Octobre 2000
1. Etat de la question
2. Agents responsables
3. Pathogenèse
4. Diagnostic
5. Entretien du matériel
et de l'appareillage
6. Prévention de la transmission
directe
7. Limitation du risque
infectueux chez l'hôte
Les pneumonies apparaissent au deuxième rang des infections nosocomiales les plus fréquentes, au même niveau que les infections du site opératoire, après les infections des voies urinaires. Elles sont accompagnées d'une importante morbidité et mortalité.
Parmi les groupes de patients à risque accru on trouve les patients intubés, les patients sous ventilation mécanique assistée, les patients de plus de 70 ans, les "nouveau-nés" dont le poids de naissance est < 1,5 kg, les patients somnolents ou comateux, ceux présentant une pathologie pulmonaire chronique sous-jacente, des troubles de la déglutition ou un traumatisme important. La prophylaxie au moyen d'antiacides ou d'antagonistes H2, l'administration d'antibiotiques, la présence d'une sonde nasogastrique et une récente bronchoscopie constituent des facteurs de risque supplémentaires.
Les chiffres de mortalité concernant la pneumonie
nosocomiale varient entre 20 et 50 %. La mortalité, attribuée à la pneumonie
elle-même, se situe autour de 30 %.
La pneumonie peut prolonger le séjour à l'hôpital de 4 à 9 jours, avec une répercussion importante sur les cošts.
La plupart des pneumonies nosocomiales bactériennes apparaissent en raison de l'aspiration de bactéries qui colonisent l'oro-pharynx et le tractus gastro-intestinal supérieur du patient.
Les pneumonies nosocomiales bactériennes sont souvent polymicrobiennes et les bacilles Gram-négatif sont habituellement les micro-organismes dominants. Staphylococcus aureus et autres coques Gram positif, comme Streptococcus pneumoniae, sont également devenus d'importants agents de la pneumonie nosocomiale. Tout comme Haemophilus influenzae, on les trouve surtout lors de pneumonies apparaissant précocement.
Les pneumonies provoquées par Legionella pneumophila sont souvent dues à l'inhalation d'aérosols contaminés. Aspergillus sp. survit sous forme de spores et se disperse de cette faÁon davantage dans la poussière, et ce, principalement lors de travaux de rénovation. Le virus Influenza se propage principalement par "droplet". Une infection par le virus respiratoire syncytial (VRS) apparaît généralement après inoculation virale de la conjonctive ou des muqueuses nasales par des mains contaminées. Cette dernière voie apparaît également le plus souvent lors de la diffusion de Rhinovirus.
Les bactéries, virus et champignons peuvent pénétrer dans les voies respiratoires inférieures par aspiration, par inhalation et par dissémination hématogène.
L'aspiration est de loin le mécanisme pathogène le plus important chez les patients entubés: 45 % des adultes sains aspirent durant leur sommeil.
Ce risque est encore beaucoup plus élevé chez les patients somnolents ou comateux, ceux chez qui un dispositif a été mis en place au niveau du tractus respiratoire, du tractus gastro-intestinal, chez les patients intubés. Etant donné que le pharynx est colonisé relativement vite après l'hospitalisation, surtout par des germes Gram négatif, il n'est pas étonnant que, après aspiration, apparaissent principalement des pneumonies à germes Gram négatif. Ces germes Gram-négatif proviennent surtout du tractus gastro-intestinal, d'o˜ ils vont coloniser l'estomac, essentiellement lorsque le pH du contenu de l'estomac devient supérieur à 4 (antagonistes H2). L'estomac devient alors un important réservoir de micro-organismes qui, dans un deuxième temps, peuvent provoquer une pneumonie nosocomiale.
La contamination exogène peut survenir lors de l'emploi de matériels et liquides contaminés et lors d'erreurs de manipulation.
Des infections respiratoires peuvent survenir chez les patients non entubés par inhalation d'aérosols contaminés (Legionella sp.) ou de poussière (Aspergillus), voire même lors de la transmission par les mains (VRS).
Dans des circonstances exceptionnelles, la pneumonie bactérienne résulte d'une dissémination hématogène à partir d'un foyer d'infection à distance (p. ex. thrombophlébite septique, endocardite du côté droit).
