Numéro 8

Médecine : concilier l'art et la science.

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"Medical profession might be the finest in the world, presenting the most perfect interchange between science and art, offering the most direct alliance between intellectual concept and the social good." George Eliot. Middlemarch 1871.

Depuis Hippocrate, il est clair que le médecin est amené au quotidien à concilier ses capacités et son jugement, c'est-à-dire la connaissance abstraite et la connaissance appliquée. Pour construire un pont, l'ingénieur tient compte de données précises (climat, nature du terrain, résistance des matériaux, crues de la rivière, charge supportée, coût et durée des travaux); le médecin, dit Montaigne, "a besoin de trop de pièces, considérations et circonstances pour affecter justement son dessein : il faut qu'il connaisse la complexion du malade, sa température, ses humeurs, son inclination, ses actions, ses pensées et ses imaginations; il faut qu'il se réponde de circonstances externes : nature du lieu et conditions de l'air et du temps, qu'il sache en la maladie les causes, les signes, les jours critiques. En la drogue, le poids, la force, l'âge, la dispensation; il faut que toute pièce, il les sache proportionnées et rapporter l'une à l'autre pour en engendrer une parfaite symétrie." A cette énumération toujours juste aujourd'hui, l'on pourrait ajouter : le coût des soins, l'analyse critique des études cliniques et des publicités pharmaceutiques, la qualité de vie et des considérations éthiques.

Dans le vieux serment d'Hippocrate, il est dit que le médecin doit "appliquer ses capacités et son jugement à l'accomplissement de son art." Hippocrate évoque la nécessaire humilité du médecin qui ne doit pas se croire omniscient, ni omnicapable, doit savoir reconnaître la valeur des autres et ses propres erreurs et confier ses patients à plus compétent que lui sans craindre de perdre sa réputation. "Je ne me servirai pas du scalpel même chez les patients souffrant de la pierre, mais je céderai la place à ceux dont c'est la profession." (serment d'Hippocrate)

Ambroise Paré avait accumulé une expérience considérable en accompagnant les armées du roi : il insiste sur le fait qu'en médecine, il faut prendre en considération "la théorie apprise à l'école, l'expérience et sa propre pratique." En guise de préface à ses livres, le barbier chirurgien de quatre rois de France a placé un sonnet dont un quatrain reprend le même thème :

La dérive empirique

Si les médecines chinoises et indiennes étaient intimement mêlées à la philosophie voire à la magie, à l'astrologie et à l'alchimie, en Europe, pendant de longs siècles, la pratique médicale resta empirique, irrationnelle, basée sur des croyances populaires et sur une physiologie approximative et erronée, livrée aux charlatans et aux médicastres.

A côté des remèdes de bonne femmes (râpures d'ongles infusées dans du vin, cire des oreilles servant d'émétique, qualité fébrifuge de la salive et du sang menstruel ...), citons l'abus des saignées, des clystères et des sinapismes et les élucubrations des magiciens, sorciers et alchimistes, tel Paracelse qui au XVIème siècle, se disait roi des arcanes, brûla les oeuvres de Galien et d'Avicenne et prétendait avoir inventé l'or buvable.

Cette médecine non basée sur l'expérimentation exposait à tous les errements et à des opinions aléatoires et discordantes, même chez des hommes de bon sens. Montaigne était atteint d'une lithiase urinaire grave; un jour, contrit et souffrant, il regrette ses escapades amoureuses dans le bordelais et s'exclame : "Le commerce des femmes est très mauvais, car cela échauffe les reins, les lasse et les affaiblit." Quelques temps après, sans doute ragaillardi par une aventure amoureuse, il ne craint pas d'écrire : "Il est bon d'avoir souvent affaire aux femmes, car cela ouvre les passages et achemine le gravier et le sable !" On est loin de la médecine basée sur l'évidence, redécouverte à notre époque !

Il n'est pas surprenant que les médecins aient été la cible des critiques, plaisanteries et sarcasmes des écrivains :

"Il n'appartient qu'aux médecins de mentir en toute liberté puisque notre salut dépend de la vanité et de la fausseté de leurs promesses." (Platon : La république)

" Toute l'excellence de leur art consiste en un pompeux galimatias ... qui vous donne des mots pour des raisons et des promesses pour des effets." (Molière : Le malade imaginaire)

"Le meilleur médecin est celui qui raisonne le moins." (Voltaire)
 

La médecine expérimentale

En 1760, Buffon, étonnant visionnaire, prévoit la révolution que va déclencher la médecine expérimentale : "Si quelque médecin faisait de l'art vétérinaire son principal objet, il en serait dédommagé par d'amples succès ... cette médecine ne serait pas si conjecturale, ni si difficile que l'autre, sans compter la liberté de faire des expériences, de tenter de nouveaux remèdes et d'arriver à des connaissances dont on pourrait par analogie tirer des conclusions à l'art de guérir les hommes."

