HYGIENE EN PRATIQUE DENTAIRE

1. PREFACE


La dissémination du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), l'apparition d'infections par les virus de l'hépatite (HBV, HCV,) et l'augmentation des cas de tuberculose (TBC) résistante à la thérapeutique, constituent les raisons d'un souci fortement accru pour la prévention de la transmission d'infections lors d'actes médicaux à l'hôpital. Il n'existe jusqu'à présent aucune directive contraignante concernant les mesures qui doivent être appliquées dans les cabinets dentaires. Etant donné que toute forme de contrôle externe est absente, chaque dentiste a l'obligation de prendre ses responsabilités à cet égard.

Une littérature abondante est disponible concernant l'hygiène et la prévention de la transmission des infections à l'hôpital. Les procédés proposés sont souvent difficiles ou impossibles à appliquer en pratique dentaire. La pratique en elle-même complique les procédures efficaces d'hygiène. Pensons au contact entre le patient et le dentiste durant les soins. Un grand nombre de patients sont soignés très rapidement les uns après les autres dans une même salle de soins. En outre, de nombreux soins provoquent des saignements ou vont de pair avec la production d'aérosols. Un grand nombre d'instruments et de surfaces sont difficiles à désinfecter ou à stériliser dans un cabinet dentaire. Bien que l'on tende à un consensus concernant la nécessité de travailler de manière hygiénique, l'unanimité n'existe pas toujours sur la meilleure méthode d'y parvenir.

Nous tentons, dans cette brochure, de proposer les mesures principales et indispensables. Nous nous référons à cet égard aux raisons qui justifient de telles règles. Il n'est toutefois pas possible d'imposer une solution miracle qui puisse être appliquée dans toute situation et dans toute pratique dentaire. C'est pourquoi nous considérons ces mesures comme des recommandations qui, dans la mesure du possible, doivent être suivies.

Soulignons aussi que l'efficacité d'un protocole de prévention des infections est déterminée par le maillon le plus faible. C'est pourquoi, il est préférable d'élaborer pour chaque pratique individuelle un système complet, adapté aux circonstances spécifiques dans lesquelles on travaille et qui satisfasse aux exigences les plus strictes en matière d'hygiène en pratique dentaire. Ceci n'exclut nullement que toute amélioration contribue à diminuer le risque de transmission de l'infection

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2. CONTAMINATION ET INFECTION, SOURCES ET VOIES DE TRANSMISSION
Le but de l'hygiène en pratique dentaire est avant tout de prévenir la transmission des infections. Les infections sont la conséquence d'une contamination préalable par un agent infectieux. Les micro-organismes sont transmis par une source via une voie de transmission à un hôte et peuvent provoquer une infection chez ce dernier.

2.1 Source
Tant le patient que la personne qui dispense les soins peuvent constituer une source de contamination par un micro-organisme pathogène. Il ne doit même pas nécessairement souffrir lui-même d'une infection. Il peut n'être qu'agent vecteur d'un micro-organisme pathogène sans manifester les symptômes d'une infection (agents vecteurs asymptomatiques). Le matériel infectieux peut être du sang, de la salive, du liquide provenant de lésions, de sécrétions nasales ou de sécrétions respiratoires expectorées.
La source d'une infection est exceptionnellement extérieure à l'homme. Si l'eau est contaminée, son ingestion ou son contact peuvent provoquer une infection. Un autre exemple, où l'environnement est source de contamination, est un conditionnement d'air contaminé.

2.2 Voies de transmission
La transmission d'un agent infectieux peut se produire :
a) de patient à patient par l'intermédiaire des mains de la personne qui dispense les soins ou par les instruments
b) du patient à la personne qui dispense les soins
c) de la personne qui dispense les soins au patient
Dans ces cas, deux formes de voie de transmission se présentent : transmission par contact ou par air (dissémination aéroportée ou "droplet infection").

