1. PREFACE
2. GENERALITES : DEFINITIONS ET PRINCIPES
3.. LE TRAITEMENT MANUEL DES ENDOSCOPES
3.1 L'endoscope
3.2 Matériel annexe de l'endoscope
3.3 Le matériel qui sert au diagnostic et au traitement
3.4 Stérilisation des endoscopes
4. TRAITEMENT DES ENDOSCOPES EN MACHINES
5. CONTROLE DE QUALITE
6. COMPLICATIONS CHEZ LE PATIENT
8. LITTERATURE
9. ANNEXES
Critères de choix d'un système automatique
L'acte médical ne se conçoit plus sans les techniques endoscopiques.
Elles s'utilisent tant pour le diagnostic que pour les interventions thérapeutiques.
Comparativement à une intervention chirurgicale, elles assurent un
plus grand confort au patient : incision plus petite ou inexistante, anesthésie
générale moins fréquente, rétablissement plus
rapide, absence ou réduction de la durée d'hospitalisation.
La fréquence des techniques invasives est en augmentation constante.
Les endoscopes sont des instruments coûteux. Des restrictions budgétaires
empêchent souvent l'achat de plusieurs appareils. De ce fait, la pression
augmente pour réutiliser plus rapidement le même instrument.
Ce n'est possible qu'en réduisant la durée de la désinfection
ou du nettoyage préalable, l'après-traitement (rinçage,
séchage) et en omettant d'entretenir l'endoscope. Le risque d'infections
exogènes en est dès lors accru.
Les produits d'entretien, les appareils de lavage et de désinfection
des endoscopes sont soumis à une constante évolution. Tout
nouveau produit ou appareil doit cependant être considéré
à sa juste valeur dans les conditions journalières de travail
de chaque établissement. Le problème que l'on doit craindre
avant tout est la recontamination de l'endoscope.
L'hôpital est responsable non seulement des patients, mais également
du personnel chargé de manipuler les endoscopes, du personnel chargé
du nettoyage à l'endoscopiste lui-même. Cela mérite
également notre attention.
Ces recommandations ont été rédigées par un
groupe de travail créé dans le cadre de la section Hygiène
dans les soins de santé du Conseil Supérieur d'Hygiène
(voir Annexe I).
Leur but est de décrire et motiver les exigences de "Bonne Pratique
Clinique" lors de l'endoscopie - avant tout pour le patient, mais également
pour protéger l'endoscopiste et le personnel - et d'instaurer un
consensus à ce sujet.
En fonction du champ d'investigation, les endoscopes sont répartis
en bronchoscopes, gastroscopes, rectoscopes, laparoscopes, arthroscopes,
...
On distingue également les endoscopes rigides et flexibles.
Les endoscopes immersibles peuvent être nettoyés complètement.
Ils peuvent être désinfectés et stérilisés.
Ce sont par conséquent les seuls endoscopes valables actuellement.
Les endoscopes non immersibles ne peuvent pas être nettoyés
correctement, les canaux internes ne peuvent pas être brossés
dans leur totalité. Ils ne devraient plus être utilisés.
Le but du nettoyage est d'éliminer les souillures visibles. Les micro-organismes
qui se trouvent sur ou dans les souillures sont eux aussi éliminés
(de manière passive) simultanément. Lors d'une désinfection
et d'une stérilisation, les micro-organismes sont (activement) tués.
Lors d'une stérilisation, tous les germes présents dans ou
sur le matériel sont tués avec certitude, mais il existe différents
niveaux de désinfection. Au niveau le plus bas (low-level disinfection
) , on ne peut être certain que de la destruction des bactéries
à l'état végétatif et des champignons, levures
et virus sensibles (e.a. VIH).
Au niveau intermédiaire (intermediate disinfection ), les
mycobactéries (Mycobacterium tuberculosis) et la plupart des virus
(y compris HBV) sont également tués. Une désinfection
de haut niveau peut être assimilée à une stérilisation
à condition que les spores ne soient pas présentes en trop
grande quantité (chimiostérilisation).