C'est toutefois dans le courant du XIXème siècle que, dans une optique déterministe, la médecine scientifique va se développer sous l'impulsion de Claude Bernard. Claude Bernard qui lui-même n'a jamais pratiqué la médecine a cette curieuse affirmation : la médecine n'est ni un art, ni une science, mais une profession comme l'agriculture. Sa méthode est basée "sur l'observation et l'expérience favorisée par la vivisection et la critique expérimentale : l'hypothèse est nécessaire pour grouper les faits, diriger les recherches et coordonner les résultats, mais ne doit jamais intervenir au cours de l'expérience afin de ne pas influencer l'observateur."

Cette méthode va entraîner les succès de la médecine moderne tout au long du XXème siècle, mais comporte un risque de dérive insidieuse qui pourrait nous faire oublier que l'homme est "d'une complexité inépuisable et d'une diversité imprévisible." (Jules Romains) La dérive scientiste ou positiviste était annoncée dès la fin du XIXème siècle par le chimiste Berthelot qui n'hésitait pas à proclamer que "La science est aujourd'hui en mesure de revendiquer la direction morale et matérielle des sociétés !"
 

Les pas de géants, mais ...

Au cours du XXème siècle, la science médicale va progresser de manière exponentielle. Des maladies vont pratiquement disparaître; l'imagerie médicale est de plus en plus précise; les chirurgiens ne connaissent plus de zones inaccessibles. L'endoscopie s'applique au diagnostic puis au traitement. De nos jours Schubert, Musset et Maupassant auraient été guéris de la syphilis, Chopin de la tuberculose, Balzac aurait peut-être bénéficié d'un remplacement valvulaire; Roosevelt n'aurait pas eu la poliomyélite. Bien que l'on ne connaisse pas la cause précise de leur mort précoce, Shakespeare, Molière et Mozart auraient probablement vécu plus longtemps et le patrimoine de l'humanité en aurait été enrichi. Evidemment , les syphilitiques d'hier auraient peut-être été des sidatiques aujourd'hui. Les guerres et les génocides de notre siècle ont également fauché des vies prometteuses : on peut citer par exemple Charles Péguy, Alain Fournier, Guillaume Apollinaire, Saint-Exupéry, Robert Brasillac, Federico Garcia Lorca, Martin Luther King et bien d'autres.

Le prochain siècle verra certainement les applications médicales de la biologie moléculaire et de la génétique. Les techniques dont nous sommes si fiers aujourd'hui telles la chirurgie coronaire, la chimiothérapie et la radiothérapie, les transplantations paraîtront probablement aussi désuètes et imparfaites que ne le sont à nos yeux la chirurgie du baron Larrey, la physiologie de Pavlov et la médecine de Laennec. Nos hôpitaux paraîtront aussi démodés et inconfortables que les Hospices de Beaune et l'Hôpital à la Rose.

Dès le milieu du 20ème siècle, des écrivains comme Georges Duhamel et Jules Romains nous ont mis en garde contre une mécanisation et une déshumanisation de la médecine. Dans un petit livre oublié, intitulé "Hommes, médecins et machines", l'auteur de Knock écrivait : "La médecine est vouée à garder certains caractères qui la distinguent essentiellement d'une science appliquée ou d'une technique industrielle. Il ne faut pas que nous allions vers une médecine de contremaître où il n'y aurait plus ni petit, ni grand médecin et où le clinicien rejoindrait les vieilles lunes." Et Georges Duhamel de surenchérir : "La médecine exige une invention continuelle : jamais deux malades ne se ressemblent, même s'ils souffrent de la même maladie."

Le siècle prochain doit être celui d'une complémentarité harmonieuse entre une science médicale prodigieuse et des équipes de médecins soucieuses du malade, être unique et complexe, dont la qualité de vie doit être préservée au cours des étapes du diagnostic et du traitement. La santé selon la définition de l'OMS n'est pas seulement l'absence de maladie ou d'infirmité, mais aussi un état de bien-être physique, mental et social.
 

Le diagnostic ne doit pas s'afficher sur l'écran d'un ordinateur dans lequel on a introduit pêle-mêle les résultats d'une kyrielle d'analyses et d'examens techniques, prescrits selon un procédé proche du "carpet bombing". Le diagnostic doit être l'aboutissement d'une démarche raisonnée, dont les étapes se succèdent dans un ordre logique :

• interrogatoire minutieux, aussi peu dirigé que possible, laissant la parole au malade et éventuellement à son entourage;
• examen clinique soigneux, ordonné et complet;
• hypothèses diagnostiques suivies si nécessaire d'investigations paracliniques ciblées.

Ce cheminement s'effectue d'autant mieux que le médecin connaît son patient, son passé, son caractère anxieux, fanfaron ou négligent, qu'il l'a déjà soigné antérieurement et qu'il peut par exemple lui dire : "vous avez la mémoire courte : vous m'avez déjà décrit ce symptôme il y a quelques années".

Il n'est pas bon médecin, celui qui interroge à peine, ne permet guère au malade de s'exprimer, l'examine à la hâte, suit une première impression et s'empresse de prescrire un traitement symptomatique et des investigations parfois sophistiquées, parfois non dépourvues de désagrément et même de risque.