La voie de transmission par contact est la forme la plus fréquente : dans ce cas, un très grand nombre de germes peuvent être transmis en une fois.
Le contact direct entre la personne qui dispense les soins et le patient se produit également.
Le contact indirect est le plus fréquent. Des patients successifs peuvent être contaminés par des instruments contaminés, des surfaces de travail contaminées ou les mains contaminées de la personne qui dispense les soins.
En introduisant une main non protégée dans la bouche du patient, la personne qui dispense les soins peut être contaminée. La projection de gouttelettes de liquide infectieux (droplet nuclei) sur la peau blessée et surtout sur les muqueuses (bouche, yeux) est également possible.

Un cas particulier de contact immédiat est l'inoculation directe.
Le problème se pose lorsque du sang ou des sécrétions mêlées de sang sont introduits par une peau lésée ou par piqûre ou coupure par des aiguilles, des instruments ou des objets tranchants (ainsi que par projection de débris). Le fait que l'agent infectieux soit introduit directement dans le circuit sanguin ou dans les tissus rend celui-ci extrêmement dangereux.
La transmission aéroportée par inhalation d'agents infectieux se rencontre également.

Le personnel soignant ou les patients peuvent inhaler des particules infectieuses à la suite de la formation d'un aérosol par la toux ou par l'action de l'instrumentation.

2.3 Le patient réceptif
De nombreux facteurs peuvent influencer la protection contre certains agents infectieux et expliquer une sensibilité plus ou moins grande à l'égard des infections : statut immunitaire après vaccination ou infection antérieure, hérédité, situation nutritionnelle, traitement par corticostéroïdes, immunodéficience, chimiothérapie, diabète, âge, grossesse. Les patients plus réceptifs développeront une infection avec une quantité plus faible de micro-organismes (l'inoculum) que les personnes saines.

2.4 Micro-organismes qui jouent un rôle


2.4.1 Bactéries
Les micro-organismes suivants sont les principaux responsables de transmission :
- Staphylocoques, principalement Staphylococcus aureus
- Mycobacterium tuberculosis
- Streptococcus pyogenes
Cependant, n'importe quelle bactérie peut, en principe, être transmise, même celle de la flore normale pour autant que l'hôte présente un risque infectieux élevé (par exemples : Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans, Legionella ; ce dernier peut aussi être transmis théoriquement par l'intermédiaire d'aérosols).

2.4.2 Virus
La plupart des virus peuvent être transmis en pratique dentaire. Nous ne signalons ici que les principaux, en raison du risque de pathologie grave qu'ils représentent ou de l'importance du risque infectieux.

  • Peuvent être présents dans le sang :
    - virus de l'hépatite B (HBV)
    - virus de l'hépatite C (HCV,précédemment appelée hépatite non A-non B)
    - virus de l'immunodéficience humaine (VIH)

  • Peuvent être présents dans les lésions buccales et labiales :
    - virus de l'Herpes simplex types 1 et 2
    - certains enterovirus (e.a. Coxsackie A)

  • Peuvent être présents dans les sécrétions respiratoires ou la salive :
    - tous les virus responsables d'infections respiratoires (Influenza, Parainfluenza, etc.)
    - virus des oreillons
    - virus qui constituent un risque pour certaines personnes (immunodépression, grossesse) : Cytomegalovirus, virus de la rubéole, Parvovirus B19

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    3. MESURES PREVENTIVES PRINCIPALES.
    Dans la prévention des infections on peut ramener les principales mesures préventives à trois groupes :

  • mesures visant en premier lieu la protection du travailleur de la santé contre les maladies transmissibles par le sang (HIV,HBV,HCV) : il s'agit de mesures universelles ou < standards <.
  • mesures de confinement de la source infectieuse : il s'agit de mesures d'isolement prises chez les patients infectieux ; ces mesures sont principalement d'application dans les hôpitaux.
  • mesures d'interruption de la voie de transmission, notamment par le lavage, la désinfection et la stérilisation ; l'hygiène des mains s'y rapporte également.