Tout procédé de désinfection ou de stérilisation
nécessite un nettoyage minutieux préalable, dès la
fin de l'utilisation de l'endoscope. Il sera aussi bien interne (tous les
canaux) qu'externe.
Le nettoyage consiste en un lavage, visant à éliminer les
matières organiques (sang, selles, sécrétions respiratoires,
etc....) et les germes éventuellement présents sur ou dans
ce matériel. Ces matières organiques empêchent la pénétration
des désinfectants ou les inactivent dans certains cas.
Le principe du nettoyage conjugue deux effets, notamment une action physico-chimique
des produits, et une action mécanique par le brossage et l'écouvillonnage
de la lumière des canaux.
La désinfection correcte ou la stérilisation du matériel
d'endoscopie vise à rendre le matériel microbiologiquement
sûr pour le patient chez qui on l'emploiera ultérieurement.
L'alternative de la désinfection ou de la stérilisation dépend,
dans un premier temps, de l'objectif recherché : absence de germes
indésirables pour la désinfection, ou absence totale de microorganismes
pour la stérilisation.
Elle est en outre subordonnée au type d'examen envisagé et
au niveau de résistance du patient chez qui l'endoscope sera utilisé.
Le niveau de désinfection est déterminé aussi par le
degré de contamination du matériel utilisé.
En principe, le matériel devrait être stérile, chaque
fois que l'on rompt la barrière cutanéo-muqueuse ou que l'on
introduit le matériel dans une cavité stérile. Cette
situation se rencontre, par exemple, à l'occasion des laparoscopies,
des arthroscopies, des amnioscopies par voie transpariétale, des
médiastinoscopies, des coelioscopies, des urétéroscopies
par voie transpariétale.
Pour tout examen chez un patient dont les défenses immunitaires sont
compromises (patients transplantés, neutropéniques, ...) le
matériel devrait être stérile.
Idéalement, toute l'instrumentation utilisée lors d'une exploration
ou d'une intervention endoscopique ou pour toute endoscopie interventionnelle
doit être stérile.
En cas d'impossibilité de stérilisation, une désinfection
de niveau III (high-level disinfection ) est recommandée.
Une désinfection est appliquée lorsqu'une stérilisation
n'est pas indispensable ou est impossible.
Dans ce dernier cas il s'agit alors d'un compromis. La désinfection
suffit lorsque l'endoscopie est réalisée à titre exploratoire
dans une cavité ou par une voie d'accès qui n'est pas stérile.
Il s'agit par exemple des bronchoscopies, des laryngoscopies, des endoscopies
du tube digestif (oesophage, estomac, colon, rectum), des cystoscopies,
des urétéroscopies par voie rétrograde, des amnioscopies
par voie rétrograde, des hystéroscopies, des sinusoscopies.
La désinfection du matériel entre deux patients peut être
de niveau I (low-level disinfection ), mais s'il existe une notion
de contamination particulière (malade tuberculeux, porteur de HBV
...) une désinfection de niveau II (intermediate disinfection
) s'impose. En fin de journée une désinfection de niveau II
(intermediate disinfection ) est recommandée pour tous ces
appareils. Une stérilisation périodique peut être envisagée.
Le niveau de sécurité atteint par la désinfection dépend
de la méthode utilisée, du produit utilisé, et du temps
de contact.
Ainsi, on comprend
par matériel nettoyé : le matériel ayant subi
une opération de lavage, qu'elle soit manuelle ou en machine à
laver; ce matériel est alors débarrassé de souillures
et prêt à subir un cycle de désinfection ou de stérilisation;
par matériel désinfecté : le matériel
ayant subi une opération de désinfection visant à détruire
les germes indésirables; divers niveaux de désinfection peuvent
être atteints, selon la méthode utilisée (désinfection
thermique ou chimique), les produits utilisés, les températures
atteintes, et le temps; par matériel stérile: le matériel
qui a subi un cycle de stérilisation après avoir été
pourvu d'un emballage destiné à en maintenir la stérilité;
et par matériel stérilisé: le matériel qui a
subi un cycle de stérilisation sans avoir été emballé
(protégé) auparavant; il n'est par conséquent pas maintenu
à l'état stérile.