Le diagnostic est toujours difficile à établir. On a tenté, par les techniques bronchoscopiques [lavage bronchio-alvéolaire (LBA), protected brush specimen (PBS)] et les techniques non-bronchoscopiques, d'affiner le diagnostic, mais il n’y a pas encore de consensus sur la meilleure technique à utiliser dans la pratique journalière. En attendant, les principaux critères diagnostiques sont : fièvre, toux avec expectoration purulente et évidence radiologique d'un infiltrat pulmonaire nouveau ou progressif, une coloration de Gram suggestive et des cultures positives des expectorations, du produit d’aspiration trachéale, du liquide pleural ou du sang.
La définition la plus utilisée de la pneumonie nosocomiale à des fins de surveillance est celle des CDC (voir tableau 1). Certes, de nouveaux critères sont en préparation. Actuellement, on utilise la définition HELICS (voir tableau 2) dans la surveillance des infections nosocomiales en soins intensifs. Etant donné que de très larges critères d'inclusion sont utilisés pour cet enregistrement, les données enregistrées permettent, lors de l'analyse ultérieure, de travailler avec les deux définitions (voir tableau )
.Tableau 1
Critères de diagnostic de la pneumonie selon les Centers for Disease Control and prevention (CDC)
| Une pneumonie chez un patient de
plus de 12 mois doit au moins répondre à un des critères suivants: Critère 1 : Le patient présente des crépitations, des r’les, une matité lors de l'examen clinique et, au moins un des critères suivants
Critère 2 : La radiographie du patient présente un infiltrat croissant récent ou évolutif, une opacité, un abcès ou un épanchement pleural et, au moins un des critères suivants :
Remarques Des cultures des expectorations ne sont pas utiles pour le diagnostic de pneumonie mais peuvent contribuer à l'identification du micro-organisme et apporter des données utiles concernant la sensibilité aux antibiotiques. Des constatations en provenance de clichés du thorax en série seront plus utiles qu'une radiographie unique. |
Tableau 2
Critères de diagnostic de la pneumonie selon Hospitals in Europ Link for Infections Control through Surveillance (HELICS)
| 1) Pneumonie avérée ou
vraisemblable La radiographie du patient présente un infiltrat croissant récent ou évolutif et le patient a des sécrétions trachéales purulentes et, au moins un des critères suivants :
2) Pneumonie possible La radiographie du patient présente un infiltrat récent ou persistant et, au moins un des critères suivants : 1. Sécrétions trachéobronchiales purulentes 2. Fièvre (> 38, ƒC) 3. Leucocytose > 10 x 109/l 4. Produit d'aspiration trachéale : culture positive des sécrétions trachéales obtenues par aspiration avec > 25 globules blancs et < 10 cellules épithéliales par champ microscopique |
Tableau 3.
Comparaison des critères de diagnostic de la pneumonie selon CDC et selon HELICS
| - | HELICS |
CDC |
|
| - | Pneumonie possible | Pneumonie avérée ou vraisem-blable | - |
| Le patient présente des crépitations / des r’les ou une matité / matité lors de l'examen clinique | - | - | P1 |
| La radiographie du patient présente un infiltrat croissant récent ou évolutif, une opacité, une abcédation ou un épanchement pleural | P | P | P2 |
| Apparition d'expectorations purulentes ou changement de leur aspect | S | P | S1,2 |
| Apparition récente de fièvre (> 38, ƒC) ou hypothermie en l'absence de toute autre explication |
S | - | - |
| Leucocytose (> 10 x 109/l) ou augmentation significative des globules blancs, ou leucopénie en l'absence de toute autre explication | S | - | - |
| Produit d'aspiration trachéale : culture positive des sécrétions trachéales obtenues par aspiration avec > 25 globules blancs et < 10 cellules épithéliales par champ microscopique | S | - | - |
| Hémoculture positive avec le même germe pathogène que celui trouvé dans la culture des sécrétions trachéales | - | S | S1,2 |
| Epanchement pleural avec culture positive du liquide obtenu par ponction | - | S | - |
| Isolement semi-quantitatif d'un
germe pathogène par l'une des méthodes suivantes : 1. Lavage broncho-alvéolaire (> ou = 104 PNC/ml) 2. Frottis bronchique protégé (> ou = 103 PNC/ml) 3. Cathéter protégé |
- | S | S1,2 |
| Isolement quantitatif : culture positive (> ou = 106 PNC/ml) du produit d'aspiration endotrachéale chez un patient intubé | - | - | S1,2 |
| Sérologie positive diagnostiquée, prouve la présence d'une infection récente | - | - | S2 |
| Biopsie : confirmation anatomo-pathologique d'une pneumonie, éventuellement après autopsie | - | S | S2 |
| Isolement de virus ou détection d’un antigène viral dans les sécrétions respiratoires | - | - |
S2 |
P= critère principal
S= critère secondaire
Diagnostic = P + au moins un S
5. Entretien du matériel et de l’appareillage
5.1 Mesures générales
Une première mesure pour prévenir la transmission de micro-organismes d’un patient à l’autre est de désinfecter soigneusement le matériel et l’appareillage, d’éventuellement les stériliser.
