Novembre 1993
L'hygiène dans le secteur alimentaire est d'une importance capitale
en milieu hospitalier D'une part des micro-organismes peuvent proliférer
dans les cuisines et atteindre un seuil dangereux; il y règne des
conditions de croissance optimales, c'est-à-dire une humidité
relative importante et une température élevée.
D'autre part, par le fait de sa maladie, le patient est plus sensible aux
toxi-infections que les autres couches de la population, ce qui a pour résultat
que des aliments préparés selon des règles d'hygiène
moins strictes peuvent l'infecter ou l'intoxiquer, alors que cela ne serait
pas le cas dans une population saine.
C'est pourquoi les règles d'hygiène doivent être respectées
d'une façon particulièrement stricte dans les cuisines où
sont préparés les repas destinés aux établissements
de soins.
Ces règles sont également d'application dans les institutions
similaires, telles que maisons de repos et de soins, homes pour personnes
âgées.
Lors de la préparation et de la distribution des aliments, il y a
lieu d'observer les dispositions de la législation en vigueur (voir
Annexe ). Ce document constitue donc un complément
à la législation; il est cependant apparu utile de traiter
séparément les principes essentiels en matière d'hygiène
lors de la préparation des aliments dans les établissements
de soins.
Schématiquement, l'alimentation comprend deux volets : la préparation
et l'acheminement.
La préparation des repas débute au moment du stockage des
aliments. Cette phase est suivie de la préparation et de la confection
des repas et se termine par un éventuel stockage.
Par acheminement des repas, on entend le transport des repas préparés
à partir de la cuisine vers les unité de soins, leur finition
ou régénération éventuelle, ainsi que leur distribution
au bénéficiaire.
Mis à part ces deux volets, il faut encore tenir compte de la vaisselle
et de l'évacuation des déchets.
Les repas sont préparés en cuisine centrale, que celle-ci
soit ou non située dans l'établissement de soins même.
Les repas sont éventuellement achevés, portionnés ou
régénérés dans la cuisine locale.
Par cuisine locale, il faut entendre aussi bien la cuisine de l'institution
de soins, lorsque les repas viennent de l'extérieur, que celle située
au niveau des unités de soins.
Dans un système traditionnel, l'acheminement des repas (et leur distribution)
se fait immédiatement après leur préparation.
Dans un système différé, les repas seront stockés
après leur préparation, pendant une certaine période,
dans un milieu réfrigéré avant d'être distribués;
la régénération peut aussi bien avoir lieu en vrac
que par portions, soit dans la cuisine centrale soit dans la cuisine locale.
Le portionnement peut aussi bien avoir lieu dans la cuisine centrale que
dans la cuisine locale; dans le premier cas, les repas sont acheminés
en portions et non en vrac vers l'institution ou l'unité de soins.
La cuisine doit être installée de façon à
former un ensemble architectural distinct.
Si la cuisine centrale fait partie de l'établissement de soins, elle
doit être située de manière telle que les patients n'en
éprouvent pas de gêne, particulièrement sur le plan
du bruit ou des odeurs.
Il y a lieu de diviser la cuisine en fonction des différentes étapes
de la préparation des repas, en séparant les activités
propres des activités sales.
C'est ainsi qu'il doit y avoir un local séparé de stockage,
des locaux séparés de manipulations préparatoires,
un local séparé pour la préparation proprement dite
des repas, un local séparé pour effectuer la vaisselle.
Dans un système différé, il faudra également
prévoir un local de stockage réfrigéré pour
les repas terminés.
L'accès est réservé exclusivement aux seules personnes
concernées par la préparation et la distribution.
Les locaux de stockage (les magasins) doivent être suffisamment
vastes et suffisamment réfrigérés et ventilés.
Des locaux de stockage séparés doivent être prévus
pour les pommes de terre, les viandes, les aliments frais Comme les légumes
et les aliments emballés.
Les locaux de préparation préliminaire doivent être
suffisamment grands.