La stérilisation, la désinfection, et, dans certains cas,
le nettoyage également peuvent s'effectuer dans des appareils ou
des machines à laver ou des stérilisateurs pour les endoscopes.
On peut dire en règle générale qu'un traitement dans
de tels appareils est préférable au traitement manuel. Lors
du choix d'un appareil, il y a lieu de vérifier
si une phase de nettoyage est prévue,
si le traitement garantit une désinfection suffisante, et, le cas
échéant, jusqu'à quel niveau,
et si une stérilisation est éventuellement possible.
Il faut en tout cas opter pour les appareils entièrement automatiques
et en aucun cas pour les semi-automatiques.
Les produits utilisés pour le nettoyage, la désinfection ou
la stérilisation des endoscopes doivent être adaptés
au but visé et ne peuvent endommager le matériel.
Les produits utilisés lors d'un traitement manuel doivent répondre
aux conditions suivantes.
Comme produit de nettoyage, on utilise plutôt des détergents
à action enzymatique; on évite de préférence
les poudres et les produits colorés.
Si l'on vise une désinfection de haut niveau (chimiostérilisation),
seul le glutaraldéhyde à 2 % pour un temps de trempage de
minimum 3 heures à température ambiante entre en ligne de
compte.
Une désinfection de niveau II (intermediate disinfection) s'effectue
de préférence par trempage dans du glutaraldéhyde à
2 % durant 30 minutes (à température ambiante).
Pour une désinfection ordinaire (low-level disinfection), un temps
de 10 minutes suffit (à température ambiante).
Les produits utilisés dans les appareils doivent également
être adaptés à ceux-ci. Plusieurs produits entrent en
ligne de compte à ce niveau. L'activité doit pouvoir être
vérifiée.
3.1.1 Le nettoyage
Le nettoyage doit être effectué immédiatement après
l'examen par du personnel compétent. Celui-ci porte des gants non
stériles pour effectuer les phases de nettoyage, de rinçage
et de désinfection de l'endoscope. Il est conseillé de porter
également une blouse à manches longues, des lunettes de protection
et un masque.
Le nettoyage doit être réalisé dans un bac suffisamment
grand pour permettre l'immersion complète de l'appareil.
Pour le nettoyage, il faut utiliser un détergent non-abrasif, de
préférence avec action enzymatique, compatible avec les produits
de désinfection utilisés ultérieurement.
Dès la fin de l'examen, on essuie l'extérieur de l'endoscope,
on rince tous les canaux d'insufflation, de lavage, d'aspiration et à
biopsie. Si l'endoscope est muni d'un onglet, celui-ci est seringué
avec du détergent et ensuite avec de l'eau claire. L'endoscope est
immergé dans le détergent. On aspire du liquide par les différents
canaux. Les valves d'insufflation, d'aspiration et le clapet du canal à
biopsie sont enlevés.
L'extérieur est lavé à l'aide d'une brosse douce et
d'un détergent ou nettoyé à l'aide d'une gaze ou d'une
éponge à usage unique imbibée de détergent;
l'extrémité distale est brossée.
Toutes les surfaces irrégulières seront nettoyées à
l'aide d'une brosse douce.
Les canaux internes sont tous nettoyés à l'aide d'une brosse
correspondant au calibre interne des différents canaux.
L'orifice externe de chaque canal est écouvillonné.
La tête de l'endoscope est nettoyée avec une éponge
imbibée de détergent. Pendant le nettoyage, on manipule les
manettes de béquillage et de frein.
