La notion d'isolement, d'éloignement des malades contagieux n'est
certes pas récente.
En effet, déjà dans le Lévitique, livre de l'Ancien
Testament qui peut être, en partie, considéré comme
un des premiers traités d'hygiène, des mesures d'hygiène
préventive se trouvent décrites et, entre autres, l'isolement
des contagieux et la désinfection de leurs effets, ceci parmi de
nombreuses règles d'hygiène de vie, considérées
alors comme règles religieuses.
Dans la Grèce Antique, Hippocrate apporte ses conceptions fondamentales
et certains traités sur l'hygiène parmi lesquels on peut relever
des conseils sur les précautions à prendre en cas d'épidémie
...
Au Moyen Age, entaché de quelques grandes épidémies
restées célèbres, se développent les premiers
"hospitalia" et les maladreries pour malades contagieux; on y
réutilise les directives lointaines des hébreux.
Fracastore, en pleine Renaissance, publie en 1541 "De Contagione"
dans lequel il traite du mécanisme de la contagion et décrit
les 3 méthodes par lesquelles une épidémie peut se
propager :
- contamination par contact direct;
- contamination par des objets contaminés;
- contamination à distance par l'atmosphère.
Si, par ailleurs, l'on veut bien se souvenir que les microbes étaient
totalement inconnus à l'époque, la perspicacité de
ce poète-médecin amateur est tout simplement bouleversante.
Un grand pas est franchi dans le domaine de l'étiologie, du traitement
de la prophylaxie des maladies contagieuses par les découvertes de
Lister, Semmelweiss et Pasteur.
Malgré tout, à l'heure actuelle, les modalités de l'isolement
des patients, en particulier dans les hôpitaux, non seulement des
patients atteints de maladies contagieuses mais encore et surtout des patients
infectés, restent toujours une question d'actualité.
A. Question n° 1 : Pourquoi isoler ?
Toute personne infectée ou atteinte d'une maladie contagieuse ou
colonisée (en particulier par des germes multirésistants)
est à la fois un réservoir de germes et un disséminateur
potentiel, donc une source possible d'épidémie.
Le but de l'isolement est de supprimer tout contact entre un individu malade,
réservoir de germes indésirables transmissibles, et un autre
individu malade et/ou des individus sains, de manière à ce
que ces derniers ne soient pas exposés à l'atteinte de ces
germes pathogènes.
La technique de l'isolement se situe dans le cadre des mesures préventives
en hygiène hospitalière.
N.B. Actuellement, le terme "isoler" ne signifie plus nécessairement
"écarter physiquement". Il peut s'agir, dans certains cas,
de mesures particulières de précautions (cf C.D.C. : Précaution
d'isolement spécifique par maladies - 1985).
B. Question n° 2 : Où doit-on isoler ?
Deux modalités sont possibles.
1. Première modalité :
L'isolement se réalise dans une chambre individuelle de l'unité
de soins qui héberge le patient, ou dans sa propre chambre.
Avantages :
- Sur le plan médical, le patient reste dans l'unité dans
laquelle il est connu des médecins et du personnel soignant; il n'y
a pas de transfert du patient (donc du dossier, de l'information), de changement
de personnel, voire même de changement d'équipe médicale.
Cet aspect est à prendre en considération à plus forte
raison dans des services très spécialisés;
- Psychologiquement, la séparation avec le monde extérieur
est moins pénible à supporter par un patient qui garde les
contacts avec la même équipe médicale et soignante;
l'isolement est ainsi plus acceptable. D'autre part, l'équipe soignante
et médicale ne doit pas se séparer d'un patient qui développe
une infection souvent acquise dans le service, et qu'elle pourrait avoir
tendance à camoufler si l'isolement doit se réaliser dans
un autre lieu;
- Sur le plan hygiénique, le fait de connaître le patient,
sa pathologie, l'évolution de son infection, le mode de transmission
des germes et son degré de dépendance, permet de mettre en
oeuvre des précautions précises et efficaces.