Ceux destinés à la viande, au poisson et à la volaille
seront séparés de ceux destinés aux légumes
et aux pommes de terre (légumerie).
La préparation préliminaire et la préparation proprement
dite des repas ne peuvent s'effectuer dans le même local.
L'utilisation de produits surgelés suppose une décongélation
lente en frigo ou rapide, mais jamais à température ambiante.
Les locaux de préparation pour les repas chauds et ceux pour les
repas froids doivent être suffisamment grands.
Les repas finis doivent être stockés à la température
appropriée avant leur distribution, comme défini dans la législation
en vigueur (voir annexe ).
Toutes les surfaces de travail doivent être nettoyées de
façon approfondie entre les différentes activités et
en fin de journée. Les produits de nettoyage ne peuvent laisser aucun
résidu toxique. Si on utilise un désinfectant, il doit être
admis comme pesticide à usage non agricole.
Les tables, établis, appareils, ustensiles et récipients seront
en matériaux durs, imperméables à l'eau et aux matières
grasses, lisses et facilement lavables.
Tout le matériel métallique utilisé lors de la préparation
des repas, à savoir les casseroles, les poêles, etc, doit être
de préférence en acier inoxydable et facile à entretenir.
Les matières premières utilisées lors de la préparation
des repas doivent être de bonne qualité sur le plan hygiénique
et répondre aux dispositions légales existantes.
L'eau utilisée en cuisine tant pour la préparation que pour
la vaisselle doit répondre aux critères de l'eau potable.
La cuisine est approvisionnée en eau chaude à + 60°C au
moins, destinée à l'entretien.
Dans un système de liaison chaude, la température des plats
depuis leur préparation jusqu'à leur consommation ne peut,
à aucun moment, descendre en dessous de + 60°C. Le temps entre
le moment de la préparation des repas et leur consommation par les
malades ne peut pas excéder 2 heures.
Dans ce système, les aliments sont soumis à un refroidissement
accéléré immédiatement après leur préparation,
de sorte que la température de conservation soit atteinte dans les
deux heures.
Ils sont ensuite conservés au froid et régénérés
dans la cuisine centrale ou dans l'unité de soins.
Si la nourriture est conservée dans des réfrigérateurs,
la température ne peut dépasser + 5°C. Si les aliments
sont conservés dans des surgélateurs, la température
ne peut jamais être supérieure à - 18°C.
Les aliments préparés ne peuvent être conservés
dans le même frigo que les matières premières.
Lorsque la régénération se fait dans l'unité
de soins, tout sera mis en oeuvre pour que l'accroissement de la température
entre la sortie du réfrigérateur et la régénération
soit le plus faible possible. A cette fin, on veille à ce que la
durée de maintien des aliments hors réfrigérateur ne
dépasse en aucun cas deux heures.
Les repas froids doivent être réfrigérés immédiatement
après leur préparation et conservés à + 5°C.
Ils doivent être consommés dans les 24 heures de leur préparation.
Le transport interne des aliments dans l'hôpital doit être
effectué dans des chariots fermés réservés exclusivement
à cet usage.
Les moyens de transport pour les aliments doivent être lavables; ils
doivent être propres lors de chaque utilisation.
Le transport externe éventuel doit répondre aux dispositions
légales en vigueur (voir annexe ).
Dans l'unité de soins, l'office d'appoint ne doit servir qu'à
des fins alimentaires.
Les matériaux de parachèvement et les équipements doivent
répondre à des critères analogues à ceux des
cuisines centrales.
Un réfrigérateur doit être réservé exclusivement
aux aliments; il ne peut, en aucun cas, contenir des médicaments,
du sang ou des échantillons de laboratoire.
Les denrées alimentaires sont conservées dans des récipients
fermés, pour être à l'abri de la vermine.
Les locaux destinés à l'alimentation sont réservés
aux seuls membres du personnel hospitalier.
Les déchets doivent être placés au fur et à mesure
de leur production dans un récipient adhoc et être éliminés
chaque jour.