On vérifie l'état de propreté de la pipette d'insufflation.
Un nettoyage minutieux sera réalisé au niveau du canal du
déflecteur pour les appareils à vision latérale munis
d'un onglet.
Les pistons d'insufflation, d'aspiration et le clapet du canal à
biopsie sont nettoyés.
L'eau utilisée pour le nettoyage de l'endoscope est très fréquemment
renouvelée et le bac nettoyé.
Le matériel utilisé pour le nettoyage (brosses, ...) est réutilisable
et traité comme le matériel annexe.
3.1.2 Le rinçage avant désinfection
Le rinçage est effectué dans un second bac de mêmes
caractéristiques que le premier.
L'endoscope doit être immergé dans de l'eau de distribution.
Les éléments de l'appareil sont rincés abondamment,
tout comme lors du nettoyage.
L'éponge de nettoyage et la seringue utilisées pour le canal
du déflecteur sont jetées.
L'eau de rinçage est évacuée et le bac de rinçage
est nettoyé.
3.1.3 Le test d'étanchéité
Le test d'étanchéité doit être effectué
avant toute désinfection. Il permet de déceler un blocage
ou une perforation interne ou externe des canaux ou de la gaine de l'endoscope.
En effet, la surpression des liquides passant dans les canaux durant la
désinfection peut endommager l'instrument, entraînant des conséquences
financières importantes.
Le test d'étanchéité est effectué en plongeant
l'endoscope dans l'eau et en insufflant de l'air, via le testeur d'étanchéité,
dans la gaine de l'appareil. On vérifie l'absence de bulles d'air.
3.1.4 La désinfection
La désinfection consiste en une immersion complète de l'endoscope
dans la solution désinfectante.
On veillera à ce que tous les canaux, quel que soit leur diamètre,
soient bien irrigués par le désinfectant.
La durée de contact dépend du niveau de désinfection
souhaité, du produit utilisé, de sa concentration et de la
température.
La solution peut être à usage unique ou être réutilisée
pour plusieurs opérations de désinfection.
Si la validité mentionnée sur le produit est de 14 à
maximum 28 jours, l'activité de la solution peut diminuer plus rapidement
en cas d'usage fréquent. Dans ce cas, la durée de validité
doit être limitée à un nombre de trempages (p.ex. 20)
ou de traitements des endoscopes.
3.1.5 Le rinçage après désinfection
Le rinçage consiste en une immersion complète de l'endoscope
dans une eau stérile et une irrigation soigneuse de tous les canaux
avec renouvellement régulier de l'eau afin d'éliminer tout
résidu de désinfectant qui pourrait altérer le fonctionnement
de l'endoscope ou occasionner une irritation de la muqueuse explorée
ou une irritation de l'oeil de l'opérateur.
3.1.6 Le séchage
C'est une phase très importante pour éviter tout risque de
recontamination de l'endoscope. Il doit être complet pour la partie
externe de l'endoscope ainsi que pour les canaux internes.
Le séchage manuel correct ne peut se faire qu'à l'aide d'un
pistolet à air comprimé médical, permettant de sécher
tant les canaux internes que la face externe.
Si le séchage des canaux internes est insuffisant, il est conseillé
de rincer à l'alcool ces canaux internes et ensuite de les sécher
par insufflation d'air comprimé, en repositionnant l'endoscope à
la source de lumière.
3.1.7 Le stockage
L'endoscope (flexible) nettoyé, désinfecté et séché
est stocké exclusivement en suspension dans une armoire prévue
à cet effet. Les faces internes de l'armoire doivent être propres
et traitées régulièrement à l'aide d'un désinfectant
de surface.
On peut distinguer 2 catégories de matériel.
Le matériel à usage unique et stérile (les prothèses,
les guides en téflon et hydrophiles, les cathéters nasobiliaires
et pancréatiques, les Fogarty's...) est, après usage, éliminé
de la même manière que les déchets.