Contraintes :
- Pouvoir isoler (ou prendre les précautions adéquates) n'importe
quel patient souffrant de n'importe quelle pathologie infectieuse dans chacune
des unités d'une institution hospitalière, suppose une formation
et un recyclage permanent de tout le personnel de l'institution; cette formule
est peut-être plus motivante et plus satisfaisante pour le personnel,
mais très contraignante;
- Les techniques utilisées doivent être d'autant plus précises
et plus rigoureuses que les autres patients (voire même des patients
fragiles) qui se trouvent dans l'unité à proximité
du foyer infectieux (risque de transmission indirecte par les mains, les
objets de soins, le linge ...) bénéficient des soins du même
personnel que celui qui prend en charge le patient isolé (transmission
manuportée);
- Le nombre de chambres capables d'héberger dans de bonnes conditions
des patients infectés doit être défini au moment de
la conception du bâtiment avec le risque de se trouver fréquemment
confronté à une pénurie ou un surplus de ce type de
chambre; une solution peut être trouvée en prévoyant
la conception de chambres et de leur équipement sanitaire de manière
à ce que la plupart puissent être utilisées, selon les
besoins, pour un isolement.
Un avantage supplémentaire d'un tel système réside
dans le fait que le patient contaminé ou s'infectant en cours d'hospitalisation
peut rester hébergé dans le même environnement, ce qui
diminue le nombre de précautions supplémentaires à
prendre (désinfection de cette chambre, transfert, ...).
2. Seconde modalité :
L'institution dispose d'une unité de soins spécialement conçue
pour héberger des patients infectés, chaque chambre de cette
unité étant individuelle.
Avantages :
- du point de vue économique, il est possible de ne prévoir
les installations techniques spécifiques que dans un seul secteur
(sanitaire, ventilation, ...);
- la formation aux techniques d'isolement ne doit être enseignée
qu'à un petit nombre de personnes qui se spécialisent en quelque
sorte dans ce type de soins et de précautions; la formation complémentaire
se limite au passage de l'information et quelques nouveautés, les
principes de base et gestes étant passés dans l'automaticité
du travail quotidien;
- lorsqu'une institution est couramment confrontée à un certain
type de pathologie infectieuse, elle peut éventuellement affecter
à une telle unité une équipe médicale spécialisée
dans ce domaine ainsi que du personnel soignant spécifiquement préparé.
Contraintes et difficultés :
- définir la dimension précise d'une telle unité pour
être apte à toujours répondre aux besoins et éviter,
soit la sous-occupation, soit la sur-occupation;
- satisfaire à toutes les contraintes de soins médicaux particuliers
aux diverses spécialités est difficile sinon impossible. Le
seul caractère commun de tous les patients relève de leur
caractère infectieux; mais la base de leur pathologie relève
de la médecine interne, de la chirurgie, de la gynécologie,
(voire même de l'obstétrique ou de la pédiatrie ...);
- accepter le transfert du patient dans "l'unité des isolements,...
ou des infectés ..." est difficile à admettre, pour le
patient lui-même ainsi que pour l'équipe médicale et
soignante qui "perd son malade".
C. Question n°3 : Quels sont les principes généraux
qui président l'organisation d'un isolement ?
- Maintenir le malade dans son écologie;
*en individualisant le local et/ou le matériel.
- Prendre des mesures de sécurité en plaçant des "barrières
spécifiques" entre le patient (et son environnement) et les
autres personnes (patient et personnel) d'après la voie de transmission
des germes en cause; par exemple, selon les cas,
* en mettant des vêtements de protection
* en prenant des mesures de sécurité pour la manipulation,
le transport et le traitement de tout objet ou déchet qui sort de
la chambre
* en disposant de mesures efficaces pour éviter la transmission aéroportée.
- Mettre fin à toutes ces mesures et donc à l'isolement,
*en tenant compte du risque reconnu au moment de la suppression de l'isolement.
1. Individualiser le local
Le principe et la notion de chambre individuelle ou des précautions
particulières ayant été évoqués, une
importance toute particulière doit être attribuée à
la création d'un sas (architectural ou virtuel), zone tamponpar où
chemine le matériel propre (et stérile, emballé donc
protégé), les personnes, et par où le matériel
sale et infecté est évacué après désinfections
éventuelles ou emballage de protection.