    3.1 Mesures universelles ou <standards >
    Les mesures de précautions universelles ont vu le jour avec l'émergence du SIDA. Elles ont pour but de protéger systématiquement le soignant et ses patients contre des affections transmissibles par le sang. Il n'est à cet égard pas tenu compte du fait que l'on connaisse ou non l'état infectieux du patient.

    Appliquées en pratique dentaire, ces précautions consistent en ce qui suit :
    Chaque patient sera considéré comme porteur potentiel d'agents transmissibles par le sang. Le soignant doit protéger l'ensemble de ses patients, ses collaborateurs et lui-même contre ces affections. A cet effet, pour tout ce qui entre en contact avec le sang, les muqueuses, la salive, les éclaboussures et pour les objets ou instruments contaminés ou utilisés chez le patient, on veillera aux points suivants :

  • Le matériel à utiliser qui entrera en contact avec les muqueuses du patient doit subir une désinfection de haut niveau ou une stérilisation, toujours précédée d'un nettoyage approfondi.
  • Le soignant protège ses muqueuses par le port d'un masque et de lunettes de protection ou d'un écran.
  • Le soignant porte des gants pour tout contact avec le patient. Après les avoir enlevés, le soignant se lave les mains.
  • Si les vêtements de travail risquent d'être souillés, on porte une blouse ou un tablier.
  • On évitera à tout prix les piqûres en ne recapuchonant pas les aiguilles et autres objets coupants et en les déposant lors de l'élimination dans des récipients spécialement prévus à cet effet.
  • Le matériel qui a été en contact direct et indirect avec la salive, le sang et les muqueuses du patient (p.ex. reflux ou aspiration de la salive) doit être nettoyé et subir ensuite une stérilisation ou une désinfection de haut niveau.
  • Les empreintes buccales, les prothèses et autres sont nettoyées et traitées au moyen d'un désinfectant avant d'être envoyées aux laboratoires de prothèse dentaire par exemple.
  • Les déchets et le linge sont emballés de manière étanche.

    3.2 Nettoyage, désinfection et stérilisation
    Le but d'un nettoyage est d'éliminer les souillures. La plupart des germes sont également éliminés à ce niveau. Le nettoyage dans un appareil automatique est plus efficace que le nettoyage manuel.

    Le terme désinfection comprend aussi bien la notion de désinfection des objets et surfaces, que la notion d'antisepsie, c'est-à-dire la désinfection des tissus vivants. Après une désinfection, l'objet ou le tissu désinfecté n'est pas nécessairement stérile, mais assure une sécurité pour l'utilisation ultérieure. En toute hypothèse, toutes les bactéries végétatives et la plupart des champignons sont tués. Certains virus peuvent survivre aux techniques de désinfection. De même Mycobacterium tuberculosis est plus résistant à la désinfection chimique.

    Après stérilisation, il ne doit plus être possible de déceler des germes sur l'objet traité. Un objet stérile est donc dépourvu de germes, et ce aussi longtemps que l'emballage reste intact.
    La plupart des instruments, appareils et autres matériels dentaires sont réutilisés et doivent donc être traités de sorte qu'il n'existe aucun risque de transmission de germes infectieux lors de l'emploi chez un autre patient.

    Il est impossible de traiter tous les instruments de la même manière, principalement en raison des spécificités des matériels. Une classification des instruments en fonction du niveau d'hygiène exigé (nettoyage, désinfection, stérilisation) n'est en pratique pas toujours possible vu la délimitation peu claire entre les groupes d'instruments. C'est pour des raisons de sécurité qu'on suit le principe selon lequel 'tout ce qui peut être stérilisé de manière simple et sûre, est toujours stérilisé et ce après chaque patient' afin de réduire au minimum le nombre d'opérations à effectuer et la quantité d'appareils et de produits à acquérir.
    Pour les applications pratiques, on recourt souvent à la classification selon Spaulding.
    Des objets critiques sont des instruments qui sont introduits dans les milieux stériles du corps, y compris la voie sanguine : ils doivent être stériles.

