INTRODUCTION

Que ce soit pour le gestionnaire hospitalier, pour le personnel paramédical ou pour le corps médical, toute amélioration de l'hygiène hospitalière constitue une forme "aisée" d'amélioration de la qualité des soins.

A. Définitions générales

1) L'hygiène hospitalière est traitée ici au sens strict.
= prévention des Infections Hospitalières
Autres interprétations plus larges :
= prévention de toutes nuisances
ex : bruit - prévention des accidents du travail, des risques causés par les radiations, des risques causés par les agents chimiothérapiques, ...

2) Une Infection Hospitalière est une infection acquise à l'hôpital par un patient qui a été admis pour une autre raison que cette infection. Elle est contractée à l'hôpital et apparaît, soit en cours d'hospitalisation, soit lorsque le malade a quitté l'hôpital.
ex : - hépatite B
- infection tardive profonde - après prothèse (hanche, sein, ...)

3) Notions :

- Auto-infection = infection du malade par ses propres germes.

- Infection croisée = infection du malade par les germes d'un autre malade

- Infection = prolifération de germes avec réactions immunologiques et/ou signes cliniques

- vs - Colonisation = présence de germes sans réactions immunologiques ou signes cliniques

Tout malade est colonisé avant d'être infecté.

Tout malade colonisé ne fait pas une infection (voir + loin)

Sur le plan de la prévention, la colonisation est aussi importante que l'infection (intérêt du "monitoring" bactériologique)

N.B. : porteur de germes = individu sain
Ex : Salmonella/Hépatite B/Staphylocoque

B. Fréquence

.
Distinguer les études par incidence et par prévalence

* Taux d'incidence : nouveaux cas enregistrés durant une période donnée par rapport au nombre de malades ayant transité dans le service durant la même période.
= nombre d'infections par nombre d'admissions
= 5,27 % (USA en 1995. Chiffre semblable en 1975: 5,26 %).

* Taux de prévalence : nombre de cas enregistrés à une date donnée par rapport à la population du service à la même date (photographie à un moment donné)
= + 10 % - (DK 1979) / (UK 1980)

Pourquoi cette différence ?

Par prévalence, on enregistre les nouveaux cas, et les anciens cas, dont la durée de séjour est prolongée.

* Parmi ces infections :

TYPES D'INFECTION CLASSIQUEMENTU.S. - 1997
URINAIRES 30 - 40 %28,3 %
PLAIES25 %14,6 %
RESPIRATOIRES16 - 19 %13,7 %
SEPTICEMIES8 - 10 %11,8 %

Alors que les infections postopératoires de plaies semblent nettement régresser, les infections sanguines (septicémies) augmentent au fil du temps.

C. Coût

1) Coût Global - Macroéconomie - Belgique

Si le nombre d'admissions : 2.171.000 ( 2002)
Si il y a 5 % d'infections : 108.550 infections hospitalières par an
Si la durée de séjour est prolongée de 4 jours, il y aura 434.200 J.E. supplémentaires
Si le coût moyen d'une journée (prix de la J.E, sans honoraires médicaux, ni pharmacie...) = 278 euros ( valeur 2002 )
Le coût supplémentaire d'une infection = 1.112 euros

Le coût hospitalier total s'élève ainsi à 121 millions d'euros , ne tenant compte que des frais relatifs à la journée d'entretien. .

Outre cela, il faut y ajouter les honoraires médicaux, les frais de pharmacie et des frais indirects : p.ex.: invalidité / + prolongée.

2) Coût Sélectif : par infection (cf. Pinner et al.)
Infection Control 3, 143-149 (1982)


D. Germes en cause


Avant l'ère des antibiotiques la plupart des infections hospitalières étaient dues à des germes d'origine extérieure (salmonellose provenant d'aliments infectés, gangrène bactérienne, etc.), ou à des germes n'existant pas dans la flore normale des patients (diphtérie, tuberculose ou toute autre maladie infectieuse dans le sens classique).

A l'heure actuelle, les infections hospitalières sont le plus souvent dues à des germes qui sont normalement les hôtes de nos flores personnelles.

1. Estimation du nombre de micro-organismes de la flore normale

a. Externe

La densité est la plus élevée :
- autour des orifices :
* bouche
* nez
* oreille
* anus
* vagin

- au niveau des plis :
* aisselle (10 6/cm2 vs 10 2 - 10 4 aux avant-bras
* aine (2,4 x 10 5/cm2 vs 10 2 - 10 4 sur la jambe

- aux extrémités : 10 6 à 10 8 par main ou pied

- cuir chevelu :10 5 à 10 6/cm2

- le dos et le thorax sont relativement peu peuplés :10 2 - 10 3/cm2

b. Interne

- voies respiratoires : diminution progressive du pharynx aux alvéoles (stériles)
- voies digestives : par ml.
- 10 3 estomac
- 10 2 à 10 4 jejunum
- 10 7 à 10 8 iléon
- 10 9 à 10 11 colon et rectum

N.B. : La vessie, la vésicule biliaire et les alvéoles pulmonaires sont stériles.