Il va de soi que dans un service spécialement conçu pour héberger
des malades infectés, une attention supplémentaire doit être
prêtée à la ventilation. Les chambres doivent être
ventilées, en légère dépression par rapport
aux couloirs environnants; le renouvellement d'air se situe aux environs
de 4-6 par heure; les bouches d'extraction doivent être pourvues de
filtres et l'air de cette zone n'est pas recyclé.
De manière générale, en cours d'activité, on
évitera d'ouvrir simultanément les 2 portes ou guichets des
sas.
Notons qu'il est onéreux d'installer des conditions architecturales
et techniques aussi complètes pour toutes les chambres individuelles
d'un hôpital.
Si l'on veut bien admettre que l'on peut appliquer des méthodes d'isolement
à un malade contagieux dans presque n'importe quelle chambre individuelle,
et même parfois à domicile, à la condition d'observer
certaines règles et méthodes de travail, on peut trouver sans
difficulté de bons compromis moins coûteux.
Il faut donc élaborer des directives précises adaptées
à chaque bâtiment pour qu'au moment opportun chacun sache ce
qu'il doit faire et comment.
2. Individualiser le matériel
Sachant que dans un isolement toute allée et venue est sujette à
contraintes, et que dans certains cas, le matériel qui sort de la
zone isolée doit être désinfecté, il est important,
à la fois :
- de limiter le type de matériel et le nombre d'objets (linge) que
l'on introduit dans l'isolement,
mais aussi
- d'y introduire tout matériel dont on aura besoin pour les soins
et de l'y laisser pendant tout le séjour du patient (tensiomètre,
stéthoscope, porte-perfusion, matériel de drainage et d'aspiration,
matériel respiratoire, monitoring cardiaque, ...) et ceci, cas par
cas.
Parmi le matériel auquel il est important de songer pour le confort
du patient et dans le souci d'atténuer la rigueur de l'éloignement
de l'entourage, citons tous les moyens possibles de contact, de distraction
et de surveillance, tels le téléphone, l'appel infirmière
avec interphonie, la radio, la télévision, les enregistreurs,
...
3. Tenue vestimentaire
En raison du coût d'un isolement, on spécialise généralement
les techniques en les adaptant au risque reconnu.
Le risque est déterminé par les voies de contamination et
les caractéristiques du germe (multirésistances aux antibiotiques
par exemple). On peut distinguer le malade contagieux dont la maladie se
transmet par voie aérienne (air, gouttelettes de salive, ...), une
infection transmissible par voie entérique ou par voie de contact,
parfois par plusieurs voies.
La tenue de protection la plus complète consiste à porter
:
- une blouse
- un bonnet
- un masque
- des gants
- des protège-chaussures (très rarement).
Il faut adapter cette tenue au risque et dès lors porter un masque
en cas d'infection aéroportée, une blouse et des gants en
cas d'infection cutanée, ...
Ajoutons que chacune de ces pièces de vêtements pour remplir
véritablement son rôle, doit être adaptée à
ses fonctions (qualité du masque, modèle de la blouse, ...,
revêtue, portée et enlevée correctement).
4. Manipulation et traitement des matières qui sortent de la chambre
On peut classer ces matières en 2 grandes catégories : celles
qui doivent être évacuées journellement (A) et ce qui
est à désinfecter en fin du séjour (B).
A.
- linge
- vaisselle et reliquats alimentaires
- matériel de soins
- déchets
- déjections et sécrétions
- échantillons de laboratoire
- documents
B.
- mobilier
- appareillage médical (petit et volumineux)
Comme indiqué ci-dessus, selon le risque, certains de ces types de
matériel devront être traités de façon particulière
pour ne pas constituer un nouveau réservoir de germes (voir question
n°4).
A. Pour chacun des groupes cités dans cette catégorie, quelques
règles sont communes :
- évacuer régulièrement les produits contaminés
(1 à 2 fois par jour)
- les faire évacuer par du personnel spécialement préparé
à cette tâche et dans des conditions telles qu'il n'y ait aucun
risque, ni pour ces personnes, ni pour l'environnement hospitalier. Une
méthode simple et efficace consiste à utiliser la technique
du "double sac", c'est-à-dire à placer dans un sac
supplémentaire, de couleur conventionnelle, le premier sac contenant
par exemple, le linge ou les déchets en provenance de la chambre.