    Des objets semi-critiques entrent en contact avec des muqueuses, mais ne pénètrent pas dans les tissus : ces objets sont stériles ou ont au moins subi une désinfection poussée (high-level) (ceci signifie que seules des spores peuvent survivre).
    Des objets qui n'entrent en contact qu'avec la peau intacte, c.-à-d. des objets non-critiques, doivent certainement être nettoyés, et éventuellement désinfectés, mais ne doivent pas être stériles.
    L'hygiène des mains est une forme particulière de nettoyer et de désinfecter. Etant donné son importance ce sujet sera traité separément.

    3.3 Importance de l'anamnèse
    Le fait de bien établir une anamnèse constitue un élément important dans la protection des patients et des personnes qui dispensent les soins. En principe, tous les patients sont considérés comme potentiellement contaminés et les précautions standards sont appliquées. Certains éléments mis en lumière par l'anamnèse peuvent toutefois justifier d'autres méthodes de travail. Un patient fortement immunodéprimé peut justifier l'emploi d'eau stérile. Il peut également être utile de recevoir ce patient en premier lieu dans la journée afin de diminuer le risque d'infection croisée.
    D'autre part, on peut recommander de recevoir un porteur connu d'agents pathogènes, par exemple les virus VIH ou hépatite B et/ou C en fin de consultation afin de pouvoir ensuite accorder plus de soin au nettoyage et à la stérilisation.

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    4. HYGIENE DES MAINS
    En médecine dentaire, l'hygiène des mains est capitale, tant pour le confort et la sécurité du patient que pour la sécurité du praticien.
    Les germes présents sur la peau peuvent être classés en deux groupes : une flore permanente ou résidante et une flore transitoire.
    La flore résidante se développe dans les plis microscopiques de la peau et dans les conduits des glandes sébacées et des follicules pileux. De là, elle se développe vers la surface et se confond avec les germes de la flore transitoire qui se trouvent sur les couches épithéliales superficielles. La virulence de la flore résidante est peu élevée. Elle n'est en général pas la cause d'infections croisées, sauf en cas d'interventions invasives.

    La flore transitoire comprend également, outre cette " émergence " de la flore résidante, la flore provenant des personnes et des objets environnants. La composition de la flore transitoire dépend des divers contacts auxquels est soumise la peau et est par conséquent très variable. Cette flore transitoire est le plus souvent la cause des infections croisées.

    4.1 Précautions générales
    Les ongles des mains doivent être coupés courts.
    Etant donné qu'il se lave souvent les mains, il est important que le praticien utilise régulièrement une crème pour les mains en vue de maintenir la peau saine.
    Le port de bijoux aux mains et aux poignets peut être cause de blessures, offrir des niches aux microorganismes et présenter un obstacle au lavage des mains.

    4.2 Lavage et désinfection des mains : définition du concept
    Quelle que soit la méthode de traitement choisie, la peau de la main ne peut jamais être " stérilisée ". Tout au plus peut-on en réduire le nombre de micro-organismes.
    Lavage des mains
    Le lavage des mains a pour but de les nettoyer, c'est-à-dire de les débarrasser de toute souillure visible ou invisible grâce à un effet mécanique.
    Le < lavage hygiénique > élimine les souillures et une grande partie de la flore transitoire.
    Il est effectué avant et après chaque soin et chaque fois que les mains sont souillées.

    Désinfection des mains
    La désinfection des mains a pour but une action bactéricide par effet chimique. On distingue différents types de désinfection des mains :

  • 1) La désinfection hygiénique des mains
    Elle doit être effectuée dès qu'une contamination a eu lieu et peut être effectuée avant chaque soin.
    Cette désinfection hygiénique des mains doit détruire la flore transitoire ; un effet secondaire sur la flore résidante est possible mais pas nécessaire.