Le matériel recyclable (cathéters, sphinctérotomes,
Dormia, pinces ...) est démonté, nettoyé, rincé,
séché, remonté.
Sa validité est contrôlée. Il est reconditionné
dans des emballages individuels et stérilisé à l'autoclave
ou à l'oxyde d'éthylène en fonction de la nature du
matériel et des recommandations du fabricant. Le matériel
stérilisé à l'oxyde d'éthylène subit
une désorption.
Si on envisage une stérilisation, on tiendra compte lors du traitement
manuel des temps de contact prescrits et on utilisera du matériel
stérile (eau stérile dans des conteneurs stériles,
essuies stériles et gants stériles pour le séchage).
Il existe depuis plusieurs années sur le marché un grand
nombre de machines automatiques et semi-automatiques pour le traitement
des endoscopes flexibles: elles assurent soit uniquement la désinfection
des endoscopes et l'irrigation des canaux, soit un cycle de traitement complet
incluant lavage, désinfection, rinçage et séchage des
endoscopes. Le terme automatique n'implique pas que le traitement complet
soit entièrement pris en charge par ces machines, qui en général
ne réalisent pas un nettoyage équivalent aux procédures
manuelles (brossage, ...).
Ces machines automatiques diffèrent également entre elles
par le procédé de désinfection: les machines de première
génération utilisent le glutaraldéhyde alcalin à
2% à température ambiante. Les machines de deuxième
génération combinent un traitement chimique et un autre thermique,
par exemple à l'aide de mélanges de plusieurs aldéhydes
ou d'acide peracétique chauffés à la température
de 55 -60?C. Ces derniers procédés garantissent en général
une efficacité bactéricide supérieure.
Il va de soi que, tout comme pour l'utilisation manuelle du glutaraldéhyde,
il faut ici aussi veiller à ne pas dépasser le nombre limité
de cycles d'utilisation du désinfectant.
Les avantages des machines automatiques sont les suivants:
Cependant, plusieurs limites et inconvénients peuvent être
liés à l'emploi de machines automatiques :
Les principaux critères, auxquels les machines à laver doivent
répondre, sont repris à l'Annexe II.
Un programme de formation continue du personnel concernant l'emploi des
endoscopes et des systèmes de nettoyage, désinfection ou stérilisation
et stockage de ces équipements est indispensable.
Les procédures écrites accompagnées de schémas
adéquats doivent être mis à disposition du personnel
chargé du traitement des endoscopes.
Dans les unités où sont réalisés des examens
avec des endoscopes flexibles, il est recommandé de tenir un registre
où sont consignées toutes les procédures endoscopiques
réalisées, la date et l'identification du patient, ainsi que
l'identification du modèle et du numéro de série de
l'endoscope utilisé. Ces données sont indispensables en cas
d'infection nosocomiale ou de complications iatrogènes liées
à l'endoscopie, pour pouvoir procéder à l'enquête
appropriée.
Vu les difficultés d'assurer un bon nettoyage et une désinfection
complète de haut niveau des endoscopes utilisés en routine,
ainsi que la stérilité de circuit de rinçage des désinfecteurs
automatiques, il est indispensable de procéder à des contrôles
bactériologiques réguliers des endoscopes traités et,
le cas échéant des désinfecteurs automatiques.
Un premier principe à respecter est l'indépendance de l'évaluation
à réaliser par le service d'hygiène hospitalière
en collaboration avec l'équipe d'endoscopie et le laboratoire de
microbiologie. Les prélèvements imprévus à des
moments variables de la période d'activité endoscopique peuvent
être réalisés par l'infirmier en hygiène hospitalière,
par exemple.
En l'absence de problèmes et si les résultats sont satisfaisants,
un échantillonnage suffisamment fréquent et représentatif
de tous les types d'endoscopes traités (par exemple de l'ordre de
2 à 5 % des endoscopes) est suffisant. En cas de déviation
des normes attendues, des contrôles plus fréquents et ciblés
sur le problème rencontré doivent être réalisés.