Le second sac, propre, peut être manipulé avec soin sans risque
et sa couleur informe des précautions à prendre. Il y a toujours
intérêt à évacuer de petites quantités
à la fois, et non des masses volumineuses, difficiles à manipuler;
- indiquer clairement que le sac provient d'un isolement;
- veiller à ce que dans les services de traitement de ces matériels,
les modalités de prise en charge et de désinfection (voire
d'incinération) soient adéquates).
En pratique :
- le linge peut être évacué selon la technique du "double
sac". Il peut être recommandé d'utiliser du linge à
usage unique lorsque l'on traite un patient contagieux par voie de contact,
si les cycles de lavage ne correspondent pas aux normes hospitalières;
- la vaisselle peut être évacuée selon la technique
du "double sac" ou double emballage, le premier étant souvent
un récipient fermé; ici aussi l'utilisation de vaisselle à
usage unique peut être utile si les conditions générales
de lavage ne sont pas correctes. Les restes alimentaires liquides sont évacués
à l'égoût, les restes solides dans le sac à déchets;
- le matériel de soins, tels que petits instruments, bassins réniformes,
godets, ... sont placés dans un récipient ou sac et évacués
selon la technique du "double sac"; les seringues et aiguilles
sont de préférence à usage unique et déposées,
pour être évacuées, dans des récipients rigides.
N.B. Si le cabinet de toilette de la chambre est équipé d'un
appareil laveur-décontaminateur (eau surchauffée ou eau chaude
de plus de 80° C), la vaisselle et le matériel de soins peuvent
y être rincés avant d'être évacués; cette
méthode diminue le risque de contamination non seulement à
l'occasion du transport, mais également pour le personnel des services
centralisés de traitement de ce matériel;
- les déchets sont évacués selon la technique du "double
sac" et incinérés;
- les déjections et sécrétions contaminées sont
:
* soit éliminées dans les installations sanitaires;
* soit récoltées dans des récipients étanches
et éliminées selon la technique du "double sac"
vers l'incinérateur. Ce dernier système peut être utilisé
pour l'élimination des selles contaminées.
- les échantillons de laboratoires sont contenus dans des tubes ou
godets hermétiquement fermés (veiller à ce qu'il n'y
ait pas d'éclaboussures sur les parois extérieures), clairement
identifiés comme contaminés pour protéger le personnel
de laboratoire, et transportés dans leur statif ou non, dans un emballage
enveloppant le tout, par exemple, un sachet en plastique transparent;
- les documents médicaux et infirmiers, tels que dossier médical
et/ou infirmier, feuille de température, radiographies, ... ne devraient
pas pénétrer dans la chambre isolée; ceux-ci peuvent
être conservés et consultés dans le bureau du service;
B. En ce qui concerne le matériel du groupe B, équipement
et appareillage, il y a lieu de distinguer ce qui est fixe de ce qui est
mobile, facilement manipulable ou non, ainsi que d'observer les critères
de fragilité et de tolérance aux techniques de désinfection
(chaleur, produits chimiques, etc ...).
D'une manière générale, quelques directives sont communes
:
- n'introduire ce type de matériel que s'il est indispensable;
- dans la mesure du possible, laisser ce matériel dans l'isolement
jusqu'à ce qu'il ne soit plus nécessaire pour le patient;
- en fin de séjour, trier :
* ce qui peut être facilement évacué vers des centres
de traitement et de désinfection (thermomètre, manomètre,
matériel d'aspiration et d'oxygénothérapie, ...) et
évacuer ce matériel enveloppé dans un sac protecteur;
* ce qui peut être extérieurement désinfecté
dans le sas avant de réintégrer le circuit normal;
* ce qui peut être extérieurement désinfecté
dans le sas avant de rejoindre un service de désinfection spécialisé
(appareil respiratoire, ...)
* ce qui est fixe ou trop volumineux et qui doit être désinfecté
en même temps que la chambre au moment de la désinfection terminale.