  • 2) La désinfection chirurgicale des mains
    La désinfection chirurgicale des mains est pratiquée avant tout acte chirurgical. Outre l'élimination de la flore transitoire, cette désinfection des mains freine simultanément le développement de la flore résidante. Outre l'effet bactéricide immédiat de cette désinfection, un effet prolongé de deux à six heures peut être obtenu. Cet effet rémanent revêt toute son importance lors d'une intervention chirurgicale de longue durée, mais n'a pas d'effet sur une contamination ultérieure.

    4.3 Lavage et désinfection des mains : principes et méthodes

    4.4 Gants
    Le lavage et la désinfection des mains ne remplacent pas le port des gants et inversement.
    Les gants doivent répondre aux exigences suivantes :

  • parfaite adaptation à la main
  • maintien de la sensibilité tactile
  • résistance à la perforation
  • imperméabilité
  • résistance aux produits chimiques et compatibilité avec certains produits (silicones, ...)
  • coût ...
    Ceux-ci doivent être portés pour toute manipulation dans la cavité buccale. On utilisera une nouvelle paire de gants pour chaque patient.
    Les gants ne doivent pas être nécessairement stériles.
    L'apparition fréquente de dermatites allergiques dues au port de gants en latex plaide en faveur de gants en vinyle, en nitrile ou en latex non poudré.

    Les gants non stériles (pauvres en germes) sont destinés à protéger la personne qui travaille et contribuent à éviter une contamination des mains lors de certains soins ou de certaines manipulations. Ils doivent être étanches.
    Les gants stériles sont utilisés pour protéger le patient lors d'interventions invasives, par exemple, lorsque l'on franchit le périoste.
    Ils doivent être bien adaptés à la main et être pourvus d'une manchette suffisamment longue et serrée.

    4.5 Recommandations pratiques


    4.5.1 Equipements
    Un lave-mains alimenté en eau courante froide et chaude devrait se trouver dans chaque local où un patient est susceptible de bénéficier de soins ainsi que dans chaque local ou zone où se manipulent des produits propres ou sales.
    Idéalement, ce lave-mains est équipé de robinets actionnés de préférence par le coude ou le genou ou le pied.
    Il faut veiller à ce que ces robinets ne provoquent pas d'éclaboussures lors du contact de l'eau avec la vasque du lave-mains.

    Les distributeurs de produits de lavage et de séchage sont fixés au mur et délivrent les produits en dose ou pièce unitaire et à usage unique.
    Ces équipements doivent être régulièrement nettoyés.
    Le récipient ou distributeur de savon est à usage unique ou nettoyé avant remplissage.
    Un sac à déchets, à usage unique, de taille suffisante est prévu à chaque point de lavage.

    4.5.2 Eau
    Pour obtenir un nettoyage satisfaisant et l'élimination des micro-organismes, le lavage nécessite de l'eau courante.
    L'eau de distribution, étant donné ses propriétés microbiologiques, convient à tous les types de lavage.
    L'eau dite stérile n'est pas nécessaire pour la désinfection chirurgicale.


    4.5.3 Produits de lavage et de désinfection
    Les distributeurs de solutions pour le traitement des mains sont indispensables : il faut proscrire totalement les pains de savon.
    Un savon liquide doux, bactériologiquement propre, à pH neutre ou légèrement acide, délivré en dose unitaire est satisfaisant pour le lavage. Le savon doit rester propre durant toute la durée de son utilisation.
    L'alcool à 70° ou une solution antiseptique à base d'alcool à 70° est utilisée pour la désinfection hygiénique des mains.
    Pour éviter un dessèchement de la peau des mains, on peut ajouter un lubrifiant dans l'alcool, par exemple du glycérol à 1% ou de l'huile de silicone ( 2 gttes par litre).
    Un savon contenant un antiseptique ( chlorhexidine - iodophore...) est recommandé pour la désinfection chirurgicale.