La norme de qualité proposée est l'absence de bactéries
cultivables dans les endoscopes traités et les circuits de rinçage
de désinfecteurs. En particulier, l'absence de pathogènes
opportunistes connus comme agents d'infection liés à la contamination
des endoscopes doit être assurée.
Méthodes de prélèvement dans les endoscopes
On procédera à l'irrigation ou au rinçage sous pression
des différents canaux de l'endoscope (en particulier les canaux air-eau,
biopsie, et le cas échéant, élévateur de l'onglet)
par 5 à 20 ml d'eau distillée stérile ou d'eau physiologique
stérile. Le brossage de ces canaux à l'aide d'une brosse stérile
peut également être d'un bon rendement, par remise en suspension
de débris organiques adhérents à la surface interne
de ces canaux.
Après démontage, la surface interne des valves est minutieusement
écouvillonnée. Les écouvillons sont mis en culture
sans délai par bouillon d'enrichissement. Les échantillons
de rinçage et les bouillons seront transportés au laboratoire
pour recherche des pathogènes potentiels à l'aide de milieux
adéquats. Des dilutions successives permettront le dénombrement
de microorganismes. Des milieux d'enrichissement ainsi que des milieux de
neutralisation des désinfectants sont fortement recommandés
afin de garantir une bonne sensibilité de ces contrôles bactériologiques.
Prélèvements au niveau des machines
Des échantillons d'eau de rinçage sont prélevés
dans les connections hydrauliques des désinfecteurs pour les différents
canaux des endoscopes, ainsi que dans toute autre partie accessible de ces
circuits à l'intérieur du désinfecteur.
Des échantillons d'eau (de 100 à 500 ml) sont filtrés
sur un filtre-membrane de pores de 0.45 micromètres de diamètre
et sont également dénombrés en dilutions successives
(dénombrement des germes viables). Comme pour les endoscopes, une
recherche des pathogènes opportunistes est recommandée.
Surveillance épidémiologique
Le dépistage systématique d'infections survenant dans les
72 h suivant une endoscopie bronchique ou gastro-intestinale est effectué.
Le nombre d'infections post-endoscopie, rapporté au nombre et au
type de procédure, est analysé périodiquement et l'évolution
du risque est régulièrement discutée au Comité
d'Hygiène Hospitalière et avec l'équipe d'endoscopie.
Les complications en endoscopie sont généralement peu nombreuses,
à partir du moment où l'expérience acquise est suffisante.
Toutefois, la complication la plus redoutée reste l'infection consécutive
à une endoscopie.
Le risque à ce niveau se situe aux environs de 1,5 %, mais le risque
de mortalité est élevé, de l'ordre de 20 %.
Les complications infectieuses peuvent être d'origine endogène
ou exogène. Les infections endogènes ou auto-infections trouvent
leur origine dans la propre flore du patient; elles peuvent difficilement
être évitées.
L'importance réside principalement dans les infections exogènes,
transmises durant l'endoscopie. Les deux mécanismes d'apparition
possibles sont les suivants:
Comme agents de complications infectieuses exogènes, on décrit
ou suspecte les micro-organismes suivants :
1.Bactéries à Gram négatif :
2.Bacilles à Gram positif :
3.Mycobactéries :
4.Levures :
5.Parasites :
6.Virus :
Outre les infections, il y a lieu de tenir compte également des pseudo-infections;
le micro-organisme isolé de l'échantillon clinique ne provient
pas du patient, mais d'un endoscope mal nettoyé.
Cela entraîne des conclusions erronées et une thérapie
superflue. Il s'agit souvent dans ce cas de micro-organismes présents
dans l'eau de distribution, tels que :
Une autre complication non infectieuse, comparable aux pseudo-infections,
est également due à un entretien insuffisant. Il s'agit de
la transmission de matériel pathologique au patient suivant : des
cellules ou des tissus sont insuffisamment éliminés lors du
rinçage et de la désinfection et sont transmis au spécimen
lors de la prise d'échantillon; il en résulte un diagnostic
cytologique ou histologique erroné, entraînant un traitement
erroné ou inutile.