5. Désinfection terminale
Celle-ci sera d'autant plus efficacement réalisée que tout
ce qui a été précédemment énuméré
aura été éliminé, au départ du patient
dans les mêmes conditions et vers les mêmes centres de traitement
qu'au cours de son séjour.
En cas d'infection à certains germes résistants transmissibles
par voie aérienne, une désinfection terminale au formol peut
être effectuée (tuberculose p.ex.).
Le plus souvent, une désinfection terminale chimico-mécanique
consistera à nettoyer et désinfecter toutes les surfaces,
les objets et les installations qui auront été en contact
avec le patient et susceptibles d'être contaminées.
D. Question n° 4 : Tous les isolements sont-ils comparables à
ce qui précède ?
Il faut, comme dit plus haut, adapter le type de l'isolement à la
voie de transmission et aux propriétés du germe.
Il faut se rendre à l'évidence et admettre que l'application
de toutes les directives qui précèdent permettent sans doute
d'atteindre un degré élevé de sécurité,
mais en revanche elles sont :
* parfois contraigantes pour le personnel;
* parfois désagréables pour le patient;
* coûteuses en matériel;
* souvent inutiles partiellement.
Aussi faut-il envisager d'adapter les mesures choisies, en se limitant à
placer des "barrières spécifiques" au risque reconnu.
Ceci nous amène à inventorier les voies de contamination pour
y accoler:
- une méthode de travail spécifique
- un type de barrière précis.
E. Question n° 5 : Comment connaitre les précautions à
prendre dans chacun de ces types d'isolement ?
Chaque service hospitalier devrait disposer d'un manuel interne, spécifique
à l'institution ou au service, dans lequel chaque membre de l'équipe
médicale et soignante peut trouver à tout moment une description
claire des techniques de soins et méthodes de travail propres à
l'institution ou au service.
Parmi ces directives devraient se trouver celles qui concernent des techniques
très particulières, soit par le danger qu'elles représentent,
par la précision qu'elles exigent ou la rareté de leur exécution.
F. Question n° 6 : Comment réunir rapidement le matériel
nécessaire ?
La mise en place d'un isolement n'étant pas fréquente dans
le cadre d'une unité de soins banalisée, la variété
des articles étant différente d'un type d'isolement à
l'autre, mais l'organisation d'un isolement devant se faire dans un laps
de temps en général très court, il est important qu'un
système efficace soit adopté pour faciliter le travail du
personnel soignant chargé d'hospitaliser un patient infecté.
Une méthode qui a fait ses preuves consiste à disposer dans
un local central de l'institution, d'un container ou mieux d'un chariot
chargé de tout le matériel nécessaire pour ouvrir un
isolement de quelque type que ce soit et permettant de fonctionner 24 ou
48 heures.
Selon les besoins de l'institution, on peut multiplier ces chariots. Il
suffit dès lors de commander ce matériel pour pouvoir être
approvisionné à toute heure du jour ou de la nuit.
Cette méthode permet d'organiser très rapidement un isolement,
systématiquement et sans l'affolement provoqué par la recherche
du matériel nécessaire.
G. Question n° 7 : Qui décide de la nécessité,
du type et de la durée de l'isolement ?
En principe, c'est le médecin responsable du patient qui doit éviter
de prendre les moindres risques pour les autres patients.
De plus, c'est lui qui pose le diagnostic, reçoit l'information du
laboratoire de microbiologie et est donc apte à évaluer le
degré de contagiosité du patient et les voies de contamination.
Ainsi, en règle générale, c'est le médecin qui
décide.
Toutefois, l'infirmière, présente en permanence dans le service,
reçoit parfois un malade en urgence ou observe, le cas échéant,
les débuts de la manifestation d'une infection (température,
écoulement purulent, diarrhée, apparition de tâches
cutanées, ...).
Elle peut donc occasionnellement être amenée à isoler
un malade.
C'est aussi l'infirmière qui soigne un patient qui en connaît
mieux le degré de dépendance et les réactions psychologiques.