Les offices sont nettoyés chaque jour et les équipements (plans
de travail, réfrigérateur, ...) sont maintenus dans un état
d'hygiène correct.
Lors du service des repas, il faut veiller à ce que les aliments
ne soient pas contaminés par les diverses manipulations de la distribution.
Le lavage des mains et une tenue de travail propre sont indispensables avant
toute activité de type alimentaire.
Il faut veiller à ce que la température des repas chauds soit
supérieure à + 60°C au moment où ils sont distribués
aux patients.
Si la distribution d'un repas doit être différée pour
un patient, les plats froids et les repas réfrigérés
doivent être conservés au réfrigérateur durant
maximum 24 h.; dans l'unité de soins, les plats chauds ne peuvent
être conservés plus d'une heure à température
ambiante ou maintenus au chaud.
Il faut veiller à ce que la vaisselle sale ne séjourne
pas longtemps dans ces locaux.
Le lavage de la vaisselle se fait de préférence de manière
centralisée.
Si elle est lavée dans l'unité de soins, on utilise un lave-vaisselle.
Après avoir été traitée au lave-vaisselle, la
vaisselle doit être propre et sèche.
Si l'unité de soins héberge des patients isolés, dont
la vaisselle nécessiterait une désinfection, celle-ci doit
être lavée en machine.
Les risques de contamination de l'alimentation entérale se situent
au niveau :
- des produits de base,
- de la préparation,
- du conditionnement,
- de la conservation,
- et de l'administration au patient.
Toute méthode visant à réduire au minimum les manipulations
doit être envisagée. Aussi donne-t-on actuellement une préférence
aux produits préparés industriellement et présentés
en dose unitaire plutôt qu'aux préparations artisanales ou
déconditionnes.
Dans l'hypothèse où l'on doive préparer cette alimentation
à l'hôpital, on choisit pour ce faire un local exempt de risques
de contamination; il peut s'agir d'un local réservé à
cet usage ou un local où se prépare une alimentation analogue,
par exemple la biberonnerie.
Les locaux, les équipements et les conditions de préparation
sont similaires à ceux de la biberonnerie.
Pour obtenir une alimentation artisanale propre, contenant moins de 200
germes/ml, il faut que certaines conditions soient remplies, à savoir
: un local de préparation réservé à cette activité,
l'utilisation de matériel stérile pour effectuer les mélanges
et le conditionnement, le refroidissement rapide à + 4° C de
ces préparations, le temps de stockage limité à 24
h., l'administration dans les 6 h. de la sortie du réfrigérateur.
L'usage de nutripompe est recommandé pour toute alimentation administrée
en continu; dès lors, il faut veiller : à ce que toutes les
parties de l'appareil en contact avec l'alimentation puissent être
désinfectées, à ce que la nutripompe contienne une
source de froid qui maintienne le sac nutritif à + 4° C pendant
le temps de l'administration; cette mesure est indispensable si l'unité
d'administration reste en place plus de 6 h.
Une alimentation stérile ou pauvre en germes est prescrite pour
certains patients en isolement protecteur et pour les transplantés
(principalement après greffe de moelle).
Les repas sont préparés dans la cuisine diététique
ou sont achetés sous forme stérile. Certaines denrées
courantes peuvent également être données au patient
sans traitement particulier.
Les règles générales suivantes sont prises en compte.
Tous les ustensiles, récipients, couverts e.a., utilisés
pour la préparation ou la distribution d'aliments pauvres en germes,
sont soigneusement nettoyés dans un lave-vaisselle et ne sont ensuite
manipulés qu'avec des gants et placés sur des surfaces désinfectées.
Les repas stériles ou pauvres en germes sont préparés,
sous la surveillance d'un(e) diététicien(ne), par du personnel
spécialement formé, dans une cuisine séparée
et sont de préférence portionnés sur place.
Le personnel porte des vêtements adaptés (tablier, bonnet,
gants) et travaille de manière aseptique.