Il est en outre possible que des résidus de substances chimiques,
présents sur l'endoscope après traitement, provoquent irritation
chimique et brûlure des muqueuses avec lesquelles ils sont en contact,
p.ex. colite. Ceci peut se produire après stérilisation à
l'oxyde d'éthylène en cas de désorption insuffisante
ou après un traitement au glutaraldéhyde en cas de rinçage
insuffisant.
Prévenir la transmission d'infections lors d'une endoscopie constitue
une exigence impérieuse. Elle concerne aussi bien la transmission
à d'autres patients qu'à des membres du personnel. C'est pourquoi
certaines précautions doivent être prises.
Les principales sont reprises dans les précautions universelles valables
pour tous les patients, qu'on les sache ou non atteints d'une maladie transmissible
ou porteurs asymptomatiques contaminés par p.ex. VIH, HBV, HCV, SAMR,
Mycobacterium tuberculosis. Ces précautions universelles peuvent
se résumer comme suit.
Tout contact avec le sang ou les liquides organiques pouvant contenir du
sang doit absolument être évité. Si un traitement est
susceptible de provoquer une hémorragie, on porte à titre
préventif un tablier de protection et des gants. Si l'on prévoit
une aérosolisation possible ou d'éventuelles éclaboussures,
il y a lieu de porter un masque et des lunettes de protection ou un masque
avec visière.
En cas de contact accidentel, le sang et les liquides organiques sont immédiatement
rincés et lavés. Tout le matériel utilisé lors
d'un traitement est ensuite nettoyé et au moins désinfecté.
Les précautions universelles sont appliquées tant par l'endoscopiste
que par le personnel paramédical et le personnel chargé du
traitement (nettoyage, désinfection, stérilisation) du matériel,
en particulier de l'endoscope.
Tous les membres du personnel sont vaccinés contre le virus de l'Hépatite
B et dans le service de bronchoscopie, un dépistage régulier
de la tuberculose est recommandé.
Ces mesures suffisent normalement pour prévenir la contamination
du personnel par des porteurs inconnus. Si toutefois le patient est atteint
d'une affection transmissible connue, des précautions supplémentaires
peuvent encore être nécessaires, en fonction de l'agent causal.
Si l'endoscopie est pratiquée dans des conditions aseptiques, p.ex.
dans le bloc opératoire, il va de soi que les prescriptions en matière
d'asepsie et de stérilité en vigueur doivent être respectées.
Le personnel qui effectue une endoscopie est exposé à des
risques. Ceux-ci peuvent avoir non seulement une origine microbiologique
(par contact avec le sang ou par les aérosols) mais également
être de nature chimique. L'exposition se situe principalement au moment
du nettoyage et de la désinfection. Le risque dépend des produits
utilisés.
Le glutaraldéhyde peut être responsable d'irritation cutanée
et de dermatite (par contact); les vapeurs sont irritantes pour les membranes
muqueuses telles que les yeux, le nez et la gorge et provoquent des symptômes
tels que oppression thoracique, saignements du nez, maux de gorge.
Les produits enzymatiques peuvent être responsables d'une irritation
des yeux et de la peau et ne devraient certainement pas être inhalés.
C'est pourquoi des mesures spécifiques doivent être prises
pour prévenir toute pollution chimique et limiter l'exposition du
personnel.
En premier lieu, on peut envisager de remplacer la substance nocive par
un désinfectant moins nocif ou d'avoir recours à une autre
technique. Les endoscopes rigides peuvent p.ex. ne pas être désinfectés
par immersion, mais être autoclavés par le service central
de stérilisation. La désinfection chimique peut p.ex. être
remplacée par une désinfection thermochimique en utilisant
un système fermé dans une machine automatique.