Aussi, la réponse à cette question pourrait être :
- le médecin décide
* de l'opportunité de l'isolement,
* de la durée de l'isolement;
- l'infirmière peut décider, en cas d'urgence et par sécurité,
de la nécessité provisoire d'un isolement, et ceci jusqu'à
confirmation ou infirmation médicale;
- en raison de la connaissance par l'infirmière du degré de
dépendance et du comportement du patient, le médecin et l'infirmière
devraient pouvoir décider ensemble du type d'isolement à envisager.
Pour être efficace, l'isolement doit être :
* spécifique au(x) germe(s) en cause
* adapté au patient : pathologie, âge, ...
* réalisé le plus rapidement possible
H. Question n° 8 : Faut-il toujours isoler dans chaque infection
?
Non.
On peut se limiter à prendre certaines précautions, lorsque
l'infection est très localisée et le patient très collaborant.
Tout comme pour l'isolement, il est souhaitable de définir ces précaution
par rapport au risque, c'est-à-dire à la voie de contamination.
Il est également important de préciser par écrit ces
précautions et de distribuer ces directives dans tous les services
concernés.
C'est ainsi que l'on peut envisager, par exemple, de laisser dans une chambre
commune un patient qui présente une infection urinaire. Les précautions
qui seront prises pour le patient et le personnel consistent principalement
à veiller à un lavage minutieux des mains, en particulier
après avoir touché aux urines et à éliminer
ces dernières dans les conditions adéquates sans contaminer
l'environnement ni le matériel.
On peut aussi soigner dans de bonnes conditions de sécurité,
un patient qui présente une infection de plaie.
Les efforts de prévention porteront surtout au niveau de la manipulation
du linge de ce patient, de la réfection du pansement, de la manipulation
des drainages éventuels.
I. Question n° 9 : Quelles maladies prendre en considération
?
On adapte les mesures à prendre en fonction du
risque de transmission.
J. Question n° 10 : Que doit savoir le patient au sujet de son isolement
?
Si l'on admet que le patient a droit à la vérité sur
sa maladie, son traitement, son devenir, et ceci de manière compréhensible
pour lui, il faut considérer qu'il a également le droit de
savoir :
- pourquoi il est isolé ou pourquoi l'on prend des mesures particulières
de précautions;
- pourquoi les visites sont limitées ou refusées;
- pourquoi les personnes qui le soignent et les visiteurs portent des masques,
blouses, etc ...;
- pourquoi le lavage des mains fréquent est important pour lui-même
et les personnes précitées;
- comment on soigne son infection;
- ce qui doit être fait pour prévenir la dissémination
de ses germes;
- ce qu'il sera nécessaire de faire à la fin de son isolement.
Chaque institution doit organiser ses modalités pratiques, examiner
qui est apte à donner ces informations et comment.
Cette formation sanitaire du patient doit d'ailleurs être étendue
à la famille et son entourage ainsi qu'aux visiteurs qu'il est important
de prendre en charge, au moins pour leur premier accès auprès
du patient, en leur expli-quant :
- qu'il existe un isolement;
- quelles précautions sont à prendre;
- comment il faut se protéger, se laver les mains, passer une blouse,
un masque, ...;
- quel comportement il faut avoir auprès du patient.
K. En conclusion ...
... l'isolement étant une technique de travail occasionnelle mais
à laquelle chaque institution hospitalière doit avoir recours,
il faut :
- prévoir les conditions dans lesquelles il s'effectuera;
- rédiger les directives;
- avoir en permanence du matériel rapidement disponible;
- former, informer et recycler régulièrement le personnel.
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- Alors que l'isolement septique vise à protéger l'ensemble
des malades et du personnel de l'hôpital contre la contamination par
un malade atteint d'une infection très transmissible, l'isolement
protecteur a pour but de protéger un malade hautement sensible (immuno-déprimé)
contre la contamination hospitalière.
- En terminologie anglo-saxonne, on parle de "Protective isolation"
ou "Reverse isolation".
- Malades visés : - malades immuno-déprimés si moins
de 1.000 G.B./mm3
ou mieux, moins de 500 neutrophiles
- malades "sans peau"
* eczéma bulleux
* brûlés
- Il s'agit d'une technique d'exception
* soit dans une chambre individuelle
* soit dans une unité aseptique
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