2. Agents contaminants


Les agents contaminants hospitaliers sont :

- rarement des protozoaires : (Pneumocystis carinii : SIDA), (Plasmodium falciparum : malaria par transfusion sanguine p.ex)

- quelquefois des champignons et des levures (Candida, Aspergillus, Cryptococcus)

- plus fréquemment des virus (hépatites, herpès, grippe, rotavirus - cytomegalovirus (CMV)) (au total 5 %) - voir le tableau

- le plus souvent des bactéries, - voir le tableau - ou leurs formes altérées, dont l'apparition est favorisée par la thérapeutique antibiotique. Les bactéries munies de plasmides de résistance transférables (surtout Gr-) sont les plus redoutables.

Actuellement, les résistances chromosomiques sélectionnées par l'emploi des antibiotiques ont pris aussi beaucoup d'extension (ex : les MRSA, les VRE ).

Les germes anaérobies tellurique, les Clostridium, agents de gangrènes, ont été, jusqu'à la découverte des antibiotiques, les agents pathologiques les plus fréquents. Actuellement, ils constituent rarement des sources d'infection intrahospitalière, la stérilisation du matériel en ayant raison.

Dans le monde bactérien, on peut distinguer deux grands groupes opposés à partir de la coloration de GRAM. Celle-ci permet de distinguer, selon leurs affinités tinctoriales, des bactéries GRAM + et des bactéries GRAM - . Ces différences de coloration sont dues à des structures différentes de la paroi bactérienne.

La paroi des Gr + (bleu) est plus simple, plus pénétrable, mais plus épaisse; elle rend ces germes plus résistants à la dessiccation, d'où leur implication plus fréquente dans les contaminations aéroportées.

La paroi des Gr - (rose) est plus mince mais plus complexe et riche en lipides. Elle est moins facilement pénétrable par divers agents (antibiotiques, détergents). Elle est plus fragile et résiste mal à la dessiccation, d'où la meilleure survie de ces germes en milieu humide.

Voyez aussi une introduction à la microbiologie

a. Gram positif (Gr +)

Staphylococcus aureus (10 %)
(voir culture)
reste un agent redoutable. Provenant d'un malade infecté, il colonise le personnel spécialement dans les hôpitaux où le lavage des mains systématisé n'est pas la règle (porteurs nasaux de staphylocoques dorés). Ces germes acquièrent facilement une résistance aux antibiotiques (actuellement MRSA).
Il existe des porteurs de germes au niveau du nez, au niveau du périnée ...

Les staphylocoques dorés habitant les hôpitaux ont été subdivisés en différents types selon leur sensibilité aux bactériophages (lysotypes) ou leurs caractères antigéniques (sérotypes), ce qui permet dans l'hôpital des études épidémiologiques. Actuellement on recourt à des marqueurs par la biologie moléculaire : enzymes de restriction de l'ADN, etc ...

Staphylococcus epidermidis (jusqu'à 9 % aux U.S.A.).

Enterococcus spp (12 %) :
( voir image )
Enterococcus faecalis est l'un des agents de la coproflore qui, associé à d'autres, déterminera souvent des infections coprogènes (infections urinaires, chirurgie abdominale) et actuellement Enterococccus faecium, souvent plus résistant. On voit apparaître aujourd'hui des entérocoques vancomycine-résistants.

b. Gram négatif (Gr -)

Les ENTEROBACTERIES sont, à l'heure actuelle, les germes le plus souvent responsables d'infections hospitalières graves, d'autant plus facilement qu'ils sont souvent pourvus de résistance transférable plasmidique ou de résistances chromosomiques.

* Escherichia coli (colibacille) (16 %)
( voir culture )
est, parmi les responsables d'infections urinaires, le premier en liste (25 % des infections). Les colibacilles entéropathogènes se transmettent dans les services de pédiatrie si l'hygiène n'y est pas stricte.

* Les Proteus, (9 %) souvent naturellement résistants aux antibiotiques, sont les agents d'infections urinaires, spécialement sur sondes à demeure.

* Les Klebsiella (5 %) sont sélectionnées par l'emploi de certaines pénicillines semi-synthétiques. Elles ont envahi les hôpitaux où elles déterminent des infections urinaires et respiratoires.

* Parmi les entérobactéries plus récemment apparues dans la flore hospitalière, il faut citer les germes Enterobacter, Serratia, Providencia, Citrobacter, etc ...