De plus, une ventilation suffisante et permanente du local où sont
traités les endoscopes doit toujours être prévue.
Ce local doit servir uniquement au traitement (nettoyage, désinfection)
des endoscopes. Il ne doit pas rester ouvert sur un local attenant. Il doit
être équipé d'un lavabo où l'on puisse effectuer
des bains d'yeux, si cela s'avère nécessaire.
Comme cité plus haut, on donne la préférence à
des machines fonctionnant en circuit fermé. Lors du chargement et
du déchargement de l'appareil, de la dilution du désinfectant
concentré et du mélange de l'activateur avec le désinfectant,
la ventilation doit toujours être assurée.
Si l'on travaille en circuit ouvert, les récipients contenant le
désinfectant et toutes les manipulations qui y sont effectuées
doivent l'être dans une zone d'extraction de l'air ambiant et idéalement
sous hotte d'aspiration.
L'air extrait du local ou des hottes et contenant les vapeurs d'aldéhydes
ne doit pas être recyclé.
Des moyens de protection personnels doivent être prévus pour
la protection de la peau, des yeux et des voies respiratoires principalement
(gants et lunettes). Ceux-ci ne peuvent jamais servir de moyens structurels
et doivent être remplacés dans les plus brefs délais
par de meilleures solutions telles que décrites ci-dessus.
Par ailleurs, le personnel doit être informé du danger que
peut entraîner la mauvaise utilisation des produits.
La présente liste ne reprend que les publications et les articles
de fond pertinents.
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ANNEXE I
Composition du groupe de travail
Les experts suivants ont participé à l'élaboration
des recommandations en matière d'entretien du matériel endoscopique
et de prévention des infections :
MmesDONY, J
LORIERS, M
POTVLIEGE, C
VANGRUNDERBEECK, G
VERSCHRAEGEN, G
ZUMOFEN, M
MM.DE ROP, H
DE SMET, F
REYBROUCK, G
STRUELENS, M
WAUTERS, G
La présidence était assurée par le Prof. Dr. G. REYBROUCK,
et le secrétariat par Mmes L. LIEGEOIS, M. VERLINDEN, A.M. WOUTERS
et M. L. DE WILDE.
ANNEXE II :Critères de choix pour la sélection d'un système
automatique
un cycle complet doit comprendre, dans l'ordre indiqué, les sous-programmes
suivants :
* nettoyage : l'extérieur de l'endoscope ainsi que tous les canaux
doivent être nettoyés avec de l'eau contenant un détergent.
* rinçage : après le nettoyage, l'eau savonneuse utilisée
doit être éliminée et l'endoscope doit être rincé
à l'eau claire.
* désinfection : le désinfectant doit pouvoir agir suffisamment
longtemps, tant à l'extérieur de l'endoscope que dans tous
les canaux.
* évacuation du désinfectant : en cas de réutilisation,
le désinfectant est ramené dans un récipient, s'il
est déversé à l'égout, il doit être dilué
dans l'eau.
* rinçage à l'eau stérile : le désinfectant
susceptible d'être resté à l'extérieur de l'endoscope
ou dans les canaux doit être éliminé au moyen d'une
quantité suffisante d'eau stérile. Un système doit
permettre de prévenir ou d'éliminer toute contamination des
circuits de rinçage.
* séchage : les endoscopes qui ne sont pas réutilisés
dans les 4 heures doivent être séchés, tant à
l'intérieur qu'à l'extérieur, au moyen d'air comprimé
(évent. chauffé).
Il faut souligner que l'information fournie par les fabricants est souvent
insuffisante pour garantir l'efficacité des machines à laver
ou des stérilisateurs d'endoscopes.
De ce fait, toute équipe choisissant de se doter d'un tel système
devrait idéalement évaluer son efficacité préalablement
à la première utilisation et ensuite régulièrement.