Pour les repas chauds, on veille à ce que l'aliment soit chauffé
jusqu'au coeur et le portionnement s'effectue immédiatement après
la préparation, alors que l'aliment est encore brûlant.
En cas de régénération, on utilise des fours à
infrarouges ou à micro-ondes (puissance minimale de 1.300 W). L'aliment
doit être réchauffé à coeur, ce qui suppose que
l'épaisseur des produits ne dépasse pas 3 cm.
Les plats chauds préparés à base de viande hachée
et de fruits de mer, les plats froids et les salades ne sont pas autorisés.
De nombreuses denrées et boissons conservées en boites
métalliques, de carton et récipients en verre sont stérilisées
ou pasteurisées. On les reconnait au fait qu'elles ne doivent pas
être conservées au frais et que la date de péremption
est éloignée d'au moins un an. Ces denrées et boissons
peuvent être considérées comme stériles.
On peut considérer comme pauvre en germes :
- fromage à tartiner, tranches de fromage à pâte molle,
pudding et préparations lactées, pour autant qu'ils soient
emballés individuellement et qu'ils ne doivent pas être conservés
au frais;
- fromage frais en petit conditionnement;
- biscottes et biscuits secs, s'ils sont emballés individuellement;
- confiture, choco e.a. en emballage individuel;
- pâté, en emballage individuel et pour autant qu'on puisse
le conserver longtemps;
- charcuterie en tranches, s'il est indiqué explicitement qu'elle
est pauvre en germes.
L'eau pétillante en bouteilles est généralement pauvre
en germes, mais la qualité bactériologique de l'eau non pétillante
en bouteilles n'est pas constante.
Le yaourt contient toujours des "germes de yaourt" en grand nombre;
dans des conditions normales, ceux-ci ne sont pas pathogènes.
En tout cas, les tranches de fromage à pâte dure, les fromages
persillés, la charcuterie et la viande hachée sont à
déconseiller.
La biberonnerie est réservée à la préparation
des repas lactés ou analogues destinés aux enfants.
Elle constitue une entité architecturale autonome, distincte de la
cuisine centrale et des unités d'hospitalisation.
Tous les aspects de construction relatifs à l'hygiène (vestiaire,
parachèvements, ...) ainsi que les conditions de transport sont conformes
aux critères décrits pour la cuisine centrale.
Le personnel dispose d'un vestiaire où il doit revêtir la
tenue de travail adéquate.
La biberonnerie doit comporter de préférence quatre zones,
réparties sur deux locaux au minimum :
1. une zone de réception et de lavage. Cette zone ne peut communiquer
qu'avec la zone de préparation et de conditionnement via un sas de
stérilisation et/ou un guichet passe-plats : elle est équipée
de plans de travail appropriés, d'éviers de grandes dimensions
et le cas échéant d'un lave-biberons automatique.
2. une zone de réception et de stockage des matières premières
ainsi que du lait et des produits nettoyés et cuits qui peuvent lui
être fournis par la cuisine centrale.
Elle est équipée d'un plan de travail et d'armoires de rangement
et d'un réfrigérateur de capacité suffisante.
Elle communique avec la zone de préparation.
3. une zone de préparation et de conditionnement, Elle est équipée
de plans de travail, de surfaces de chauffe, d'armoires de rangement pour
le matériel et les ustensiles.
4. une zone de stockage et de conservation des repas préparés.
Elle est équipée de réfrigérateurs et au besoin
de surgélateurs de capacité suffisante.
Il peut être admis que la zone de préparation et la zone de
stockage soient réunies dans un seul local.
Si le réfrigérateur n'est pas à double passage, la
distribution des repas vers les unités de soins doit s'opérer
au travers d'un guichet passe-plats.
Des règles d'hygiène strictes doivent être respectées
lors de la préparation. Les repas ne peuvent être préparés
plus d'un jour à l'avance.
Le matériel sale ne peut en aucune façon transiter par la
zone de préparation et/ou de stockage.