Le matériel et l'appareillage, qui sont désinfectés ou stérilisés, sont au préalable soigneusement nettoyés.
5.2 Appareils respiratoires, circuits de ventilation artificielle, ...
La désinfection ou la stérilisation en routine de l'intérieur d'un appareil respiratoire n'est pas nécessaire. L'extérieur de l'appareil respiratoire doit être propre lors de chaque utilisation et nettoyé régulièrement. En cas d'utilisation prolongée chez un même patient, et chaque fois qu’il est souillé, l'extérieur de l'appareil doit être régulièrement nettoyé.
Le circuit de ventilation artificielle employé chez un seul patient peut rester en place durant 7 jours.
Les circuits de ventilation artificielle réutilisables doivent être soumis à une désinfection de qualité avant d'être employés chez le patient suivant.
Le liquide de condensation situé dans le circuit est généralement contaminé ; c'est pourquoi toute la condensation qui s'accumule dans les tuyaux d'un appareil de ventilation artificielle doit être régulièrement drainée et éliminée. On veillera en outre à ce que la condensation ne reflue pas vers le patient. Une méthode correcte d'hygiène des mains est appliquée après avoir éliminé le liquide de condensation.
Si l'on n'utilise pas de nez artificiel, on peut prévenir la formation de condensation en employant un circuit de ventilation artificielle chauffé.
Le nez artificiel doit être remplacé toutes les 24 ou 48 heures en fonction du modèle choisi
.5.3 Appareillage d'anesthésie
La partie interne de l'appareil d'anesthésie n'est pas stérilisée ou désinfectée en routine.
Les éléments réutilisables du circuit au niveau du patient (p.ex. masque, tuyaux annelés d'inspiration et d'expiration, raccord en Y, raccord, ballon, humidificateur et tubes connexes) sont nettoyés et au moins désinfectés avant d'être utilisés chez un autre patient. Ceci est toutefois superflu s'il est protégé par un filtre bactérien (à hauteur du raccord en Y).
Le tube endotrachéal doit être stérile.
5.4 Humidificateurs
Après usage chez un patient, les sondes et tuyaux de même que les lunettes nasales ou les masques et le récipient (en cas d'emploi d'un récipient réutilisable) utilisés pour administrer l'oxygène sont remplacés.
Si l'oxygène est administré à un faible débit (moins de 5 litres/minute), il n'est pas humidifié; on évite ainsi la contamination de l'eau d'humidification stagnante ainsi que la dissémination de particules contaminées.
Si l'oxygène doit être humidifié, le matériel doit être bactériologiquement propre et l'eau stérile. Il faut éviter de remplir d'eau au préalable les récipients qui ne sont pas utilisés. Le matériel doit être régulièrement remplacé. Après emploi, il doit être désinfecté soigneusement et conservé à sec.
Les systèmes d'humidification jetables, individuels et stériles préviennent la contamination de l'eau.
Les récipients réutilisables servant à humidifier l'oxygène doivent être soumis à une désinfection de qualité avant d'être employés chez le patient suivant.
5.5 Aérosols pour médication de faible volume
Les aérosols pour médication de faible volume peuvent être incorporés dans un circuit de respiration ou peuvent être utilisés manuellement.
Plus les particules administrées sont petites (aérosol ultrasonique), plus le risque infectieux augmente.
Lors de l'emploi d'aérosols, il y a lieu de tenir compte de ce qui suit :
L'aérosol doit être nettoyé (à l'eau et au savon), rincé et séché. Entre les différents traitements chez un même patient, il est conservé dans la chambre
.5.6 Aérosols pour gros volumes et tentes de nébulisation
Les humidificateurs d'air volumineux, qui créent un aérosol (p. ex. selon le principe venturi, ultrasonique ou avec plateau tournant) sont à déconseiller en raison du risque de contamination. En cas de nécessité, il faut utiliser de l'eau stérile. Utiliser de préférence un appareil fonctionnant par évaporation : dans ce cas, l'eau ne doit pas être stérile. L'appareil doit cependant être régulièrement nettoyé (p. ex. chaque semaine).