Les PSEUDOMONAS créent depuis longtemps un problème hospitalier.

Pseudomonas aeruginosa (pyocyanique) (11 %)
( voir culture )
contaminant particulièrement tous les milieux aqueux (humidification, fleurs, ...) reste un agent pathogène actif. Il peut contaminer certains antiseptiques comme la chlorhexidine en solution aqueuse.

Une contamination par Burkholderia cepacia ( anciennement Pseudomonas ) peut provenir de médicaments injectables I.V. ou de perfusions.

Pseudomonas fluorescens (cryophile) peut être un germe contaminant le sang.

D'autres bacilles Gr - non-fermentants sont souvent en cause actuellement, en particulier : Acinetobacter et Stenotrophomonas maltophilia (anciennement Xanthomonas).

A ces germes hospitaliers s'ajoutent tous les micro-organismes pathogènes classiques dont la présence chez un malade peut provoquer une dissémination intrahospitalière : les Salmonella, les Shigella sont souvent en cause, plus rarement les Listeria (cf. fromage Vacherin - Camenbert)

C. Classification des agents contaminants

.

E. Evolution historique

- Streptocoques avant antibiotiques : Gr + ( 1930 )
|
- Staphylocoques : Gr + ( 1950 -1960 )
|
- Gr - depuis 1960

- Depuis 1980 : augmentation des résistances chromosomiques

Pourquoi Gr - plus que Gr + après 1960 ?
Hypothèse : Plasmides

- ADN extrachromosomique
- porte des gènes de résistance
- transmission par "pili" chez les Gr-

- Mais depuis lors, les Gr + reprennent plus d'importance parce que l'antibiothérapie performante a surtout été dirigée vers les Gr -.

F. Principales causes de l'infection hospitalière

1. Antibiothérapie :

* 2 mécanismes aboutissant à la résistance des germes

- sélection de germes : dans une population, il y a toujours des résistants qui sont sélectionnés

- création de germes résistants par mutation --> plasmides - surtout Gr -

N.B. : L'usage d'antibiotiques chez les malades à domicile peut augmenter le nombre de souches résistantes importées ensuite à l'hôpital.

* Action non sélective : Ex : Antibiotique --> bronchopneumonie --> aussi action dans le tube digestif et détruit le colibacille
Si coli détruit --> pyocyanique prolifère dans le tube digestif par suppression d'un effet compétitif, probablement nutritionnel --> drap --> main --> lavabo --> siphon.

2. Sensibilité des malades

* Ne fait pas infection qui veut.
Ex : chez des volontaires
10 3 Salmonella --> pas de malades
10 5 Salmonella --> 50 % malades
10 9 Salmonella --> 95 % malades
mais 5 % ne font pas la maladie !

* Infection se produit si l'équilibre est rompu entre la résistance de l'hôte et le nombre ou la virulence des germes

On parle de :

Hypersensibilité inhérente :

* âges extrêmes :

* états extrêmes de poids : obèses - dénutris

* maladies générales : diabète - maladies sanguines : leucémie

Preuve (cf. Cruse et Foord) :
examen de 69.000 plaies : infections de plaies propres: 1,5 %
si diabète: 10 %
obèse: 13 %
dénutris: 16 %
âge : 0 --> 50 ans : 1,5 %
50 --> 65 ans : 2,25 % (+ 50 %)
> 65 ans 3 % (+ 100 %)

Hypersensibilité acquise :

- traitement chirurgical étendu : chir. cardiaque CEC
- stéroïdes (glucocorticoïdes)
- immunodépresseurs
- radiothérapie

3. Agression thérapeutique et diagnostique - aujourd'hui la cause principale
- diagnostique : cathéter sous-clavier, angiographie sélective ...
- thérapeutique : chirurgie plus étendue, prothèses : hanche/genou

4. Nombre de personnes pour le même malade :
- Médecin - assistant - stagiaire
- Infirmière - aide soignante - élèves
- Kinésithérapeute
- Diététicien
- Technicien de laboratoire
- Assistante sociale

Chacun de ces acteurs est potentiellement transmetteur de germes, par les mains p.ex.

5. Déplacement du malade dans l'Hôpital
Médecine interne --> Chirurgie --> Quartier opératoire --> Soins intensifs --> Chirurgie --> Médecine interne

6. Manque de formation du personnel

7. Inadaptation de la conception architecturale
ex : circuits de matériel
climatisation
vestiaires

Inadaptation de l'équipement sanitaire
ex : lavabo

N.B. : A ce jour, les deux principaux moteurs de l'augmentation des infections hospitalières sont :

- les remarquables développements des technologies médicales (cf 3. ci-dessus)

- le vieillissement de la population (cf 2.).

Retour à la Table des Matières