    4.5.4 Brosses
    Elles sont utilisées pour les ongles et éventuellement les espaces interdigitaux lors de la première phase de la désinfection chirurgicale.
    Si l'on utilise des brosses, celles-ci doivent être douces, et être à usage unique ou lavées et stérilisées.

    4.5.5 Séchage
    Après le lavage des mains, le moyen de séchage doit être propre, individuel, doux et présenté en distributeur.
    Les essuie-mains doivent être à usage unique: il faut proscrire les serviettes, à usage multiple, généralement en tissu, véritables milieux de culture.
    Les systèmes à air pulsé pour sécher les mains peuvent entraîner aérocontamination, perte de temps et irritation de la peau.
    Après désinfection chirurgicale, le séchage se fait soit au moyen de linges stériles, soit par friction à l'alcool.

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    5. TENUE DE TRAVAIL
    La tenue de travail, tant pour le praticien de l'art dentaire que pour ses collaborateurs, doit répondre à certains critères tels que:
    - une hygiène impeccable (visuelle et microbiologique)
    - une sécurité pour les soignants
    - un aspect esthétique et ordonné
    - une certaine identité professionnelle.

    5.1 Vêtements de travail
    Les vêtements de travail doivent être changés régulièrement et chaque fois qu'ils sont visiblement souillés. Ils doivent remplacer ou recouvrir largement les vêtements civils et avoir des manches courtes ou semi-longues qui facilitent le lavage des mains. Ils seront confectionnés dans des matériaux supportant facilement les lessives à des températures et temps qui garantissent la désinfection et doivent être non propagateurs de la flamme.
    En pratique, on choisit souvent une blouse ou veste en coton ou en mélange polyester-coton, à manches courtes, avec fermeture à ras du cou ou col officier.
    Des bijoux ne doivent pas être portés sur les vêtements de travail (collier par exemple).

    5.2 Bonnets
    Le port des calots ou bonnets n'est pas nécessaire pour les soins dentaires courants ; toutefois, on recommande le port de cheveux courts ou coiffés en chignon.
    Outre le fait que les cheveux longs, portés librement, peuvent être désagréables pour le patient, ils peuvent contaminer les instruments ou les plans de travail et inversement.

    5.3 Masques
    Le masque sert à protéger aussi bien le praticien que le malade.
    Le praticien porte un masque contre les éclaboussures dues à certains actes produisant des aérosols ou la projection de particules dures et coupantes (détartrage, fraisage, polissage, etc.) ainsi que des contaminations bactériennes ou virales lors de soins à des patients présentant des infections buccales ou des voies respiratoires (TBC) ou porteurs de maladies virales transmissibles par le sang (HBV, HCV, HIV ...).

    Le port du masque est spécialement indiqué pour protéger le patient si le praticien est atteint d'une infection transmissible par les voies respiratoires (rhinite, grippe, ...) ou d'infection cutanée (ex.: herpes).
    Le masque doit bien recouvrir le nez et la bouche, être constitué en fibres synthétiques à haut pouvoir de filtration (> 95 %) et de préférence être hydrofuge. Il sera changé dès qu'il est souillé ou humide et enlevé et jeté immédiatement après usage. Un lavage des mains s'impose dès que le masque a été touché.

    Actuellement, il existe des masques spécifiques qui, grâce à une filtration efficace et à une excellente étanchéité autour du visage, offrent une protection accrue vis-à-vis de Mycobacterium tuberculosis.( voir Tuberculose )

    5.4 Lunettes ou écrans
    Les situations à risque (projection de particules avec risque de blessure ou de contamination, en particulier des conjonctives) doivent donner lieu au port de lunettes ou de visières suffisamment larges de manière à ce que les projections ne puissent atteindre l'oeil. L'écran est moins pratique.

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