées à l'hygiène hospitalière.

b) L'infirmière en hygiène hospitalière
...
Formation

Pour assumer ses fonctions, l'infirmier(ère) en hygiènehospitalière aura, après sa formation d'infirmièregraduée, obtenu une formation complémentaire d'écolede cadre, de licencié(e) en sciences hospitalières ou enhygiène hospitalière ou une formation équivalente.

La formation complémentaire concerne notamment les matièressuivantes :

- complément de microbiologie;
- épidémiologie des infections hospitalières;
- compléments d'hygiène générale;
- hygiène en milieu hospitalier;
- organisation et architecture hospitalières;
- stérilisation et désinfection;
- éducation sanitaire;
- actualisation des méthodes de soins;
- hygiène du travail.

Cet enseignement comporte au minimum un total de 150 heures de coursthéoriques, suivis d'un stage de 100 heures, complétéspar un rapport; le tout étalé sur une période de deuxans au maximum."

6. DOCUMENTS OFFICIELS


Au delà de tous les textes qui précèdent etqui situent la structure, les acteurs et les modalités de fonctionnement,il existe en Belgique un organe chargé de réaliser des étudeset de fournir aux hôpitaux et structures de soins des textes de recommandationsdans les domaines les plus variés. Il s'agit du Conseil Supérieurd'Hygiène. Ce dernier a créé , par A.R. du 4 décembre1990, une nouvelle section, dénommée "Section VII : HygièneHospitalière" présidée par le Prof. G. Reybrouck.

Les Recommandations,rédigées et publiées par le C.S.H., sont destinéesà apporter aux hôpitaux et plus particulièrement auxC.H.H. une aide et des conseils, basés sur la littératureinternationale, des études nationales et l'expérience pratiquedes experts du C.S.H.
 

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Relations entre

* le Comité d'Hygiène Hospitalière (CHH)

* et le Comité de Prévention et de Protection au travail(CPP)

Différences fondamentales :

* la législation relative au CHH est celle qui est décriteplus haut; elle émane du Ministère de la Santé Publique.

Celle qui se rapporte au CPP correspond à la LOI relative aubien-être des travailleurs lors de l'exécution de leur travail(Loi du 4 août 1996, publiée au Moniteur Belge du 18 - 09- 1996); elle prend son origine au Ministère de l'Emploi et du Travail.

* le rôle du CHH se rapporte avant tout à la protectiondes patients contre tous les aspects liés au risque infectieux;

le rôle du CPP concerne la protection des travailleurs et leurbien-être au travail.

* la composition du CHH est surtout médicale et paramédicale,celle du CPP est paritaire employeur - travailleur.

Un certain chevauchement des compétences de ces deux comitésexiste en ce qui concerne la protection du personnel contre le risque infectieux;le CHH, par sa composition, paraît plus apte à traiter deces problèmes et des relations fonctionnelles doivent s'établirentre ces deux comités.

Pour la protection du personnel contre les risques infectieux, le CPPpeut demander l'avis du CHH et le CHH pourrait transmettre au CPP le contenudu registre qu'il établit au terme de chacune de ses réunions.

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