Au moment du remplissage, les biberons et tétines destinés
aux prématurés et enfants immunodéprimés sont
stériles.
Pour les autres enfants, on peut employer soit des biberons à usage
unique, soit des biberons qui aient au moins subi un cycle de lavage/désinfection
en machine à laver automatique. Les tétines sont toujours
stérilisées.
L'eau servant à la préparation des repas doit être stérile,
bouillie ou filtrée. Elle doit être régulièrement
contrôlée (analyse chimique et bactériologique).
Les aliments destinés aux prématurés doivent être
stériles, à l'exception de ceux comportant des germes inhérents
à la nature des ingrédients de la préparation, tels
que lactobacillus sp..
Les biberons ou autres récipients sont correctement identifiés
et obturés. Ils sont entreposés dans les réfrigérateurs.
Ces appareils sont équipés d'un système fiable de contrôle
des températures.
Des contrôles bactériologiques des repas doivent être
effectués régulièrement.
Dans l'unité de soins, les repas doivent être immédiatement
placés dans un réfrigérateur réservé
à ce seul usage.
Le contenu des biberons non utilisé dans les vingt-quatre heures
doit être éliminé.
Les repas sortis du réfrigérateur doivent être consommés
dans l'heure qui suit.
Les biberons et les aliments non consommés ou partiellement consommés
doivent être éliminés.
Les biberons doivent être stériles et le matériel
destiné à la récolte du lait maternel doit être
stérile ou au moins désinfecté.
La collecte du lait doit être effectuée de manière aseptique.
Le lait est conservé au maximum à + 4° C et pendant 48
heures.
Le mélange de lait maternel de mères différentes est
à proscrire.
Les restes des biberons entamés doivent être éliminés.
Lorsque le lavage de la vaisselle s'effectue dans le complexe de la cuisine
centrale, elle doit se faire dans un local séparé qui ne peut
être utilisé pour la préparation des aliments.
On s'assure de l'efficacité du lavage et de la désinfection
en prévoyant un temps de lavage suffisamment long, une température
de rinçage suffisamment élevée (plus de + 80°C)
et des produits détergents appropriés.
L'essuyage manuel doit être évité.
La vaisselle ébréchée est écartée.
Les déchets de cuisine ou de nourriture provenant de la cuisine
centrale ou des cuisines locales doivent être évacués
d'une manière hygiénique.
Lors de l'évacuation et du recyclage éventuel des déchets,
il y a lieu de faire une distinction entre les déchets provenant
de la cuisine centrale et ceux provenant des offices.
Il y a lieu d'éliminer les déchets et les restes de nourriture
ainsi que les aliments non préemballés, qui reviennent de
l'unité de soins, séparément des déchets de
préparation.
Les déchets alimentaires doivent être évacués
chaque jour de l'unité de soins et transportés dans des sacs
étanches tant à l'intérieur qu'à l'extérieur
de l'hôpital.
Les déchets de la cuisine centrale doivent être évacués
chaque jour, Avant leur évacuation, ils doivent être provisoirement
entreposés en dehors du complexe de la cuisine et de préférence
dans un endroit frais.
Les déchets de cuisine doivent être évacués en
conformité avec les législations.
Les cuisines doivent être construites et installées de manière
à limiter le danger d'invasion d'insectes ou de rongeurs.
L'absence d'insectes et autre vermine dans la cuisine et dans les locaux
y attenants doit faire l'objet d'un programme de prévention et d'un
contrôle régulier.
Il faut veiller à ce que les insectes ou rongeurs n'entrent pas dans
la cuisine, ni par les portes et fenêtres, ni lors de la livraison
des aliments.
Les insectes et rongeurs doivent être exterminés et toutes
les mesures doivent être prises afin d'éviter leur prolifération.
La présence d'animaux est interdite dans le complexe des cuisines.
Il est préférable de ne pas mettre de plantes ni de fleurs
dans la cuisine.