5.7 Autre matériel utilisé en thérapie des voies respiratoires
Les débitmètres, senseurs à oxygène et autres dispositifs utilisés en thérapie des voies respiratoires sont au moins désinfectés avant emploi.
Les ballons d’hyperinsufflation manuelle réutilisables (p. ex. type "Ambu" et "Waters") sont au moins désinfectés avant d'être utilisés chez le patient suivant. Ceci ne vaut pas uniquement pour les unités de Soins Intensifs, mais également pour les services d’urgence et les ambulances
.5.8 Tous les appareils pour examen pulmonaire
Etant donné que le risque de contamination lors d'un examen de la fonction pulmonaire est réel, tous les principes édictés ci-dessus sont d'application.
En cas d'utilisation de filtres bactériens, il peut suffire de désinfecter le matériel qui entre en contact direct avec les muqueuses du patient.
5.9 Endoscopie
En ce qui concerne l’entretien du matériel endoscopique, il y a lieu de se référer au document du Conseil Supérieur d’Hygiène, intitulé "L’entretien du matériel endoscopique et la prévention des infections" .
6. Prévention de la transmission directe
6.1 Mesures de précautions générales et hygiène des mains
Les principes cités dans les précautions générales et dans l’hygiène des mains doivent être strictement respectés dans le cas des soins aux patients ventilés.
En ce qui concerne la tuberculose : voir "Recommandations pour la prévention de l'infection tuberculeuse dans les institutions de soins"
.6.2 Aspiration des sécrétions pulmonaires
Le cathéter d'aspiration doit être souple, atraumatique et stérile pour chaque aspiration. Le cathéter doit être manipulé de manière aseptique et introduit de manière atraumatique.
Si l'on n’utilise qu’un seul cathéter, la séquence suivante doit être respectée : zone bronchotrachéale, rhinopharynx et bouche.
Si le cathéter doit être rincé durant une même séquence d'aspiration, il faut utiliser de l'eau stérile.
Remplacer le circuit du système d'aspiration (jusqu'au bocal récepteur) entre les différents patients.
Remplacer le bocal récepteur entre les différents patients, sauf en cas d'utilisation de courte durée (p. ex. en salle de réveil). Dans ce cas, il est remplacé toutes les 24 heures. Un bocal réutilisable est remplacé, nettoyé et désinfecté toutes les 24 heures.
6.3 Soins aux patients sous trachéostomie
Utiliser une technique aseptique lors du remplacement d'une canule de trachéotomie. Les canules sont nettoyées et au moins désinfectées lors de chaque remplacement.
7. Limitation du risque infectieux chez l’hôte
7.1 Prévention de la pneumonie postopératoire
Les patients alités doivent être encouragés à tousser et à inspirer profondément. Ils bénéficient de kinésithérapie et sont mobilisés le plus tôt possible.
Durant la période postopératoire immédiate, la toux ou l'inspiration profonde peut entraîner une douleur : on peut la combattre au moyen d'antalgiques à effet antitussif le plus faible possible. La douleur peut également être limitée en soutenant les plaies thoraciques et abdominales, p. ex. par un bandage ou en plaÁant un gros coussin sur le ventre, ou par une anesthésie loco-régionale (p. ex. en épidurale).
7.2 Prévention de l'aspiration
Si la prophylaxie de l'ulcère de stress est nécessaire, on utilisera de préférence un produit qui n'augmente pas le degré d'acidité de l'estomac chez les patients sous assistance respiratoire.
Avant de dégonfler le ballonnet (cuff) ou de déplacer le
tube endotrachéal, on s'assurera qu'il ne reste plus aucune sécrétion
au-dessus du "cuff".
Le tube endotrachéal ou la trachéostomie est enlevé dès qu'il n'existe plus d'indication clinique.
La position exacte de la sonde d'alimentation est régulièrement contrôlée.
Le péristaltisme intestinal du patient doit être surveillé et la vitesse et le volume de l'alimentation entérale doivent être adaptés, afin de prévenir tout reflux.
Il est indiqué de placer la tête du lit à un angle de 30 à 45ƒ chez un patient présentant un risque élevé de pneumonie par aspiration, p. ex. un patient sous assistance respiratoire chez qui une sonde entérale est mise en place.
La sonde entérale est enlevée dès que l'indication clinique a disparu.