"Pendant que la dame s'avance dans le bureau, un décrochage de souvenirs a déjà le temps de se produire chez le médecin et avec cette vitesse indescriptible qui est le propre de l'activité mentale s'enchaînent et s'engrènent des comparaisons, des rapprochements, des hypothèses. Elle a une drôle de tête ... sa vieille mère morte d'une tumeur, m'avait dit qu'étant jeune elle avait fait une scarlatine ... me fait penser à la tête qu'avait Madame X qui est morte à l'entrée du Carême." (J. Romains) Des réflexions que l'on ne peut pas consigner sur ordinateur !

Nos universités doivent attacher une grande importance à l'enseignement des premières étapes du diagnostic et apprendre aux futurs médecins l'art d'interroger, d'inspecter, de palper, d'écouter, de conseiller, d'expliquer, de consulter la bonne littérature, de choisir les examens les plus utiles. Si l'INAMI valorisait mieux l'acte intellectuel, le médecin serait encouragé à passer plus de temps aux premières étapes du diagnostic.
 

Les spécialistes, aidés par une technologie de pointe, réalisent des merveilles, promenant leurs sondes dans les artères du coeur et les méandres du tube digestif, dilatant les sténoses, extirpant les calculs et les polypes, opérant les cerveaux et les coeurs, éradiquant les cancers.

Mais le spécialiste doit intervenir en son temps dans la démarche diagnostique, de préférence à la demande du médecin de famille. Dans un conte un peu oublié aujourd'hui, Voltaire dénonce déjà le recours abusif au spécialiste : "Que chaque médecin ne traite qu'une infirmité; de sorte que si un homme a la goutte, la pierre, le dévoiement, mal aux yeux ou mal à l'oreille, il lui faudra payer cinq médecins au lieu d'un ... bientôt on conseillera aux dévots d'avoir un directeur pour chaque vice". (Voltaire : le docteur Akakia)

Même s'il lui est difficile de maîtriser l'immensité des connaissances médicales, s'il n'a que des moyens d'investigation simples et même si les visites à domicile sont difficiles dans nos villes engorgées, l'omnipraticien doit rester l'interlocuteur privilégié du patient; son travail est probablement plus efficace en maison médicale, ne fut-ce que parce que cette structure en équipe favorise les échanges entre praticiens et assure mieux la continuité des soins.
 

La prescription des médicaments est un exercice difficile qui exige beaucoup de connaissances, d'expérience et de bon sens; il faut tenir compte des innombrables études cliniques, mais aussi du passé du malade, des intolérances, des interactions, des autres pathologies éventuelles et également du coût pour le patient et la sécurité sociale. Les études cliniques dont les résultats sont abondamment diffusés et commentés sont parfois contradictoires, toujours difficiles à comparer, parfois à la limite de la signification statistique; ces données concernent le plus souvent une population sélectionnée, avec des limites d'âge et l'exclusion des pathologies associées. Elles ne prennent généralement pas en considération le coût, les abandons du traitement, les interactions médicamenteuses, l'accoutumance et la qualité de vie.

Montaigne avait déjà pressenti les difficultés et les écueils de la prescription : "Les médecins nous persuadent que de leurs ingrédients celui-ci échauffera l'estomac, cet autre rafraîchira le foie, l'un se charge d'aller droit aux reins, l'autre asséchera le cerveau, celui-ci humectera le poumon. Je craindrais infiniment que ces drogues mixées en breuvage perdissent ou échangeassent leurs étiquettes et troublassent leurs quartiers." Ce texte pourrait s'appliquer aux drogues conseillées après un infarctus du myocarde : "ce médicament diminue l'agrégation plaquettaire, cet autre prévient les arythmies, l'un est chargé de mettre le coeur au repos et de ralentir son rythme, l'autre prévient la déformation du ventricule, celui-là fait baisser le taux de cholestérol, celui-là dilate les artères. Je crains que ces drogues mêlées, cumulent leurs effets, tant bénéfiques que non désirés ou agissent en des sens opposés."
 

Des problèmes éthiques surgissent tout au long de la pratique médicale et ne peuvent pas tous être résolus en appliquant aveuglément des règles, mais par des concertations dans les comités d'éthique, parfois à propos de cas individuels, mais aussi par le médecin agissant en son âme et conscience. Ces problèmes ne feront sans doute que se compliquer à l'avenir : ils concernent les manipulations génétiques, la fécondation "in vitro", les essais thérapeutiques, l'euthanasie ...
 

En conclusion, dans les années qui viennent il faudra être très vigilant pour que, malgré les progrès scientifiques annoncés et l'accès quasi illimité aux connaissances, la pratique médicale quotidienne fasse toujours appel au bon sens et aux qualités d'observation et de discernement et que le patient dans son caractère unique et complexe reste au centre des préoccupations et des débats.

René KREMER

Professeur émérite à l'Université Catholique de Louvain