Il faut veiller à ne pas utiliser de pesticides qui puissent être
adsorbés par les aliments. L'utilisation de pesticides ne peut se
faire en présence d'aliments ou de repas non emballés. Lors
de chaque utilisation de pesticides, les surfaces de travail doivent être
recouvertes et les instruments qui ont été exposés
doivent ensuite être nettoyés.
Seuls les produits autorisés comme pesticides à usage non
agricole peuvent être utilisés, après accord du Comité
d'Hygiène Hospitalière.
Il y a lieu de mettre suffisamment de vêtements de travail à
la disposition du personnel permanent ou occasionnel, soit un uniforme approprié
comprenant un bonnet et des chaussures appropriées.
Les vêtements de travail doivent être changés tous les
jours.
Il faut prévoir un tablier de protection en cas d'activité
dans des zones de natures différentes (ex. préparation, vaisselle,
...).
Le personnel doit disposer d'un vestiaire avec possibilité de
douche et de lavage des mains.
Ce vestiaire doit être situé en dehors de la cuisine proprement
dite et être directement accessible.
Les mains doivent être lavées régulièrement
et en particulier au début du travail, après l'usage des toilettes
et entre deux activités distinctes, par exemple le nettoyage des
légumes, leur cuisson ou le traitement de la vaisselle.
Les blessures doivent être soignées immédiatement et
protégées par un pansement occlusif.
Dans chaque zone de travail se trouve un lavabo réservé
au lavage des mains.
On utilise du savon liquide et des essuie-mains à usage unique.
Il ne peut y avoir de communication directe entre les cuisines et les
toilettes.
Les toilettes doivent être propres et bien aérées.
Le sas entre les toilettes et les autres locaux doivent être équipés
d'un lavabo.
Le personnel travaillant dans les cuisines, la biberonnerie, au transport
et à la distribution des repas doit être formé aux aspects
hygiéniques de sa tâche.
Il faut également prévoir une formation permanente de ce personnel.
La surveillance de l'hygiène de la cuisine, y compris la biberonnerie,
qui fournit l'alimentation de l'institution fait partie des tâches
du Comité d'Hygiène Hospitalière. Une visite de contrôle
annuelle est dès lors fortement conseillée et doit faire l'objet
d'un rapport à l'intention du Comité d'Hygiène Hospitalière.
Dans l'évaluation, il y a lieu de distinguer les manquements très
importants des petits problèmes. Les manquements sérieux sont
ceux qui permettent d'introduire, de laisser survivre ou se multiplier de
grands nombres de germes dans les aliments préparés.
En guise d'aide-mémoire, on peut se munir d'une liste des points
à surveiller en particulier ("check-list").
L'attention se porte essentiellement sur les manquements sérieux
qui peuvent aisément être corrigés. (Un recouvrement
de sol mal choisi peut être gênant, mais n'est pas d'importance
primordiale et ne sera pas changé immédiatement. L'hygiène
des mains est un problème journalier qui doit être corrigé
rapidement.)
Les points importants sont les suivants :
- l'hygiène personnelle des membres du personnel, en particulier
le lavage des mains et le renouvellement des vêtements.
- l'état de l'installation de réfrigération et la température
des denrées réfrigérées. Le réfrigérateur
doit être raccordé aux groupes électriques de secours.
Il doit être équipé d'un système d'enregistrement
permanent de la température et/ou d'un système d'alarme. Le
froid doit être réparti de manière uniforme à
l'intérieur.
- la séparation stricte des denrées crues et des denrées
préparées, la séparation des produits à base
de viande et des légumes.
- le respect du maintien des températures de la préparation
à la consommation des aliments.
- l'état des vestiaires, toilettes, lavabos, surfaces de travail,
matériel de travail, armoires à provisions, tapis de portionnement,
chauffe-plats.
- la qualité des produits livrés, y compris l'emballage, la
date de péremption, le stockage et le roulement.
- l'état des sols, murs, plafonds et étagères; la manière
de stocker.
- la lutte contre la vermine.
- la formation et le recyclage du personnel.